陳芳 趙璐 郭鑫鑫

【摘 要】 目的：觀察西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床療效。方法：將88例DPN患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組各44例。對照組給予甲鈷胺片治療，研究組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予黃芪注射液穴位注射治療。兩組均連續(xù)治療12周后比較兩組治療前后的中醫(yī)證候總積分、多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及兩組的臨床療效。結(jié)果：兩組治療后的中醫(yī)證候總積分、TCSS均明顯低于治療前，正中神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）較治療前均有明顯提高（P<0.05），且研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組總有效率為93.18%，明顯優(yōu)于對照組的75%（P<0.05）。結(jié)論：西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療DPN效果顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩病情進(jìn)展，提高患者日常生活質(zhì)量，無不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病周圍神經(jīng)病變;黃芪注射液;甲鈷胺片;穴位注射

【中圖分類號】R587.2 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）12-0108-05

Abstract：Objective To observe the clinical curative effect of mecobalamine combined with Radix Astragali acupoint injection in the treatment of diabetic peripheral neuropathy（DPN）. Methods 88 patients enrolled were divided into the clinical group and blank control group by completely randomized digital table. Mecobalamine was used as the conventional therapy in the control group，while patients in the clinical group underwent acupoint injection with Radix Astragali injection besides Mecobalamine. Symptom scores of Traditional Chinese Medicine，Toronto clinical scoring system（TCSS）and nerve conductive velocity were applied to evaluate the curative effects of different groups after 12 weeks. Results Symptom scores of Traditional Chinese Medicine，TCSS and nerve conductive velocity were improved in both groups compared to baseline after 12 weeks treatment（P<0.05）;a more significant difference could be observed in the clinical group than the control group，with the total efficiency of 93.18%（P<0.05）. Conclusion Combination treatment of mecobalamine and Radix Astragali acupoint injection had a credible efficacy in the treatment of DPN. Not only to improve the function of nervous，quicken the nervous conduction velocity，check the progress of disease，no bad reaction.

Keywords：Diabetic Peripheral Neuropathy; Radix Astragali Injection; Mecobalamine; Acupoint Injection

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者較為常見的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為四肢末端麻木、疼痛、感覺異常等，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮[1]。若患者不及時(shí)進(jìn)行有效治療，進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)樘悄虿∽?，誘發(fā)感染、潰瘍及壞疽。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療尤為重要。目前西醫(yī)尚缺乏特異性的治療措施，常規(guī)治療單用藥物療法效果欠佳。近年來穴位注射在治療DPN取得了較大進(jìn)展，有研究表明[2]，穴位注射治療DPN療效較好，可有效調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽，改善患者的臨床癥狀及其預(yù)后情況，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。筆者采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射足三里治療DPN患者44例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院接受治療的88例DPN患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組。對照組44例，其中男23例，女21例，年齡32.2～67.5歲，平均年齡（53.09±5.17）歲，糖尿病病程4～23年，病程平均（13.45±3.94）年，DPN病程2.3～10.9年，平均病程（6.24±1.41）年。研究組44例，其中男24例，女20例，年齡31.5～68.7歲，平均年齡（52.64±5.09）歲，糖尿病病程5～22年，平均病程（13.09±3.87）年，DPN病程1.5～11.6年，平均病程（6.27±1.19）年。兩組一般基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[3]和《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[4]中氣虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡范圍在30～70歲之間;③患者或家屬已簽署知情同意書，且自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩周有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者;②暈針及不合作者;③合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：兩組均實(shí)施針對性的健康教育、合理安排膳食、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉，所有患者依舊按原方法口服降血糖藥物或胰島素皮下注射進(jìn)行治療，空腹血糖應(yīng)控制在8.0 mmoL/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmoL/L以下。對照組：在基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺片（商品名：彌可保片，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812，0.5 mg/片）1片/次，3次/d，口服。研究組：在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予黃芪針（大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021676，2 mL/支）穴位注射。取穴：雙側(cè)足三里，兩側(cè)穴位交替使用，每日1次，每日1組穴位。操作方法：取1 mL注射器抽取黃芪注射液1 mL，對施針局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，按針灸手法快速垂直刺入皮下0.5～1 cm，并行上下提插，當(dāng)患者出現(xiàn)酸麻脹疼重感后，回抽針筒若無血液回流，即可將藥液緩慢注入，拔針后用棉簽指壓針孔，并對注射穴位周圍及其所在經(jīng)絡(luò)進(jìn)行輕揉、按摩、輕拍以促進(jìn)藥物吸收。兩組均連續(xù)治療12周后判定療效。

