張曉宇

河北省退役軍人總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，邢臺(tái)054000

COPD 是一種呈進(jìn)行性發(fā)展的、不完全可逆的氣流受限疾病[1]?；颊叻尾抗δ苓M(jìn)行性減退，還有不同程度的負(fù)性心理表現(xiàn)，如猶豫、焦慮、抑郁、煩躁等，特別是焦慮及抑郁[2]。COPD 是一種身心共患疾病，在穩(wěn)定期與急性期普遍都易伴發(fā)焦慮和抑郁，英國(guó)臨床COPD 指南研究報(bào)道指出，COPD病例合并抑郁癥的發(fā)生率36%～44%，合并焦慮癥的發(fā)生率占31%～41%[3]。由于COPD 患者抑郁癥、焦慮癥的患病率與其疾病癥狀發(fā)作頻率、癥狀表現(xiàn)有一定相關(guān)性[4]。慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試量表 (COPD Assesment Test，CAT)是用于COPD 綜合評(píng)估及監(jiān)測(cè)的一種便捷、有效工具，能真實(shí)反映出COPD 患者的健康情況與生活質(zhì)量[5-6]，該量表以易操作、簡(jiǎn)便且高效等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于臨床[7]。醫(yī)院焦慮/抑郁自評(píng)量表(hospital lanxiety and depression scale，HAD)主要被用于對(duì)患者是否存在焦慮、抑郁情緒的篩查。本次研究便以河北省退役軍人總醫(yī)院治療的COPD穩(wěn)定期患者為試驗(yàn)對(duì)象，分析COPD 穩(wěn)定期患者抑郁、焦慮現(xiàn)狀，并通過采用CAT 量表與HAD量表，探討認(rèn)知度干預(yù)在COPD 穩(wěn)定期合并焦慮、抑郁患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象及方法

1.1 一般對(duì)象 本研究調(diào)查對(duì)象為2019年1月至2020年1月于河北省退役軍人總醫(yī)院門診就診的220例COPD 穩(wěn)定期患者，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共90例依照隨機(jī)表法分為2組，每組45例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺功能檢查明確疾病診斷。COPD 穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013年修訂版)[8]，吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量 (ratio of forced expiratory volume in first second and forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)＜70%，可確定有持續(xù)性氣流受限，排除其他疾病因素，即可明確診斷；穩(wěn)定期癥狀表現(xiàn)，咳嗽、咳痰等疾病表現(xiàn)均比較穩(wěn)定，亦或是癥狀輕微。COPD 患者抑郁焦慮情況參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版 (精神障礙分類)[9]進(jìn)行確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、腦梗死、肺炎以及各種致命性疾病、疾病加重期、其他嚴(yán)重軀體疾病者；因甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等軀體疾病導(dǎo)致焦慮抑郁者；認(rèn)知功能障礙，或交流困難；近半年內(nèi)受到巨大精神創(chuàng)傷，如近親去世、離婚等；不合作、中斷本次研究者。本次試驗(yàn)患者均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則[10]。

1.2 研究方法

1.2.1 資料調(diào)查收集 一般資料問卷調(diào)查，收集COPD 穩(wěn)定期患者信息包括：一般資料(性別、年齡、身高等)，臨床資料 (肺功能分級(jí)、合并焦慮抑郁情況、CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分等)。

1.2.2 CAT 評(píng)分 主要針對(duì)癥狀評(píng)估，問卷問題總計(jì)8 個(gè)：咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)；結(jié)合患者自述、相應(yīng)評(píng)分(0～5分)，總分值0～40分。0～10分認(rèn)為患者受COPD 影響輕微，11～20分影響中等，21～30分影響嚴(yán)重，31～40分影響非常嚴(yán)重。

1.2.3 HAD 評(píng)分 HAD 量表包括兩套測(cè)定題，分別是焦慮自評(píng)表和抑郁自評(píng)表，各項(xiàng)評(píng)分為4級(jí)制。0～7分表示正常，8～10分代表抑郁、焦慮輕度，11～14分代表抑郁、焦慮中度，15～21分代表抑郁、焦慮重度。

