趙春飛

各國(guó)制定長(zhǎng)期照護(hù)制度的歷程各有特色，最終對(duì)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)模式的選擇結(jié)果亦不盡相同。國(guó)外的研究在這個(gè)問(wèn)題上提出了三種基本觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)制度的發(fā)展，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理方式的選擇，均受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響和制約;第二種觀點(diǎn)認(rèn)為決定長(zhǎng)期照護(hù)模式選擇的決定因素是家庭結(jié)構(gòu)和功能;第三種觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)方式選擇有著顯著影響的因素是文化和理念。

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，從國(guó)外情況看，有以德國(guó)、日本等為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式，以美國(guó)、荷蘭等為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式。目前僅有少數(shù)國(guó)家立法實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，多數(shù)國(guó)家并沒(méi)有實(shí)行，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否實(shí)行，在我國(guó)仍處于探討和試點(diǎn)階段。日本和德國(guó)比我國(guó)更早進(jìn)入老齡化社會(huì)，更早建立相關(guān)制度解決失能老人長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題，并且將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇。我國(guó)可以借鑒它們的經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。

一、德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保障制度

（一）養(yǎng)老服務(wù)基本情況

截至2017年底，德國(guó)人口約8200多萬(wàn)，其中65歲以上老年人為1770萬(wàn)，占總?cè)丝诘?1.4%。德國(guó)與我國(guó)重視家庭照顧不同，雖然他們的養(yǎng)老方式也是居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家上門(mén)服務(wù)為輔，但是總體看他們比較依賴福利機(jī)構(gòu)。根據(jù)2013年護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)顯示，德國(guó)接受護(hù)理服務(wù)的人口約260余萬(wàn)人，其中居家養(yǎng)老護(hù)理、護(hù)理機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，分別占45%、25%和30%?？梢?jiàn)他們對(duì)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)以及護(hù)理人員的需求較大。

從養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)來(lái)看，德國(guó)形成了專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)、教會(huì)以及慈善機(jī)構(gòu)等多元化機(jī)構(gòu)并存的發(fā)展格局。截至2013年，德國(guó)建成了25775所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中有約1.3萬(wàn)所養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。目前，德國(guó)有12746所機(jī)構(gòu)從事居家上門(mén)服務(wù)，其中，私立、國(guó)立和教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)，分別為184所、140所和4422所，由此可見(jiàn)，德國(guó)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)主要是教會(huì)和慈善機(jī)構(gòu)，主要以私立和社會(huì)機(jī)構(gòu)為主，國(guó)立機(jī)構(gòu)的占比較低。

從從業(yè)人員看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員要統(tǒng)一接受專業(yè)培訓(xùn)，隊(duì)伍建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展。2013年，德國(guó)約有100萬(wàn)人從事護(hù)理工作，占全國(guó)總?cè)丝诩s0.12%，其中養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員約68.5萬(wàn)人，占護(hù)理人員總?cè)藬?shù)的68.2%，居家上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)32萬(wàn)人，占31.8%。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本情況

德國(guó)是全球第一個(gè)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立為獨(dú)立險(xiǎn)種的國(guó)家。在上世紀(jì)70、80年代，隨著德國(guó)社會(huì)老齡化程度加深，需要護(hù)理的老人越來(lái)越多，養(yǎng)老金不夠支付高昂的費(fèi)用。為此，德國(guó)提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)議案，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的15年，1995年德國(guó)正式實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

1、保障范圍

德國(guó)的法律規(guī)定18歲以上公民必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，未成年子女隨被保險(xiǎn)人投保，并且參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群都要參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，遵循醫(yī)保跟隨原則。雖然德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是強(qiáng)制參保，但是它允許公民自行選擇參加的保險(xiǎn)類型，至少必須在社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中選擇一種。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)幾乎覆蓋了德國(guó)的全體公民，具體覆蓋人群及參與保險(xiǎn)內(nèi)容如表1所示：