1.4 觀察指標(biāo) ?①中醫(yī)證候積分：參照文獻(xiàn)[5]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，將患者治療前后的臨床癥狀及體征分為無、輕、中、重4級，分別計(jì)0、2、4、6分，于治療前后各評價(jià)1次。②神經(jīng)病變評分：參照文獻(xiàn)[6]中多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）進(jìn)行評價(jià)，包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3部分。最低得分0，最高得分19分，于治療前后各評價(jià)1次。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定[7]：采用肌電圖檢測儀對兩組治療前后的正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）進(jìn)行檢測。④不良反應(yīng)。

1.5 療效判定[8] 參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，顯效：患者肢端麻木、肢端感覺異常、疼痛等臨床癥狀及體征具有明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少率≥70%，腱反射完全或基本恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>5 m/s;有效：患者上述臨床癥狀及體征具有明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總積分減少率30%～69%，腱反射減退好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3～5 m/s;無效：未達(dá)到上述顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 兩組治療12周后，對照組總有效率為75.00%，研究組總有效率為93.18%，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候總積分和TCSS評分比較 治療前兩組TCSS評分和中醫(yī)證候總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組中醫(yī)證候總積分和TCSS評分較治療前明顯下降（P<0.05），且研究組DPN患者的下降水平明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和正中神經(jīng)的MNCV與SNCV較治療前均明顯提高，組間比較，研究組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著快于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中對照組與研究組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病是一個(gè)全球性常見的慢性代謝性疾病，糖尿病末期可誘發(fā)糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，DPN是糖尿病患者最常見且危害性最大的三大慢性并發(fā)癥之一。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示[9]，大約有60%～70%的糖尿病患者合并有DPN。DPN發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)因子缺乏、氧化應(yīng)激損傷、微循環(huán)障礙、機(jī)體代謝功能紊亂、微血管病變等因素有關(guān)，其中長期持續(xù)的高血糖是誘發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體長期處于高糖高黏高凝高聚狀態(tài)，紅細(xì)胞黏附性增強(qiáng)及紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞功能改變引起體內(nèi)代謝紊亂，造成微循環(huán)灌注障礙、血液流速減慢，同時(shí)可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使神經(jīng)內(nèi)膜長期處于缺血和缺氧狀態(tài)，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，引發(fā)氧化應(yīng)激神經(jīng)損傷，致使神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，促使周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[10]。DPN常涉及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)，以節(jié)段性脫髓鞘、軸索再生能力受損為主要病理改變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測是評判DPN的病情進(jìn)展程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，被公認(rèn)為評估DPN的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。目前臨床上對DPN治療尚缺乏特效療法，甲鈷胺片是內(nèi)源性的輔酶B12，可促進(jìn)脂質(zhì)細(xì)胞、蛋白質(zhì)和核酸等物質(zhì)的代謝，促使髓鞘被修復(fù)及受損的軸突再生，刺激神經(jīng)元髓鞘的形成，具有修復(fù)受損神經(jīng)的作用，因此確定甲鈷胺為對照組治療藥物[12]。

