劉會(huì)玲 虎于丁 朱君宇 王煒杰 趙濱

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，石家莊050000；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，石家莊050000；3河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室，石家莊050000

ARDS是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所致的急性彌漫性、炎癥性肺損傷引起的急性呼吸衰竭，臨床上以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭為特征[1]。有研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷、肺部感染以及休克均是ARDS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作為ICU 常見(jiàn)危重病癥，可誘發(fā)多器官功能衰竭，患者總體病死率為30%～70%[2]。俯臥位通氣是將機(jī)械通氣的患者置于俯臥式體位，此體位可使萎陷的肺泡復(fù)張，可重新分布肺內(nèi)通氣，增加灌注較好的背側(cè)肺組織通氣量，使潮氣量分布均一化，改善通氣血流比，從而提高患者氧合，糾正低氧血癥，同時(shí)體位引流作用促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排出，降低肺部感染發(fā)生，是治療ARDS 患者低氧血癥的一種非常有效的輔助治療手段[1，3-4]。Sud等[5]通過(guò)meta分析研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣與壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，俯臥位通氣患者發(fā)生壓傷的概率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍。較容易發(fā)生壓傷的部位有前額、下頜、膝部、肩部，還有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至口唇也會(huì)發(fā)生壓傷[6]。本研究旨在了解改良俯臥位方法在ICU ARDS患者俯臥位通氣治療中的應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月1日至2018年6月30日于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科收治的因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等因素導(dǎo)致的需行俯臥位通氣的ARDS患者為研究對(duì)象。

ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)有明確的ARDS致病因素且在1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難； (2)X 線胸片/胸部CT 顯示雙肺浸潤(rùn)陰影，不能完全用胸腔積液、結(jié)節(jié)、腫塊、肺葉塌陷解釋；(3)呼吸衰竭無(wú)法用心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋，如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要客觀指標(biāo)如超聲心動(dòng)圖排除高靜水壓性肺水腫；(4)依據(jù)低氧血癥程度，將ARDS分為輕度 [200 mm Hg＜氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO2/FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)且呼氣末正壓 (positive end expiratory pressure，PEEP)或持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)≥5 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa)]、中度 (100 mm Hg＜PaO2/FiO2≤200 mm Hg 且PEEP 或CPAP≥5 cm H2O)和重度 (PaO2/FiO2＜100 mm Hg且PEEP 或CPAP≥5 cm H2O)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)并行俯臥位通氣治療；行俯臥位通氣治療前皮膚完整；生命體征穩(wěn)定或波動(dòng)在正常范圍內(nèi)(非緊急搶救)；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2017-P502)。排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折、連枷胸等)；未緩解的顱內(nèi)壓升高；嚴(yán)重的燒傷、頭面部損傷；胸部、腹部有手術(shù)切口或傷口未痊愈者；腹腔高壓；病情危重隨時(shí)需要搶救的患者；孕產(chǎn)期女性。入選后剔除標(biāo)準(zhǔn)：俯臥位通氣后，出現(xiàn)惡性心律失常；俯臥位通氣后，氧合持續(xù)下降者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 選取2017年7月1日至2018年6月30日，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的40例ARDS患者，根據(jù)入院?jiǎn)坞p號(hào)分為對(duì)照組和干預(yù)組各20例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)俯臥位方法對(duì)患者進(jìn)行俯臥位通氣治療；干預(yù)組采用改良俯臥位方法對(duì)患者進(jìn)行俯臥位通氣治療。

1.2.2 患者準(zhǔn)備

1.2.2.1 機(jī)械通氣實(shí)施 患者均經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。給予患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，依據(jù)肺保護(hù)性通氣策略設(shè)置通氣模式、潮氣量、吸呼比、呼吸頻率，采用PEEP滴定法確定最佳PEEP和吸入氧濃度。將氣囊壓力維持在25～30 cm H2O。

1.2.2.2 動(dòng)脈置管實(shí)施 醫(yī)師于超聲引導(dǎo)下經(jīng)橈動(dòng)脈放置動(dòng)脈導(dǎo)管，壓力換能器連接于心電監(jiān)護(hù)儀，換能器零點(diǎn)設(shè)置于平臥位腋中線第4肋間。

1.2.3 對(duì)照組 (采用傳統(tǒng)俯臥位方法對(duì)患者進(jìn)行俯臥位通氣治療)

