余進海，戴德泉，張 萍，廖洪斐，秦 瑤，王耀華

0引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種與內(nèi)分泌有關(guān)的自身免疫性疾病。TAO是成人發(fā)病率最高的眼眶疾病，主要的病理特征表現(xiàn)為淋巴細胞、中性粒細胞及黏多糖等物質(zhì)沉聚于眶內(nèi)肌肉和脂肪細胞中使眼外肌腫大、脂肪組織水腫增生及軟組織纖維化[1]。它可導致眼瞼退縮、眼球突出、復視、眼球運動障礙、暴露性角膜炎、角膜潰瘍及壓迫性視神經(jīng)病變等臨床癥狀。中重度TAO可嚴重影響患者的容貌和視功能，使其生活質(zhì)量大幅度下降[2]。近十多年來，TAO的治療方式主要是全身應用皮質(zhì)類固醇激素、手術(shù)治療或放射治療。盡管有些患者對激素治療敏感，但也存在副作用大、容易復發(fā)且能產(chǎn)生耐藥等不足之處。對于激素不敏感的患者可選擇眼瞼手術(shù)、眼肌手術(shù)和眼眶減壓術(shù)來治療眼瞼退縮、眼球運動障礙、復視和眼球突出等癥狀。然而，不管是手術(shù)治療還是放射治療都會導致較多的并發(fā)癥和副作用?？傊赥AO的治療方面，仍然有待探索更好的途徑。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是代表人鼠嵌合體靶向CD20的單克隆抗體。CD20存在于未成熟和成熟的B細胞中，RTX可通過增強細胞凋亡來耗盡B細胞，促進抗體依賴性細胞毒性和補體依賴性細胞毒性作用[3]。有研究比較了RTX與靜脈皮質(zhì)類固醇激素(corticosteroids，CS)在重度TAO患者中的治療效果，發(fā)現(xiàn)接受RTX的患者病情嚴重程度降低，與CS組相比有更好的效果和更少的并發(fā)癥[4]。這表明B細胞耗竭療法可能是一種改善TAO患者臨床癥狀的有效治療策略。近年來也有報道RTX在中重度TAO治療中表現(xiàn)出持續(xù)的抗炎作用[5]。但也有研究認為RTX在治療活動性TAO時，安全性比有效性更明顯[6]。本文通過Meta分析方法來評估RTX治療中重度TAO患者的療效，以期為TAO臨床治療提供參考。

1資料和方法

1.1資料

1.1.1文獻檢索檢索策略：2名研究人員采用相同的檢索方式，各自獨立對文獻進行檢索。檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、ClinicalTrial.gov、OVID、Web of Science及PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫以來截止2019-12-31期間發(fā)表的關(guān)于RTX治療TAO的研究。檢索詞：“甲狀腺相關(guān)眼病、Graves眼病、利妥昔單抗、thyroid associated ophthalmopathy、Graves’ Ophthalmopathy、Graves’ Disease、Thyroid eye disease和rituximab”。檢索方法：高級檢索、主題詞檢索和多字段檢索。語言種類限制為中文和英文。

1.1.2納入標準(1)涉及RTX治療TAO的隨機對照試驗或隊列研究；(2)描述了RTX治療前后臨床活動評分的原始研究；(3)可提供詳細、完整的隨訪資料及相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；(4)為保證結(jié)局指標的統(tǒng)一性，RTX治療前后均采用Mourits等[7]制定的臨床活動評分(clinical activity score，CAS)體系進行評分。

1.1.3排除標準(1)綜述、病例報道及學位論文等文獻；(2)存在較多失訪數(shù)據(jù)及重復發(fā)表的文獻。

1.2方法對2名研究人員所篩選出的文獻進行分析匯總，若對文獻是否入選存在分歧時，由第3名研究人員做出決定。對符合標準的文獻質(zhì)量進行評價，隨機對照試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評價工具進行評價，主要包括對研究隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和干預提供者施盲、結(jié)果評價者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報告以及其他偏倚來源等方面進行風險評估，每個層面都有低風險、高風險和風險不清楚三個評價結(jié)果；隊列研究則采用紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評分。本研究評價的主要結(jié)局指標為TAO經(jīng)RTX治療前后CAS的變化情況，CAS評價體系采用歐洲甲狀腺協(xié)會認定的標準，次要的結(jié)局指標包括RTX治療后并發(fā)癥及TAO相關(guān)臨床癥狀的預后情況。

統(tǒng)計學分析：運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。首先對納入研究的異質(zhì)性進行檢驗，I2<50%時表示各研究間無明顯異質(zhì)性，選擇固定效應模型對效應量進行分析，I2>50%時提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，并嘗試進行敏感性分析。連續(xù)型變量的效應量采用標準化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%可信區(qū)間(credibility interval，CI)。采用漏斗圖和Egger檢驗對發(fā)表偏倚進行分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1文獻檢索情況應用多種檢索方法在各數(shù)據(jù)庫初步檢索得到232篇與主題相關(guān)文獻。通過排除重復以及閱讀文獻摘要后剔除符合排除標準的文獻后得到61篇文獻。閱讀全文后按照納入標準最終有6篇文獻被納入研究(圖1)。