1.2.4 護(hù)理措施

1.2.4.1 對(duì)照組護(hù)理措施 對(duì)照組45例患者采用常規(guī)護(hù)理方法，即引導(dǎo)患者戒煙、制訂戒煙計(jì)劃，定期召開健康講座、提高疾病認(rèn)知，調(diào)節(jié)飲食、推薦適合飲食方案等。

1.2.4.2 試驗(yàn)組護(hù)理措施 試驗(yàn)組45例患者在此基礎(chǔ)上，結(jié)合認(rèn)知度干預(yù)，具體有：(1)對(duì)患者及其家屬宣講有關(guān)COPD 的知識(shí)，例如，該病的病因尚未明確，但基本可以確定是與肺部對(duì)吸煙煙霧等有害氣體、有害顆粒誘發(fā)的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，通常有慢性咳嗽、咳痰、氣促和喘息等典型癥狀表現(xiàn)，可通過肺功能檢測(cè)、X 線胸片檢查等手段明確診斷；重點(diǎn)對(duì)疾病誘發(fā)、加重的因素：病毒、細(xì)菌感染等進(jìn)行宣講；同時(shí)預(yù)見性的提出警告：該病或可誘發(fā)慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；在治療上，要教育、勸導(dǎo)患者徹底戒煙，若是身處有害顆粒、氣體等環(huán)境下，需及早脫離這種環(huán)境；叮囑患者遵醫(yī)用藥、按時(shí)復(fù)診，并獲得患者家屬的配合，從旁協(xié)助、提醒患者遵醫(yī)行為。(2)同患者及其家屬展開有效、有價(jià)值的交流與溝通，從中獲取關(guān)鍵信息，及時(shí)糾正他們對(duì)于COPD的錯(cuò)誤認(rèn)知，并將正確釋義進(jìn)行闡述、解釋、講明；按患者不同年齡段、性別個(gè)性、文化水平、從事職業(yè)等，有層次的進(jìn)行健康宣教和溝通交流，盡量滿足患者不同認(rèn)知度需求，幫助他們客觀且盡量全面的認(rèn)識(shí)疾病，提高對(duì)疾病的認(rèn)知度。(3)對(duì)COPD 疾病加重和進(jìn)展的預(yù)防，主要是通過自主規(guī)避疾病高危誘發(fā)因素、急性加重誘因、強(qiáng)化機(jī)體免疫力來實(shí)現(xiàn)的，其中戒煙是尤為強(qiáng)調(diào)的一項(xiàng)舉措，無論什么時(shí)候，無論早晚，戒煙對(duì)疾病控制都是有利的，當(dāng)然越早越好；同時(shí)要叮囑患者，自覺避免接觸或是減少接觸有毒、有害的氣體和顆粒，從而緩解氣道與肺臟的異常炎癥性反應(yīng)；日常生活當(dāng)中通過適時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉、提高身體素質(zhì)、提升自身機(jī)體免疫力，有助于改善疾病癥狀的發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 試驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)、處理，對(duì)于符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量數(shù)據(jù)，用±s表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例入組及一般資料分布 220 例就診者，101例發(fā)現(xiàn)合并焦慮、抑郁，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的COPD 穩(wěn)定期合并焦慮抑郁患者總計(jì)90例?；颊吣挲g(65.7±11.3)歲，年齡范圍為45～81歲，男47例 (52.2%)、女43例(47.8%)；文化程度：小學(xué)19例，初中37例，中專/高中16例，大專及以上18例；吸煙史：吸煙48例(53.3%)，不吸煙42例(46.7%)；合并癥：缺血性心臟病32例 (35.6%)，高血壓30例(33.3%)，糖尿病11 例 (12.2%)，支氣管擴(kuò)張10例(11.1%)，其他23例(25.6%)。

2.2 COPD 穩(wěn)定期伴抑郁、焦慮發(fā)病率 220例調(diào)查COPD 穩(wěn)定期患者當(dāng)中，合并抑郁焦慮者101例，發(fā)生率45.9%。其中，9 例 (4.1%)合并抑郁，27 例 (12.3%)合并焦慮，65 例 (29.5%)同時(shí)合并焦慮、抑郁(表1、圖1)。