1.2.3.1 患者準(zhǔn)備 (1)操作前1 h停止鼻飼，檢查胃殘余量情況； (2)采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表 (Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平，維持在-4～-3分，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)使用肌松藥；(3)檢查患者生命體征是否平穩(wěn)，平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)徹底清潔口、鼻腔及呼吸道的分秘物，保持呼吸道通暢；(4)檢查確定氣管插管并妥善固定；(5)檢查處理呼吸管道冷凝水； (6)檢查靜脈輸液通路接頭，保證連接緊密安全可靠； (7)檢查固定各導(dǎo)管，夾閉各引流管以防反流，觀察記錄引流袋內(nèi)引流液的顏色、性狀及量，傾倒引流袋內(nèi)的引流液，將引流袋就近固定于身體一側(cè)的衣服上；(8)受壓部位皮膚保護(hù)：對(duì)于翻身后身體受壓著力點(diǎn)部位如前額、兩面頰、雙肩、雙髖部、雙膝關(guān)節(jié)及脛前區(qū)皮膚涂“賽膚潤(rùn)液體敷料(法國(guó)優(yōu)格集團(tuán))”加以按摩，使之充分吸收，選用美皮康自粘性泡沫敷料(瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司)根據(jù)部位大小裁剪合適妥善覆蓋于受壓著力點(diǎn)，保護(hù)受壓皮膚；(9)有傷口的患者如有敷料污染或滲液時(shí)應(yīng)先更換敷料。

1.2.3.2 俯臥位通氣實(shí)施 (1)5名護(hù)士共同協(xié)助翻轉(zhuǎn)患者(1人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定，頭部的安置和發(fā)口令；1人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、胃管及該側(cè)的各種引流管；1人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)導(dǎo)尿管、股動(dòng)靜脈導(dǎo)管、輸液管道；1人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)頸內(nèi)靜脈置管，該側(cè)的各種引流管；1人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)其他)。(2)翻轉(zhuǎn)體位前，先給患者取平臥位。(3)將心電監(jiān)護(hù)電極片及導(dǎo)線安置于患者的背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致。(4)將患者平移至床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，兩臂伸直放于身體兩側(cè)，翻轉(zhuǎn)患者至側(cè)臥，斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，揭去胸前的電極片，而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。雙臂與身體平行，或兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)(雙手放于舒適位置，保持肩關(guān)節(jié)功能位，防止臂叢神經(jīng)損傷)。(5)抬起患者上半身將軟枕墊于頭部，患者的頭偏向一側(cè)，防止眼睛受壓，氣管切開(kāi)的患者可采用正中位；再將軟墊墊于雙肩部、胸部，以及在髖部和下肢各墊一軟墊防止膝部受壓(避免胸腹部受壓，使患者腹部懸空，保證最佳通氣效果，同時(shí)降低腹腔壓力，避免誤吸的發(fā)生)。調(diào)整男性患者陰囊部位和女性患者乳房，避免受壓。 (6)妥善固定好各管道，保持引流通暢。(7)每日俯臥位的次數(shù)及其每次的時(shí)間尚無(wú)定論。多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。本研究采取每日2次 (上午8：00至16：00，晚上20：00至次日4：00)，每次持續(xù)8 h，每日16 h。(8)俯臥位結(jié)束后，先由第1人安排人員管理好患者的管路，并且發(fā)出口令，其余人員同時(shí)將患者托起移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，撤出床墊上的軟枕等，整理好床鋪，然后將患者擺放到需要的體位，并積極做好氣道管理。傳統(tǒng)俯臥位姿勢(shì)見(jiàn)圖1。

圖1 傳統(tǒng)俯臥位姿勢(shì)

1.2.4 干預(yù)組 (采用改良俯臥位方法對(duì)患者進(jìn)行俯臥位通氣治療)

1.2.4.1 患者準(zhǔn)備 同對(duì)照組。

1.2.4.2 俯臥位通氣實(shí)施 (1)～ (3)同對(duì)照組。(4)將患者平移至床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，兩臂伸直放于身體兩側(cè)，翻轉(zhuǎn)患者至側(cè)臥，面向平移的對(duì)側(cè)。(5)斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，揭去胸前的電極片，將心電監(jiān)護(hù)電極片及導(dǎo)線安置于患者的背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致，而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至向左傾斜位，R 型墊墊向身體胸前使身體向左傾斜維持4 h后，用同樣的方法使身體向右傾斜維持4 h (每2小時(shí)翻動(dòng)患者身體1次，以達(dá)到重新分布?jí)毫Φ淖饔?，減少壓傷的發(fā)生)。(6)患者雙臂與身體平行，保持肩關(guān)節(jié)功能位，防止臂叢神經(jīng)損傷。(7)妥善固定好各管道，保持引流通暢。俯臥位結(jié)束步驟同對(duì)照組。改良俯臥位姿勢(shì)見(jiàn)圖2。

