謝麗娟 葉惠萍 王應(yīng)瓊

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的臨床效果。方法：將70例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組給予口服布洛芬緩釋膠囊，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上外敷傷科黃水治療，比較兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、腫脹程度評(píng)分、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉水平變化，并觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組關(guān)節(jié)疼痛腫脹評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），尿酸水平兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組C-反應(yīng)蛋白、血沉水平較對(duì)照組顯著降低，觀察組總有效率94.28%高于對(duì)照組的85.71%（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)臨床疼痛及腫脹效果改善明顯，抗炎作用及總有效率比單純使用西藥有優(yōu)勢(shì)，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)尿酸代謝有調(diào)控作用，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合;傷科黃水;濕熱蘊(yùn)結(jié)證;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

【中圖分類號(hào)】R684.3 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）12-0118-05

Abstract：Objective To study the clinical effect and the incidence of adverse reactions in the treatment of acute attack of gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome.Methods 70 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group and control group， with 35 cases in each group.In the control group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and in the observation group， ibuprofen sustained-release capsule was taken orally， and the external application of yellow water of the Department of injury was treated with the combination of traditional Chinese and Western medicine.Results The score of joint pain and swelling in the treatment group was significantly lower than that in the control group. There was no significant difference in the level of uric acid between the two groups. The level of C-reactive protein and ESR in the treatment group was significantly lower than that in the control group.the total effective rate in the treatment group was 94.28% higher than that in the control group（85.71%）. Conclusion external application of Traumatology yellow water combined with oral medicine can significantly improve the clinical pain and swelling of acute gouty arthritis with damp heat accumulation syndrome. Its anti-inflammatory effect and total effective rate are superior to that of non steroidal anti-inflammatory drugs alone. It has not been found that it can regulate the metabolism of uric acid， which is worthy of further promotion.

Keywords：Integration of Traditional Chinese and Western Medicine;Traumatology Yellow Water;Syndrome of Damp Heat Accumulation;Gouty Arthritis

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸水平升高，以部分關(guān)節(jié)紅腫熱痛急性發(fā)作為主要癥狀的常見病之一，若發(fā)作次數(shù)多、病程較長(zhǎng)的患者甚至可發(fā)生痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)腎等并發(fā)癥[1]。發(fā)病機(jī)制主要為人體嘌呤的攝入與排泄失常，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)和腎臟部位，病因與日常飲食、藥物反應(yīng)、腎臟排泄能力及人體代謝相關(guān)。隨著改革開放后，飲食及生活方式的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率不斷提高，反復(fù)發(fā)作對(duì)人們的工作生活造成了諸多不便。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作西醫(yī)治療主要是服用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素為主藥物[2]，該方法緩解患者痛苦較快，但長(zhǎng)期服用容易出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。有研究表明，中醫(yī)藥治療在緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作局部炎癥反應(yīng)及疼痛方面具有獨(dú)特療效[3]，中藥外敷作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，對(duì)局部紅腫熱痛具有良好的緩解作用，臨床上使用佛山中醫(yī)院院內(nèi)制劑傷科黃水外敷聯(lián)合口服非甾體藥物治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作效果頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年8月于佛山市中醫(yī)院就診的70例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組35例和觀察組35例。其中對(duì)照組男31例，女4例，年齡28～54歲，平均年齡（30.5±4.3）歲，急性發(fā)作病程2～32 h，平均病程（22.5±3.8）h;觀察組男30例，女5例，年齡23～59歲，平均年齡（35.2±5.0）歲，急性發(fā)作病程3～36 h，平均病程（24.9±4.2）h，發(fā)作部位均為踝關(guān)節(jié)。經(jīng)對(duì)比，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合ACR痛風(fēng)管理指南[4]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②屬于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①痛風(fēng)急性發(fā)作48 h內(nèi)就診;②男女均可，年齡介于18～60歲;③近期未曾進(jìn)行相關(guān)藥物治療;④自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①全身狀態(tài)差或肝腎功能不全;②已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，或合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③發(fā)病關(guān)節(jié)局部有皮損、破潰不適宜外用藥物;④妊娠及哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)患者進(jìn)行低嘌呤飲食健康教育，囑患者多飲水，禁止攝入啤酒、老火湯、海鮮等高嘌呤食物。

1.5.2 藥物治療 ①對(duì)照組：口服布洛芬緩釋膠囊。布洛芬緩釋膠囊（0.3g，中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089），用法：1片，口服，每天3次。②觀察組：口服布洛芬緩釋膠囊+傷科黃水外敷。布洛芬緩釋膠囊用法用量同對(duì)照組。傷科黃水：佛山中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)為粵Z20070924，將被傷科黃水濕透無(wú)菌紗布濕敷于發(fā)病關(guān)節(jié)處，可根據(jù)紅腫范圍適當(dāng)調(diào)整，用繃帶將敷料包扎好，每次外敷3 h，每天敷2次。療程均為7 d。