表1 COPD 穩(wěn)定期伴抑郁、焦慮發(fā)病情況 [例 (%)]

2.3 試驗(yàn)組、對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期合并焦慮抑郁的資料對(duì)比 試驗(yàn)組、對(duì)照組2組病例一般資料如性別、年齡、文化程度、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.045、0.058、1.951、0.051、P值均＞0.05)，有可比性，見表2。

表2 試驗(yàn)組、對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期合并焦慮抑郁的資料對(duì)比 [例 (%)]

2.4 護(hù)理干預(yù)前后2組CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分

2.4.1 CAT 評(píng)分 2組患者護(hù)理干預(yù)前CAT 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.187，P＞0.05)，經(jīng)2 周護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組、對(duì)照組CAT評(píng)分均較之于前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.808、2.953，P值均＜0.05)，同時(shí)2組干預(yù)后CAT 評(píng)分對(duì)比，試驗(yàn)組低于對(duì)照組 (t=2.191，P＜0.05)，見表3、圖1。

圖1 護(hù)理干預(yù)前后2組CAT 評(píng)分變化

表3 護(hù)理干預(yù)前后2組CAT 評(píng)分變化 (分，±s)

注：CAT 為慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試；與護(hù)理前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后2周試驗(yàn)組 45 26.11±7.94 13.69±5.33a對(duì)照組 45 25.64±7.92 18.31±7.78a t值 0.187 2.191 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.4.2 HAD 評(píng)分 2組患者護(hù)理干預(yù)前HAD 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.056、0.078，P值均＞0.05)，經(jīng)2周護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組、對(duì)照組HAD 評(píng)分均較之于前有明顯下降 (P值均＜0.05)，同時(shí)2組干預(yù)后HAD 評(píng)分對(duì)比，試驗(yàn)組低于對(duì)照組 (t=13.481、11.504，P值均＜0.05)，見表4、圖2。

表4 護(hù)理干預(yù)前后2組HAD 評(píng)分變化 (分，±s)

注：HAD為焦慮/抑郁自評(píng)量表；與護(hù)理前比較，a P ＜0.05

組別 例數(shù) 焦慮自評(píng)表抑郁自評(píng)表護(hù)理前 護(hù)理后2周護(hù)理前 護(hù)理后2周試驗(yàn)組 45 10.10±1.11 5.20±0.35a 10.28±1.19 5.46±0.55a對(duì)照組 45 10.08±1.13 7.32±0.61a 10.25±1.23 7.67±0.66a t值 0.056 13.481 0.078 11.504 P 值 0.955 ＜0.001 0.938 ＜0.001

圖2 護(hù)理干預(yù)前后2組HAD評(píng)分變化

3 討論

目前COPD 臨床發(fā)生、特別是在中老年人群中的臨床發(fā)生比較常見，該病是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有較長(zhǎng)病程，且易于反復(fù)發(fā)作、病情呈愈漸嚴(yán)重的發(fā)展態(tài)勢(shì)。對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者來說，已經(jīng)經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的治療療程、癥狀發(fā)作困擾，尤其是伴隨著疾病帶來的缺氧危害，會(huì)將患者置于機(jī)體缺氧的狀態(tài)當(dāng)中，逐漸消耗其心理承受力，這時(shí)患者會(huì)變得更為敏感、心理更易受到創(chuàng)傷[11]。近年來臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)將關(guān)注點(diǎn)更多的放在 “生物-心理-社會(huì)”模式上，COPD 患者的心理健康也受到了學(xué)者的廣泛關(guān)注，特別是穩(wěn)定期患者的心理情況[12]?；趯?duì)COPD 穩(wěn)定期患者心理上的關(guān)注，本文選擇COPD 穩(wěn)定期患者220 例，對(duì)其抑郁、焦慮心理伴隨情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，COPD 穩(wěn)定期患者有較多心理問題，其中焦慮抑郁發(fā)生率45.9%，12.3%單合并焦慮，4.1%單合并抑郁，29.5%同時(shí)合并焦慮、抑郁。這也強(qiáng)調(diào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者抑郁、焦慮情緒的存在，強(qiáng)調(diào)合理干預(yù)是非常必要的。