圖1 納入文獻流程圖。

2.2納入研究的基本情況及質(zhì)量評價本研究最終納入中重度TAO患者61例，其中男14例，女47例，年齡18～80歲，來自3個國家。 納入的6項研究中有2項屬于隨機對照試驗，采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具進行質(zhì)量評價均為低風險；4項屬于隊列研究，采用NOS評分對文獻質(zhì)量進行評價。納入的6篇文獻基本情況及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入的6篇文獻基本情況及質(zhì)量評價

納入研究例數(shù)吸煙史(例)既往情況RTX用量并發(fā)癥情況隨訪時間預后情況Salvi等[8]974例甲亢患者未經(jīng)治療;2例患者經(jīng)激素治療后復發(fā)。1 000mg靜脈注射,2wk一次,治療2次。3例出現(xiàn)輕微的鼻子和喉嚨發(fā)癢。30wk所有患者TAO癥狀得到改善;甲亢患者甲亢癥狀未改善。Khanna等[3]636例甲亢患者接受過治療;所有患者對激素治療已耐藥。1 000mg靜脈注射,2wk一次,治療2次。1例尿路感染,1例高血壓,1例心臟停搏。6mo3例患者CAS評分為0分;3例患者行眶減壓治療。McCoy等[9]847例甲亢患者接受過治療;所有患者對激素治療已耐藥。1例患者接受過眶減壓治療。1 000mg或500mg靜脈注射,2wk一次,治療2次。未發(fā)現(xiàn)。18mo3例患者行眶減壓治療。Salvi等[4]151012例甲亢患者接受過治療。1000mg靜脈注射,2wk一次,治療2次,或500mg靜脈滴注,治療1次。1例眼眶水腫,1例視力下降。19mo第24wk時,所有患者TAO癥狀均得到改善,未發(fā)生復發(fā)。Stan等[10]132所有患者甲狀腺功能維持正常至少6wk,停用激素至少4wk。1000mg靜脈注射,2wk一次,治療2次。1例關(guān)節(jié)痛,1例支氣管炎,1例結(jié)膜炎。13mo所有患者TAO癥狀未得到顯著改善。Karasek等[11]1039例甲亢患者接受過治療。100mg靜脈注射,治療1次。未發(fā)現(xiàn)。12mo2例患者行眶減壓術(shù)。

2.3納入研究的具體情況納入的61例患者均屬于TAO中重度患者中，29例患者有吸煙史，其中2例患者在接受RTX治療前已戒煙；51例患者在接受RTX治療前均有甲狀腺功能亢進病史，其中4例患者未予治療，余47例患者接受了藥物、放射或手術(shù)治療，但仍有34例患者在接受RTX治療前未合理控制甲狀腺功能血清學指標水平。6項研究中有3項研究的RTX用量一致，其它3項研究則根據(jù)患者具體情況減少了RTX用量。納入研究中報道的RTX并發(fā)癥均在用藥后早期出現(xiàn)且持續(xù)時間較短。納入研究的隨訪時間范圍為6～19mo，部分患者因TAO病情發(fā)展選擇了眼眶減壓術(shù)，多數(shù)患者TAO癥狀得到改善(表2)。

2.4 RTX治療前后TAO患者的CAS比較異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(χ2=34.97，P<0.00001，I2=86%)，故采用隨機效應模型進行效應值的合并。結(jié)果顯示，應用RTX治療中重度TAO患者，可使患者的CAS發(fā)生顯著改變，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-5.04，95%CI(-7.08～-3.01)，P<0.00001]，見圖2。

圖2 RTX治療前后TAO患者CAS變化情況的森林圖。

2.5敏感性分析采用逐個文獻排除法比較I2和SMD值變化進行敏感性分析。排除文獻McCoy等[9]、Salvi等[4]、Stan等[10]后的I2值比排除前下降，提示這3項研究可能是異質(zhì)性的來源。排除單個文獻后SMD在-5.77～-4.21范圍內(nèi)變化，與排除前SMD=-5.04相比差異不大，故可認為此次文獻分析結(jié)果較為穩(wěn)健(表3)。

表3 單獨排除文獻后合并效應值的參數(shù)變化

2.6發(fā)表偏倚對納入的6篇文獻應用RevMan 5.3分析軟件制作漏斗圖，漏斗圖尚不能判斷圖形對稱性。為準確檢驗發(fā)表偏倚情況采用Egger檢驗，結(jié)果顯示，存在發(fā)表偏倚[95%CI(-8.84～-1.96)，P=0.006)，見圖3。

