師炎敏，裴曉婷，常亞莞，肖新廣，李潤濤，吳春燕，張 明，李 藝，魏 貴，楊 培

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450007；2.河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科研究所河南省眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，河南 鄭州 450003)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的臨床表現(xiàn)為睡眠過程中上氣道阻力增加、呼吸暫停，常伴打鼾、間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和/或睡眠障礙[1-3]。我國兒童OSAHS患病率約2%～5%，且呈逐年上升趨勢[1-3]。OSAHS與日間行為異常、學(xué)習(xí)障礙、Ⅱ型糖尿病及心血管疾病等多種病癥相關(guān)[4-5]，需盡早干預(yù)。診斷OSAHS的金標準是多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography, PSG)，費用昂貴，耗時長，受試者需在睡眠中心就寢，臨床應(yīng)用受限，且無法提供氣道阻塞位置及程度的信息。本研究采用CT容積掃描及后處理技術(shù)重建兒童上氣道模型，分析腺樣體和上氣道形態(tài)與兒童OSAHS的關(guān)系，評估其聯(lián)合預(yù)測OSAHS的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年2月—9月于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受鼻咽部CT檢查的≤10歲兒童。排除標準：①頭頸部占位；②鼻甲或腺樣體切除病史；③鼻咽腔出血；④顱底骨折或顱面畸形；⑤甲狀腺功能低下、肢端肥大癥。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM go. Now螺旋CT機進行鼻咽部容積掃描，掃描范圍自鼻咽頂至?xí)捤?。以多平面重組(multiplanar refornation, MPR)技術(shù)重建圖像后，由2名中級以上職稱影像學(xué)技師或醫(yī)師進行雙盲評估，以矢狀位圖像為主，結(jié)合冠狀位和軸位圖像觀察腺樣體及上氣道形態(tài)并測量其大小，以2者測量結(jié)果的均值為最終結(jié)果。按照形狀及矢狀位最厚處凸出位置，將腺樣體形態(tài)分為鐮刀形、彌漫形、逗號形及其他(圖1)。鐮刀形：腺樣體厚度較薄，下緣凹陷或近乎平直，未見下凸；彌漫形：腺樣體飽滿，各個方向均增厚；逗號形：腺樣體局部飽滿、下凸，類似逗點樣突出。鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑評估上氣道形態(tài)。參照文獻[6]方法測量鼻咽腔寬度(N線)、腺樣體厚度(A線)(圖2A)、鼻間隙(圖2B)、上氣道最小截面積(圖2C)及其上下徑和前后徑(圖2D)和鼻咽腔容積(圖2E～2G)，以A/N表示腺樣體大小。由1名兒科主治醫(yī)師和1名耳鼻喉科主治醫(yī)師按照兒童鼻竇炎和OSAHS診斷標準進行診斷[7-9]，意見不一時協(xié)商得出最終結(jié)果，根據(jù)是否存在OSAHS歸入OSAHS組或非OSAHS組。

圖1 腺樣體形態(tài)示意圖 A.鐮刀形； B.彌漫形； C.逗號形

圖2 測量腺樣體及上氣道形態(tài)各指標示意圖 A.鼻咽腔寬度(OH)和腺樣體厚度(OA)； B.右鼻間隙大??； C～D.冠狀位上氣道最小截面積及其上下徑、左右徑； E.鼻咽腔測量范圍； F～G.矢狀位(F)及冠狀位(G)鼻咽腔容積氣道模型VR圖

采用樣本量計算公式(1)計算所需樣本量，其中α=0.05，β=0.1，k=4。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，腺樣體肥大者OSAHS患病率為40%，腺樣體正常者OSAHS患病率為5%，OSAHS組需樣本量11，非OSAHS組44；考慮到無效樣本，增加20%以上樣本量。

(1)

本研究經(jīng)院倫理委員會批準(批準號：201978)，受試者及家長均知曉研究內(nèi)容，家長均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和頻率表計數(shù)資料示， 表示計量資料。以χ2檢驗比較2組性別及腺樣體形態(tài)差異；采用t檢驗組間腺樣體及上氣道各指標差異。根據(jù)參數(shù)值將鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、A線、N線分為低(1)、中(2)、高(3)組；A/N值比≤0.6為腺體正常組，>0.6為腺體肥大組[10]。按年齡將所有受試者分為1～5歲組和6～10歲組[6]，采用多因素Logistic回歸分析腺樣體和上氣道形態(tài)與OSAHS的關(guān)系，繪制其聯(lián)合預(yù)測OSAHS的ROC曲線，評估其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腺樣體及上氣道各參數(shù)比較 共109名兒童納入研究，男66名，女43名，年齡1～10歲，平均年齡(4.9±2.3)歲；其中OSAHS 20例，患病率為18.35%(20/109)。OSAHS組20例中，男12例，女8例，年齡(5.4±2.3)歲；非OSAHS組89名，男54名，女35名，年齡(4.8±2.1)歲；2組間年齡(t=1.29，P=0.20)、性別(χ2<0.01，P=0.96)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。OSAHS組(16/20)和非OSAHS組(20/89)間腺樣體肥大占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.43，P<0.05)；組間鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；腺樣體形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.94，P<0.01)。見表1。