圖2 改良俯臥位姿勢(shì)

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、入ICU 時(shí)間、入ICU 主要診斷、既往基礎(chǔ)疾病、人工氣道方式(氣管插管/氣管切開(kāi))、俯臥位總時(shí)間(小時(shí))、Braden評(píng)分等。

1.3.2 Braden 評(píng)估量表 此評(píng)估量表由美國(guó)的Braden和Bergstrom 兩位博士于1987年制訂，此量表的評(píng)估內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕度、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝入、摩擦力和剪切力6個(gè)部分，每項(xiàng)1～4分(摩擦力和剪切力是1～3分)，總分為23分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分值＜18分即有發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)程度分為4個(gè)級(jí)別：15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。Braden評(píng)估量表敏感度和特異度分別為：57.1%和67.5%[8]。

1.3.3 RASS評(píng)估表 此評(píng)估表是由美國(guó)弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)，主要用于評(píng)估ICU 患者意識(shí)狀態(tài)，可判斷鎮(zhèn)靜和激越狀態(tài)及嚴(yán)重程度，0分表示患者處于清醒狀態(tài)；1～4分表示患者躁動(dòng)程度，分?jǐn)?shù)越高患者躁動(dòng)程度越高；-1～-5分表示患者的鎮(zhèn)靜水平，分?jǐn)?shù)越低患者的鎮(zhèn)靜水平越深。RASS量表評(píng)估時(shí)間短、易操作，是目前評(píng)估ICU 患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的評(píng)估工具[9]。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 氧合指標(biāo) 記錄每次俯臥位前后患者的SaO2、PaO2、PaCO2等 指 標(biāo)，并 計(jì) 算PaO2/FiO2。SaO2、PaO2、PaCO2經(jīng)動(dòng)脈置管抽取動(dòng)脈血，行血?dú)夥治鲇涗洝?/p>

1.4.2 壓力性損傷指標(biāo) 壓力性損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)有：壓力性損傷的發(fā)生率、分期、發(fā)生部位、數(shù)量。壓力性損傷的發(fā)生率=壓力性損傷發(fā)生人數(shù)/所在研究組人數(shù)×100%。對(duì)已發(fā)生壓力性損傷的患者，用NPUAP 2016年4月13日更新的壓力性損傷的分期系統(tǒng)進(jìn)行分期判斷[10]。觀察并統(tǒng)計(jì)壓力性損傷發(fā)生部位及數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 本次研究共納入40例研究對(duì)象，對(duì)照組與干預(yù)組各20例，2組患者性別、年齡、Braden評(píng)分、累計(jì)俯臥位時(shí)間等比較差異均 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (χ2=0.143，t= -0.214、0.259、-1.204，P值均＞0.05)，說(shuō)明2 組患者具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

2.2 2組患者俯臥位前后氧合指標(biāo)比較 如表2所示，俯臥位前后，2 組患者間SaO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等氧合指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。與俯臥位前比較，對(duì)照組與干預(yù)組俯臥位后SaO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指標(biāo)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。

表2 2組患者俯臥位前后氧合指標(biāo)比較 (±s)

表2 2組患者俯臥位前后氧合指標(biāo)比較 (±s)

注：PaO2/FiO2 為氧合指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa；與俯臥位前比較，a P ＜0.001

組別 例數(shù) SaO2 (%)PaO2 (mm Hg)PaCO2 (mm Hg)PaO2/FiO2 (mm Hg)俯臥位前 俯臥位后俯臥位前 俯臥位后俯臥位前 俯臥位后俯臥位前 俯臥位后對(duì)照組 20 93.80±0.89 97.05±0.76a 79.25±3.42 90.00±1.86a 42.85±1.35 38.05±1.10a 176.11±7.59 200.00±4.14a干預(yù)組 20 94.05±0.83 97.35±0.81a 80.95±2.37 90.50±1.61a 42.30±1.08 38.00±0.97a 179.89±5.27 201.11±3.57a t 值 -0.919 -1.206 -1.828 -0.909 1.423 0.152 -1.828 -0.909 P 值 0.364 0.235 0.075 0.369 0.163 0.880 0.075 0.369