1.6 觀察指標(biāo) ?①采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)分[6]，滿分10分。腫脹程度評(píng)分：關(guān)節(jié)腫脹完全消退評(píng)0分;關(guān)節(jié)輕度腫脹，未至關(guān)節(jié)骨突部水平評(píng)2分;關(guān)節(jié)中度腫脹，水平與關(guān)節(jié)骨突部齊平評(píng)4分;局部高度腫脹，已超過(guò)骨突部水平評(píng)6分。在治療前后對(duì)患者疼痛、腫脹程度進(jìn)行評(píng)分并記錄。②在治療前后抽血檢查尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉水平，對(duì)比治療前后變化情況。③觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、皮膚過(guò)敏及胃腸道不適等不良反應(yīng)。

1.7 療效判定 根據(jù)患者關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、疼痛，腫脹程度及活動(dòng)障礙，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行判定。分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)級(jí)別。①痊愈 ：臨床癥狀、體征完全消失 ，血尿酸水平恢復(fù)正常 ;②顯效 ：主要臨床癥狀明顯改善， 關(guān)節(jié)功能、血尿酸水平基本正常 ;③有效 ：癥狀有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能和血尿酸水平有所改善 ;④無(wú)效 ：主要臨床癥狀及血尿酸水平無(wú)改善甚至加重。總有效率 =（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù) ×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）描述，比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛、腫脹評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組治療前后疼痛評(píng)分及腫脹評(píng)分均較前下降（P<0.05），說(shuō)明兩組對(duì)癥狀均有緩解效果。與對(duì)照組相比，觀察組治療后下降效果更加顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉比較 觀察組與對(duì)照組治療前后尿酸水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C-反應(yīng)蛋白、血沉均較前下降，說(shuō)明兩組對(duì)尿酸水平無(wú)明顯干預(yù)作用，但是可以降低C-反應(yīng)蛋白、血沉水平（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組對(duì)C-反應(yīng)蛋白、血沉的下降趨勢(shì)更加顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率94.28%高于對(duì)照組的85.71%，表明中西醫(yī)結(jié)合治療效果比單純使用西藥療效更好。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組在療程中有3例出現(xiàn)胃腸道不適，觀察組有1例出現(xiàn)胃腸道不適，1例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏癥狀。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀主要以關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛為主，嚴(yán)重困擾了患者的正常生活及工作，臨床上通過(guò)緩解患者的臨床癥狀，并且通過(guò)健康教育使患者[8]控制飲食，減少嘌呤攝入，結(jié)合藥物治療及預(yù)防再發(fā)，可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。在中醫(yī)理論中認(rèn)為，濕邪本性重濁，極度容易入侵陰位，體內(nèi)郁熱則自體感覺煩躁，體內(nèi)氣血運(yùn)行不通暢則局部感受到塞痛?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)識(shí)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)是風(fēng)濕熱邪阻塞經(jīng)絡(luò)，同時(shí)會(huì)夾雜其他如痰濁阻滯、肝腎虧虛等。中醫(yī)外治法很早之前就開始使用[9]，其機(jī)理是通過(guò)藥物與皮膚表面充分接觸，藥液透過(guò)肌膚深入肌肉，作用于經(jīng)絡(luò)，并沿行傳入五臟六腑，從而起到調(diào)節(jié)體內(nèi)偏正，改善氣血運(yùn)行的作用。有研究表明[10]，中醫(yī)外治法的給藥途徑是皮膚，主要作用范圍是給藥部位，同時(shí)部分成分可以進(jìn)入血液循環(huán)作用于全身。中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作及防治具有一定的優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)研究結(jié)果可知，在臨床癥狀方面，兩組藥物對(duì)臨床疼痛及腫脹均有一定緩解作用，且觀察組作用更顯著，該差異考慮為傷科黃水外敷通過(guò)調(diào)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)果，更有利于改善患者癥狀，減輕疼痛。而對(duì)應(yīng)在相關(guān)炎性指標(biāo)方面，觀察組治療前后C-反應(yīng)蛋白、血沉的下降程度更加明顯，考慮為中藥成分滲透于局部關(guān)節(jié)后對(duì)炎癥反應(yīng)鏈起到切斷及抑制作用，但具體啟動(dòng)因素及調(diào)控介質(zhì)需要進(jìn)一步研究。尿酸方面，兩組治療前后的尿酸水平均未見明顯的變化趨勢(shì)，觀察組傷科黃水成分中雖然含有部分臨床藥理研究表示有降尿酸作用的藥物，初步考慮為局部作用尚不能出現(xiàn)明顯的降尿酸作用，亦可能降尿酸作用時(shí)間反應(yīng)節(jié)點(diǎn)不在觀察范圍內(nèi)，需要進(jìn)一步對(duì)照研究及擴(kuò)大觀察時(shí)間點(diǎn)深入探究。觀察組總有效率為94.28%，高于對(duì)照組的85.71%，表明傷科黃水外敷聯(lián)合非甾體抗炎藥物治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作比單純使用非甾體抗炎藥物的療效更好。在不良反應(yīng)方面，僅有1例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏癥狀，考慮與患者皮膚敏感性相關(guān)，故在使用傷科黃水外敷過(guò)程中需與患者強(qiáng)調(diào)敷藥時(shí)間，并定期觀察及更換敷料。