由于德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是全覆蓋的保險(xiǎn)，因此受益面也是各年齡段人口均可，宗旨是為真正有護(hù)理需求的人提供服務(wù)。受益人由失能評(píng)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，需要具備失能失智6個(gè)月以上，且近10年內(nèi)至少繳納5年才能申請(qǐng)，達(dá)到失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即在衛(wèi)生、飲食、行動(dòng)、家務(wù)中任意兩個(gè)及以上方面無(wú)法自理，方可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的服務(wù)。2014年，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人數(shù)為256.9萬(wàn)人，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人數(shù)為16.93萬(wàn)人。受益人占參保人的3.39%。受益人中65歲以上人群約占80%。

2、管理體制

德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是廣覆蓋的，體現(xiàn)公民公平權(quán)利的制度，其主要負(fù)責(zé)單位是聯(lián)邦衛(wèi)生部門(mén)。由于采取醫(yī)保跟隨制度設(shè)計(jì)，所以與現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制相同，設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，專門(mén)負(fù)責(zé)保費(fèi)的征繳，護(hù)理服務(wù)審核、甄選、給付等相關(guān)事宜。

3、籌資機(jī)制

如上文所述，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以選擇社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或者商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。但是部分人群自動(dòng)強(qiáng)制參加社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，因此大多數(shù)都是選擇社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)。德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由政府、企業(yè)和個(gè)人三方共擔(dān)，繳費(fèi)比例為1：1：1。法律規(guī)定都需要按收入比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，到2017年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率為2.55%。為鼓勵(lì)生育，無(wú)子女人員的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率要比有子女的人高0.25%，為2.8%。政府承擔(dān)兜底保障的作用，承擔(dān)失業(yè)者、領(lǐng)救濟(jì)金的人等護(hù)理費(fèi)用;退休人員的護(hù)理費(fèi)用由個(gè)人和醫(yī)保基金均擔(dān)。

從長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為非全額險(xiǎn)種，個(gè)人和企業(yè)繳納比例低，保險(xiǎn)不能全額覆蓋所有護(hù)理費(fèi)用，個(gè)人需要承擔(dān)部分費(fèi)用。如表2所示，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用結(jié)構(gòu)為公共籌資資金和個(gè)人自付。個(gè)人自付比例超過(guò)三分之一，一半以上的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

4、服務(wù)內(nèi)容與給付方式

近年來(lái)德國(guó)居家護(hù)理服務(wù)需求上升，享受居家護(hù)理的人數(shù)遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)護(hù)理人數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，2017年與2016年相比，受益人數(shù)增加55.3萬(wàn)人，居家護(hù)理人數(shù)增加54.8萬(wàn)人，機(jī)構(gòu)護(hù)理增加5000人，可見(jiàn)受益人群不斷增加，居家護(hù)理需求不斷擴(kuò)大。為了保證基金支出，護(hù)理服務(wù)均設(shè)置了給付限額，受益人承擔(dān)超出部分費(fèi)用。

德國(guó)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)分為居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理和半機(jī)構(gòu)護(hù)理。其中居家護(hù)理分為專業(yè)機(jī)構(gòu)居家護(hù)理和非正式家庭護(hù)理。

居家護(hù)理方面，德國(guó)相關(guān)法律鼓勵(lì)家庭護(hù)理，給予相應(yīng)的政策支持居家護(hù)理的非正式護(hù)理，即家庭成員照護(hù)，受益人可以獲得一定的貨幣用以支付家庭成員或者親朋好友護(hù)理費(fèi)用。如需要專業(yè)機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理，受益人可以選擇上門(mén)護(hù)理機(jī)構(gòu)，接受上門(mén)護(hù)理服務(wù)，給付方式為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

機(jī)構(gòu)護(hù)理方面，半機(jī)構(gòu)護(hù)理是針對(duì)無(wú)法獲得家庭護(hù)理又不滿足住院護(hù)理?xiàng)l件的人群，選擇日間或者夜間的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理解決的是居家和半機(jī)構(gòu)護(hù)理不能滿足其需求的人群，要求失能處于3級(jí)或者失能程度更嚴(yán)重的人群，經(jīng)過(guò)專門(mén)的評(píng)定機(jī)構(gòu)審核后方可以采用。對(duì)于保險(xiǎn)給付方式，半機(jī)構(gòu)護(hù)理的保險(xiǎn)給付與上門(mén)護(hù)理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一致，并且剩余的部分可以用于支付上門(mén)護(hù)理的費(fèi)用。享受機(jī)構(gòu)護(hù)理的受益人可以得到定額撥付的保險(xiǎn)金，此費(fèi)用可以用來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，但不能用于支付食宿費(fèi)等。另外，對(duì)于住院護(hù)理費(fèi)用，保險(xiǎn)金只能支付住院護(hù)理費(fèi)用的75%，其余部分由個(gè)人自付。