2.3 2組患者壓傷發(fā)生率及分期比較 對(duì)照組有11例患者發(fā)生壓傷，干預(yù)組有4例患者發(fā)生壓傷，干預(yù)組患者的壓傷發(fā)生率為20.00%明顯低于對(duì)照組55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.227，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者壓傷發(fā)生率及分期比較 [例 (%)]

2.4 2組患者壓傷發(fā)生部位及分期比較 從表4可知，俯臥位通氣時(shí)胸部壓傷的發(fā)生率高于面部和下肢，是壓傷的高發(fā)部位。

表4 2組患者壓傷發(fā)生部位及分期比較 [例 (%)]

3 討論

ARDS的本質(zhì)是由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的損傷，肺血管通透性增加，引起彌漫性肺泡及間質(zhì)肺水腫，部分肺泡塌陷、實(shí)變[6]。在ARDS 的治療中，機(jī)械通氣是基石，以改善ARDS患者通氣功能，糾正低氧血癥、降低患者呼吸肌功耗，減輕肺損傷[11]。在常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)法改善患者低氧血癥時(shí)，俯臥位通氣可短時(shí)間內(nèi)明顯改善患者的氧合，為成功救治重度ARDS患者贏得時(shí)間[12]。同時(shí)Guérin等[13]研究表明俯臥位通氣能改善重度ARDS患者28 d及90 d病死率。但隨著俯臥位通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，壓傷發(fā)生率(尤其在患者顏面部、胸部)也隨之增高[14]，壓傷不僅延緩患者的康復(fù)，而且存在引發(fā)患者感染和增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[15]，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。

俯臥位通氣患者往往存在病情危重，疾病復(fù)雜，伴隨著內(nèi)環(huán)境紊亂等問(wèn)題，本研究考慮到此特點(diǎn)及患者的耐受情況，并結(jié)合每日俯臥位的次數(shù)及其每次的時(shí)間至今尚無(wú)定論的現(xiàn)狀，采取每日2次(上午8：00 至16：00，晚上20：00 至次日4：00)，每次持續(xù)8 h，反復(fù)多次俯臥位通氣方式。研究結(jié)果顯示，兩種俯臥位方法均能改善患者的氧合情況，且相對(duì)于傳統(tǒng)的俯臥位治療方法，改良俯臥位方法能有效的節(jié)省俯臥位實(shí)施中操作人員的人力，并能減少傳統(tǒng)俯臥位操作對(duì)護(hù)理人員造成的職業(yè)傷害。本研究對(duì)照組患者年齡為 (53.49±15.90)歲，干預(yù)組患者年齡為 (59.59±16.94)歲，有研究指出[16]，壓傷的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這可能與老年人的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能減弱，血液循環(huán)不良，皮膚彈力下降，皮膚變薄，屏障功能減弱等有關(guān)。在實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中，為保證治療的順利進(jìn)行，減少患者的不適與人機(jī)對(duì)抗，常用的治療手段是全程實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但這些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可導(dǎo)致患者肌肉松弛，疼痛閾降低，反應(yīng)遲鈍，自主活動(dòng)能力消失，不能自主更換體位[6]。這些均是導(dǎo)致俯臥位患者壓傷發(fā)生率增高的影響因素，因此對(duì)于俯臥位通氣患者，如何規(guī)范俯臥位翻身標(biāo)準(zhǔn)以減少壓傷的發(fā)生尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施改良俯臥位方法干預(yù)后，壓傷的發(fā)生率明顯降低，干預(yù)組患者的壓傷發(fā)生率為17.64%，明顯低于對(duì)照組壓傷的發(fā)生率49.02%。在壓傷的分期方面，對(duì)照組與干預(yù)組都集中在1期，這是由于本研究采取每日2次，每次持續(xù)8 h，每2小時(shí)翻動(dòng)患者身體1次的反復(fù)多次俯臥位通氣方式，可以及時(shí)有效的關(guān)注到患者的皮膚護(hù)理，但由于ICU 俯臥位通氣患者感染重，組織灌注差，呼吸功能?chē)?yán)重受損，活動(dòng)嚴(yán)重受限，是發(fā)生壓傷的極高危人群。在壓傷的發(fā)生部位方面，胸部是壓傷的高發(fā)部位，其發(fā)生率高于面部和下肢。綜上所述，改良俯臥位方法可減少ARDS 患者俯臥位通氣治療中壓傷的發(fā)生率，可有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量及效果，減少患者痛苦。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突