傷科黃水是佛山中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，有“鎮(zhèn)院之寶”之稱，自1957年起由陳渭良教授查閱古書、古方并結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐配制而成。主要由黃柏、黃連、黃芩、虎杖、明礬、薄荷、苦參、地榆、紫草、梔子等藥物組成[11]，具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、去腐生肌的功效，臨床可用于各種閉合及開放性骨折、脫位和軟組織損傷。臨床上使用傷科黃水外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，取得了良好的效果。“三黃”共用加強(qiáng)清熱瀉火、燥濕止痛之功效，有研究表明[12]，黃芩含有黃酮類化合物，該藥理成分具有消炎殺菌的作用，可以減少炎癥因子及相關(guān)介質(zhì)的生成，從而對(duì)局部炎癥起到抑制作用。黃柏和黃連中富含小檗堿，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜周圍的炎癥具有消除作用[13]。梔子、紫草主要起到?jīng)鲅[的作用，有利于炎癥早期關(guān)節(jié)周圍腫脹消退，促進(jìn)局部的血液循環(huán)及淋巴回流[14]。有藥理研究表明[15]，傷科黃水不僅可以通過(guò)減少炎癥反應(yīng)釋放的因子及介質(zhì)起到抗炎止痛的作用，還有利于改善局部的血液、淋巴循環(huán)，稀釋血液，降低黏稠度，促進(jìn)血腫吸收，改善局部組織、肌肉的水腫。除此之外，還可以激活表皮成纖維細(xì)胞及側(cè)支微循環(huán)，有利于創(chuàng)面的愈合與康復(fù)。宋蘇閩等[16]使用手法復(fù)位尺橈骨干雙骨折的患者后外敷傷科黃水，對(duì)比前臂腫痛的癥狀的緩解程度，最終結(jié)果表明傷科黃水可以在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的疼痛，并促進(jìn)腫脹的消退。

布洛芬屬于臨床常用的非甾體類抗炎藥，具有解熱消炎鎮(zhèn)痛的功效，對(duì)風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎以及各類關(guān)節(jié)處發(fā)炎癥狀的緩解都有良好的效果，主要的功能是抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶，并能夠抑制前列腺素的合成和某些腫瘤細(xì)胞因子的形成，從而起到消炎止痛的作用[17-18]。雖然該藥緩解關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致疼痛和炎癥反應(yīng)效果良好，但是也有不良反應(yīng)，部分患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，考慮為該藥所致，一般可自行緩解。

綜上，兩種治療方式對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床疼痛、腫脹癥狀均有緩解作用，但傷科黃水外敷聯(lián)合西藥治療比單純口服西藥治療臨床效果更加顯著，該治療方法結(jié)合了中西醫(yī)各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，迅速地減輕緩解疼痛，促進(jìn)局部消腫，值得臨床的進(jìn)一步推廣。參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（ 3）：178 - 181.

[2]李懷亮，林石明.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（1）：176-178.

[3]黃年斌，龍?jiān)式?，楊曉?雙柏散外敷治療急性期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎25例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（7）：629-630.

[4]楊雪，劉磊，朱小霞，等.2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)述[J].中華風(fēng)濕學(xué)雜志，2016，20（2）：141-143.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

[6]展嘉文，王尚全，朱立國(guó)，等.經(jīng)皮穴位電刺激治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2019，27（8）：28-31.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：31-32.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·風(fēng)濕病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：120.

[9]宗靜杰，高宇，王淑穎.溫針灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎20例[J].四川中醫(yī)，2011，3（29）：115-117.

[10]豐哲，盧敏，姚共和.中醫(yī)藥外治法治療急性軟組織損傷研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，8（12）：736-737.

[11]黃慧萍，吳英，張勁豐，等.傷科黃水對(duì)糖尿病足消腫祛腐期炎癥因子的影響研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，3（2）：156-158.

[12]吉曉麗.黃芩的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（9）：128-129.

[13]陳陽(yáng)峰，鐘曉紅.黃柏的藥理作用及其活性成分提取[J].作物研究，2015，29（5）：564-467.

[14]王亭.中藥梔子有效成分及藥理作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥師，2015，18（10）：1782-1784.

[15]蔡立雄，楊海韻，孫丙銀，等.傷科黃水對(duì)兔牽拉成骨區(qū)新骨生成的影響[J].中醫(yī)正骨，2014，26（10）：12-15.

[16]宋蘇閩，黎慶，顏玲.傷科黃水對(duì)尺橈骨干雙骨折手法復(fù)位后腫脹消除的作用研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（13）：2897-2899.

[17]邱炳勛，劉珂，鄒利，等.五味子誘導(dǎo)的CYPs和Nrf2活化對(duì)對(duì)乙酰氨基酚急性肝損傷的影響[J].中國(guó)中藥雜志，2018，43（24）：174-181.

[18]邴吉帥，陳麗，張彭義.γ-Fe-Ti-Al2O3催化臭氧氧化水中布洛芬并阻斷溴酸鹽生成研究[J].環(huán)境化學(xué)，2018，37（12）：114-120.

（收稿日期：2020-03-19 編輯：陶希睿）