中醫(yī)學(xué)將DPN歸為“消渴”合并“痿證”“痿痹”“麻木”“痹證”等范疇。其發(fā)病機(jī)理乃消渴日久、耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰虧耗，氣虛無力推動(dòng)血行而致血瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，經(jīng)脈痹塞，絡(luò)中氣滯痰郁熱瘀相互交結(jié)，以致病邪搏結(jié)沉積，肢端筋脈失于濡養(yǎng)，變生諸癥[13]。本病以氣陰兩虛為本，瘀血為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說指出人體的經(jīng)脈穴位與臟腑之間有著緊密的雙向聯(lián)系，針刺適當(dāng)?shù)难ㄎ豢捎行У馗纳坪驼{(diào)控相應(yīng)的臟腑生理功能及病理改變，改善機(jī)體代謝及微小血管病變，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于糾正糖代謝紊亂，從而調(diào)控胰島素和血糖水平[14]。近年來關(guān)于穴位注射治療DPN的報(bào)道頗多，藥物穴位注射是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療原理，將針刺和藥物對穴位的雙重刺激作用緊密結(jié)合的一種獨(dú)特療法。筆者采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射足三里治療DPN。黃芪注射液是中藥黃芪提取物的滅菌水溶液，具益氣溫陽、扶正祛邪、益衛(wèi)固表等功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪主要成分黃芪多糖具有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用，改善糖脂代謝，降低血小板聚集，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]。足三里乃陽明胃經(jīng)之腧穴，是治療痿痹的主穴，針刺該穴位具有健脾和胃，活血化瘀，可推動(dòng)陽明經(jīng)氣循行，使人體的臟腑氣血暢通，代謝增加，宗筋得以濡養(yǎng)。通過針刺和藥物作用直接刺激以上穴位，既有針刺對穴位的良性機(jī)械刺激，又有藥物的持續(xù)化學(xué)性刺激，二者有機(jī)地結(jié)合互相促進(jìn)，協(xié)同發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效，共奏活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之功效，對機(jī)體整體調(diào)節(jié)，加快血液流動(dòng)速度，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝，改善周圍神經(jīng)和組織的供血供氧，加快病變周圍神經(jīng)整體結(jié)構(gòu)和功能的快速修復(fù)，從而提高DPN患者的運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐步恢復(fù)，有效改善疾病的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示：兩組治療后的中醫(yī)證候總積分、TCSS評分均明顯低于治療前，正中神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV與MNCV較治療前均有明顯提高（P<0.05），且研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組的總有效率為93.18%，明顯優(yōu)于對照組75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療過程中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。說明西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射能有效緩解DNP患者的臨床癥狀、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高患者運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高患者生存質(zhì)量。綜上所述，采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療DPN效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩病情進(jìn)展、提高患者日常生活質(zhì)量，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步研究探討。參考文獻(xiàn)

[1] BRIAN C CALLAGHAN，HSINLIN T CHENG，CATHERINE L STABLES，et al.Diabetic neuropathy[J].Clinical manifestations and current treatmentsLancet Neurol，2012（11）：521-34.

[2] 朱蓉，高靜，吳晨曦，等.中藥穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價(jià)[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，（3）：126-130.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組.糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46（11）：787-789.

[4] 方朝暉，吳以嶺，趙進(jìn)東.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）[J].中醫(yī)雜志，2017，58（7）：625-630.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案（2017年）[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2017，24（8）：63-65.

[6] 樓大鈞，朱麒錢，斯徐偉.應(yīng)用多倫多臨床評分系統(tǒng)篩查2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013，21（9）：773-775.

[7] YASUHIDE MOCHIZUKI，HIDEKAZU TANAKA1，KENSUKE MATSUMOTO1，et al.Association of peripheral nerve conduction in diabetic neuropathy with subclinical left ventricular systolic dysfunctionMochizuki et al[J]. Cardiovascular Diabetology，2015：1-9.

[8] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南（2007年版）[J].中國糖尿病雜志，2007（8）：451-451.

[9]VAN ACKER K，BOUHASSIRA D，DE BACQUER D，et al.Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neu-ropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospitsl outpatients clinics[J].Diabates Metab，2009，35（3）：206-213.

[10]楊秀穎，張莉，陳熙，等.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2016，（5）：598-602.

[11] VINIK A I，BRILl V，LITCHY W J，et al. Sural sensory action potential identifies diabetic peripheral neuropathy responders to therapy[J]. Muscle & Nerve，2010，32（5）：619-625.

[12] HONGPING YAO，JUANYIFENG，QIAOWEIZHENG，et al.Theeffectsofgliclazide，methylcobalamin，andgliclazide+methylcobalamincombination therapy on diabetic peripheral neuropathy in rats[J].Diabetes Res Clin Pract，2013，2（101）：99-105.

[13] 段力，武鳳震，梁慶順，等.基于文獻(xiàn)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型規(guī)律及用藥特點(diǎn)探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，5（10）：31-35.

[14] 顏金鳳，姜美香，王健.針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床治療進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2018，（17）：18-20.

[15] 江燕.黃芪藥理作用及在方劑配伍方面的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（1）：226-227.

（收稿日期：2020-03-02 編輯：陶希睿）