表1 2組腺樣體及上氣道各參數(shù)值比較

2.2 腺樣體和上氣道形態(tài)與OSAHS的關(guān)系 以O(shè)SAHS、年齡、性別、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、A線、N線、腺樣體形態(tài)、是否為腺樣體肥大和鼻竇炎作為變量進行多重對應(yīng)分析，結(jié)果顯示逗號形和彌漫形腺樣體易發(fā)生腺樣體肥大和OSAHS。相比1～5歲兒童，6～10歲兒童上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑、鼻咽腔容積、A線均較大。鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及上下徑較小、A線較大者易發(fā)生腺樣體肥大和OSAHS。見圖3。

圖3 腺樣體及上氣道形態(tài)與OSAHS的多重對應(yīng)分析散點圖

2.3 腺樣體及上氣道形態(tài)與OSAHS的關(guān)系 以O(shè)SAHS為因變量，有無腺樣體肥大、鼻竇炎及腺樣體形態(tài)、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及其上下徑和左右徑為自變量，年齡和性別作為校正變量進行Logistic回歸分析，對分類變量以無腺樣體肥大、無鼻竇炎、鐮刀形腺樣體為參照，結(jié)果顯示腺樣體肥大者發(fā)生OSAHS的風險約為腺樣體正常者的19倍(P<0.01),鼻間隙和上氣道最狹窄處左右徑越小，發(fā)生OSAHS的風險越大(P均<0.05)。見表2。

表2 腺樣體和上氣道形態(tài)與OSAHS關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 聯(lián)合應(yīng)用腺樣體與上氣道形態(tài)預(yù)測OSAHS的效能 以O(shè)SAHS為狀態(tài)變量，上述Logistic回歸分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(腺樣體肥大、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑)為檢驗變量，經(jīng)分析生成預(yù)測概率，繪制ROC曲線(圖4)，分析腺樣體與上氣道形態(tài)聯(lián)合預(yù)測OSAHS的診斷效能，其AUC為0.91，最佳截斷值為0.20時，敏感度、特異度、準確率分別為90.00%、79.78%、81.65%(P<0.01)；以腺樣體肥大、鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑單獨預(yù)測OSAHS的AUC分別為0.89(P<0.05)、0.64(P>0.05)、0.80(P<0.05)及0.73(P<0.05)。

圖4 腺樣體與上氣道形態(tài)聯(lián)合預(yù)測OSAHS的ROC曲線

3 討論

兒童OSAHS的特點是睡眠期間上氣道阻力和呼吸做功增加，伴部分或完全氣道阻塞[11]。既往研究[11-13]采用影像學(xué)方法(頸部側(cè)位X線片、CT及MRI等)分析上氣道結(jié)構(gòu)改變在OSAHS發(fā)病中的作用。上氣道成像是否可取代PSG用于診斷OSAHS，可否預(yù)測以腺樣體切除術(shù)為主治療OSAHS的效果成為近年來的研究熱點。SLAATS等[11]認為單獨依據(jù)癥狀及體征或聯(lián)合二者診斷OSAHS和預(yù)測治療效果并不能獲得良好效果；主觀評估腺樣體大小與OSAHS嚴重程度無明顯相關(guān)，而客觀測量腺樣體體積和能較好地預(yù)測OSAHS的嚴重程度，有利于術(shù)前評估OSAHS及界定手術(shù)適應(yīng)證。本研究聯(lián)合應(yīng)用腺樣體和上氣道形態(tài)多項指標預(yù)測OSAHS的AUC為0.91，約登指數(shù)最大時敏感度為90.00%，特異度為79.78%，診斷效能優(yōu)于單一指標，提示評估腺樣體及上氣道形態(tài)多項指標可提高預(yù)測兒童OSAHS的準確率。

本研究中OSAHS組鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處面積及上下徑和左右徑均小于非OSAHS組；Logistic回歸結(jié)果顯示，鼻咽腔容積、鼻間隙、上氣道最狹窄處左右徑變小是發(fā)生OSAHS的危險因素，提示上氣道形態(tài)參數(shù)鼻咽腔容積等變小可能是導(dǎo)致OSAHS的原因之一，與既往研究[11]結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示腺樣體肥大兒童患OSAHS的風險約為腺樣體正常者的19倍。既往研究[11]表明腺樣體大小與OSAHS程度呈正相關(guān)，且腺樣體肥大是OSAHS主要影響因素，本研究結(jié)果與之相符。本研究發(fā)現(xiàn)鼻間隙和上氣道最狹窄處左右徑減小可致OSAHS，亦可減少氣道有效氣流通過面積，致發(fā)生氣道內(nèi)通氣湍流。腺樣體呈逗號形和彌漫形的兒童更易發(fā)生OSAHS，呈鐮刀形者不易發(fā)生OSAHS；Logistic回歸分析結(jié)果顯示腺樣體形態(tài)差異與發(fā)生OSAHS無明顯相關(guān)，有待深入研究。

研究[4-5]顯示OSAHS與糖尿病、肥胖程度存在劑量反應(yīng)關(guān)系。本研究未就此進行分析，亦未對OSAHS嚴重程度進行分級。另外，本研究為橫斷面觀察，不能確定腺樣體和上氣道形態(tài)變化與OSAHS孰因孰果，有待擴大樣本量進一步研究。

綜上，鼻間隙及上氣道最狹窄處面積及左右徑較小的兒童更易發(fā)生腺樣體肥大和OSAHS；腺樣體肥大是兒童發(fā)生OSAHS的危險因素；聯(lián)合應(yīng)用腺樣體與上氣道形態(tài)預(yù)測OSAHS具有較佳效能。