COPD 是可以防治的一種疾病，當(dāng)患者在規(guī)范、系統(tǒng)性的健康教育下，有利于明顯提高其對(duì)疾病認(rèn)知，對(duì)該類患者的干預(yù)管理，是防治疾病進(jìn)展的重要內(nèi)容。對(duì)COPD 的預(yù)防控制當(dāng)中，認(rèn)知度干預(yù)有著重要作用，患者通過接受教育指導(dǎo)，了解更多關(guān)于疾病的知識(shí)、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，可更為積極的配合臨床工作，將大大減輕負(fù)面情緒困擾，保證心理健康的有效改善[13]。

現(xiàn)階段臨床常規(guī)護(hù)理工作對(duì)COPD 患者實(shí)施的干預(yù)并未能獲得理想效果，究其原因不乏存在宣教形式單一、護(hù)患間未建立良好溝通、未充分調(diào)動(dòng)其患者自我管護(hù)意識(shí)等因素有關(guān)[14-15]。因此一些患者正確意識(shí)得不到建立，往往表現(xiàn)出干預(yù)結(jié)局欠佳，如：戒煙困難、飲食不良等。所以，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知度干預(yù)是基本且必要的，如：以生動(dòng)且有說服力的認(rèn)知度干預(yù)讓患者及其家屬積極參與到對(duì)自我的護(hù)理管理工作中來，提出問詢、答疑解惑，突出認(rèn)知度干預(yù)的有效性，讓患者先樹立一個(gè)正確的健康意識(shí)，使病情得以控制、不良情緒得以緩解[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加強(qiáng)認(rèn)知度干預(yù)，經(jīng)2 周護(hù)理，試驗(yàn)組和對(duì)照組CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分均下降，試驗(yàn)組CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分低于對(duì)照組。說明認(rèn)知度干預(yù)對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者的焦慮抑郁癥狀改善良好。

基于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的建立，在慢性疾病治療過程當(dāng)中的心理問題發(fā)生，受到醫(yī)患的共同關(guān)注，同時(shí)也提出通過有效手段評(píng)價(jià)患者由于慢性疾病而對(duì)其心理的影響，是評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的重要因子[17]。COPD 患者的主觀感受表現(xiàn)，明顯受到其心理狀態(tài)的影響，疾病伴隨的呼吸困難嚴(yán)重程度，不僅來自于疾病自身的病理生理影響，患者的交流、抑郁障礙也會(huì)使自身過度夸大呼吸困難、氣促等主觀癥狀，而這又將會(huì)進(jìn)一步加重患者的焦慮、抑郁不良情緒。COPD 穩(wěn)定期患者發(fā)生焦慮，抑郁后，會(huì)引起封閉自我、臨床依從度差等諸多負(fù)性結(jié)局，成為病情反復(fù)發(fā)生、加重疾病病情、加重心理障礙的危險(xiǎn)誘因，并成為惡性循環(huán)[18]。對(duì)COPD 患者的評(píng)估，有CAT、HAD 評(píng)分兩個(gè)主要量表。CAT 因操作便捷，被廣泛用于評(píng)價(jià)COPD患者健康、生活質(zhì)量的評(píng)估上；HAD 則主要從心理上出發(fā)，了解自身心理、精神障礙表現(xiàn)。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分可明確反映出患者的焦慮、抑郁心理，更全面的了解患者不良情緒伴隨情況，客觀性評(píng)價(jià)患者目前、預(yù)后等整體狀態(tài)，更有利于對(duì)其疾病的管控[19]。

綜上，COPD 穩(wěn)定期患者焦慮、抑郁發(fā)生比例較高，針對(duì)并發(fā)焦慮、抑郁的COPD 穩(wěn)定期患者，應(yīng)強(qiáng)化認(rèn)知度干預(yù)，改善患者的焦慮、抑郁癥狀，CAT 評(píng)分、HAD 評(píng)分可反映患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)，臨床操作簡(jiǎn)單。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突