圖3 文獻發(fā)表偏倚評價

3討論

盡管TAO 的病因仍未完全清楚，但其作為免疫性疾病的概念已得到臨床工作者的普遍認可[12]。國內(nèi)有學者認為TAO的發(fā)病由遺傳、自身免疫和環(huán)境等多因素共同參與，其本質(zhì)是細胞和體液免疫在遺傳和環(huán)境因素作用下由免疫紊亂引起的自身免疫性疾病[13]。目前研究表明，由于眼外肌肌內(nèi)膜、肌纖維間質(zhì)以及眶內(nèi)脂肪組織中的炎性細胞和淋巴細胞浸潤，使成纖維細胞激活并產(chǎn)生膠原蛋白隨后分泌親水性的糖胺聚糖，最終引起眶內(nèi)脂肪組織水腫、增生，眼外肌腫大、變性、纖維化并導致TAO等一系列臨床表現(xiàn)[14-15]。其中淋巴細胞包括T細胞和B細胞，后者分化為漿細胞產(chǎn)生抗體，并作為抗原呈遞細胞，將自身的抗原呈遞給反應性T細胞使T細胞發(fā)生活化最終分泌多種具有調(diào)節(jié)細胞功能的細胞因子(如IL-6、TNF-α等)[16]。

自身免疫性疾病的藥物治療機理主要是免疫調(diào)節(jié)。過氧化物酶增殖體激動受體(PPAR)拮抗劑、腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑以及B 淋巴細胞單克隆抗體等新型的免疫抑制劑成為近年來治療自身免疫性疾病的研究熱點[17]。PPARγ是核轉(zhuǎn)錄因子，可刺激脂肪前體細胞向脂肪細胞轉(zhuǎn)化，其拮抗劑可抑制眼眶成纖維細胞的脂肪化。在炎癥反應和免疫應答中TNF-α起了重要作用，其抑制劑可直接作用于靶器官進而調(diào)控免疫炎癥反應[18]。RTX是一種人鼠嵌合性B淋巴細胞單克隆抗體，可特異性地與跨膜抗原CD20 結(jié)合并啟動介導B細胞溶解的免疫反應，最終阻斷B細胞的活化與分化[19]。在自身免疫性疾病的治療中，RTX的作用是暫時耗盡具有抗原呈遞和產(chǎn)生特異性抗體作用的成熟B細胞，從而控制免疫炎癥反應。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準將其用于難治性B細胞非霍奇金淋巴瘤以及類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療。對于TAO而言，皮質(zhì)類固醇激素甲基強的松龍存在引起嚴重肝功能衰竭和心腦血管事件的風險。新開發(fā)的RTX療法已應用于與TAO相類似的自身免疫性疾病的治療，然而其在TAO中的療效仍存在一定爭議。

有報道促甲狀腺素受體(TSHR)在TAO患者的眼眶組織中高表達，且TSHR表達的量與TAO的臨床活動度呈正比[20]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)能特異性阻斷胰島素樣生長因子(IGF-1R)的單克隆抗體可以抑制TSHR誘導的蛋白激酶信號通路[21-22]。以上研究提示甲狀腺和眼眶組織內(nèi)自身抗原免疫交叉反應可能是TAO發(fā)病的主要機制，其中眼眶成纖維細胞上的TSHR和IGF-1R扮演了重要角色。本研究納入的研究中McCoy等[9]也發(fā)現(xiàn)伴隨RTX治療前后患者CAS評分顯著下降的同時，其IGF-1R陽性的CD4和CD8 T細胞的比例也明顯降低。有趣的是，Salvi等[8]和Karasek等[11]均認為RTX能夠促使TAO患者的CAS下降，且對促甲狀腺素受體抗體(TRAb)也有明顯下調(diào)的作用。由此看來，RTX可能是通過對TAO患者甲狀腺功能紊亂的調(diào)控實現(xiàn)CAS的改善。這似乎也可以解釋，Stan等[10]未發(fā)現(xiàn)RTX在甲狀腺功能保持正常的TAO患者中未能發(fā)揮改善CAS的原因。

從此次文獻分析的表2中可以看出，RTX應用于TAO患者后的并發(fā)癥較少。盡管有1例報道了因心臟驟停而死亡，但該患者本身存在心臟方面的基礎(chǔ)疾病。RTX療法中偶有炎癥、水腫等副作用，可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，與常規(guī)激素沖擊療法相比有較好的安全性。此外，通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例未出現(xiàn)TAO癥狀復發(fā)情況。然而，仍然有少部分患者最終選擇了眶減壓手術(shù)，可能是由于RTX也存在某些患者不敏感的情況。雖然本研究顯示，RTX可以顯著改善中重度TAO患者的CAS，但此次研究尚存在諸多不足之處。最大的短板在于本次研究納入的總體病例數(shù)量較少，使研究結(jié)論缺乏說服力。另一方面，本研究中納入的文獻均為英文或中文文獻，這也將導致結(jié)論存在一定的語種偏倚。值得注意的是，盡管表3的敏感性分析顯示本研究的結(jié)論較為穩(wěn)定可靠，但圖3 Egger檢驗分析結(jié)果提示該結(jié)論存在一定的發(fā)表偏倚。因此，本次文獻分析的結(jié)論尚存在一定局限性，尚需要今后的研究對此次結(jié)論進行驗證。

總而言之，對于中重度TAO患者，RTX治療是一個值得嘗試的選擇。然而，為了獲得更加有力的循證醫(yī)學證據(jù)，仍然需要更多的臨床研究去證實RTX對TAO的療效。