（三）養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制

教育培訓(xùn)方面，德國(guó)設(shè)立了中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科三個(gè)層次的護(hù)理教育，其中重點(diǎn)發(fā)展中專教育，共建立了943所公立護(hù)士學(xué)校，滿17周歲入學(xué)并已完成10年基礎(chǔ)教育是接受護(hù)理教育的最低要求。?？婆嘤?xùn)，即繼續(xù)護(hù)理教育，為臨床培養(yǎng)?？谱o(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。德國(guó)開(kāi)設(shè)繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)的護(hù)士學(xué)校已經(jīng)達(dá)到50多所，設(shè)置有重癥監(jiān)護(hù)、精神科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和公共衛(wèi)生等專業(yè)。資金支持方面，法律規(guī)定，對(duì)于運(yùn)營(yíng)3年以上的私立護(hù)理學(xué)校，教師工資的93%可以獲得政府部門(mén)的補(bǔ)貼。對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員在職業(yè)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的培訓(xùn)費(fèi)用，可以通過(guò)向勞動(dòng)部門(mén)申請(qǐng)而獲得免費(fèi)培訓(xùn)。政策扶持方面，德國(guó)采取內(nèi)部潛在人員挖掘和外部人員引進(jìn)等多種措施。如，修改雇傭規(guī)定，允許外籍人員（歐盟以外）從事養(yǎng)老護(hù)理工作，在德國(guó)就業(yè)，并獲得專業(yè)資格證書(shū)。設(shè)置靈活就業(yè)時(shí)間，鼓勵(lì)全職媽媽等人群從事養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

二、日本長(zhǎng)期照護(hù)保障制度

（一）養(yǎng)老服務(wù)基本情況

2016年，日本總?cè)丝?2693萬(wàn)人，其中，65歲以上1768萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.9%。2017年，介護(hù)人員數(shù)達(dá)到633萬(wàn)人。到2015年，考取介護(hù)福祉士證書(shū)的從業(yè)人員大概120萬(wàn)，日本老齡化的程度不斷提高，養(yǎng)老護(hù)理人員的缺口也將逐步擴(kuò)大，老齡化的增速明顯超過(guò)護(hù)理人員的增速，因此根據(jù)日本厚生省的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2025年，養(yǎng)老護(hù)理人員大概缺30萬(wàn)人。

（二）介護(hù)保險(xiǎn)基本情況

日本在德國(guó)之后，積極仿效其實(shí)行介護(hù)保險(xiǎn)制度。在上世紀(jì)80、90年代，日本的福利制度為無(wú)收入或低收入老人提供免費(fèi)收容和照顧，其他失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或雇人照料的費(fèi)用則需要自理。

不過(guò)日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)60歲以上老年人住院實(shí)行免費(fèi)政策。由此造成了社會(huì)性住院現(xiàn)象，大量的老人長(zhǎng)期住院不出，醫(yī)療費(fèi)劇增，使醫(yī)療保險(xiǎn)面臨崩潰。并且65歲以上老人中，有17%的老人需要介護(hù)，針對(duì)這些老人的支援政策不斷推出，財(cái)政變得相當(dāng)緊張。

針對(duì)這些現(xiàn)象，日本設(shè)立了專門(mén)機(jī)構(gòu)研究應(yīng)對(duì)措施，借鑒德國(guó)、荷蘭等歐洲國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)通過(guò)建立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度，于是介護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。從1994年初步方案到2000年4月介護(hù)保險(xiǎn)制度在日本正式實(shí)施。和德國(guó)一樣，從政府到學(xué)術(shù)界、普通民眾，都對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)立的各個(gè)環(huán)節(jié)充滿了爭(zhēng)議，但與德國(guó)不同，日本民眾爭(zhēng)議的核心是這個(gè)制度究竟是用稅還是保險(xiǎn)來(lái)作為支付主體。最終方案是：采取保險(xiǎn)與稅收混合的形式，日本的介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)由政府、用人單位與參保人共同負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)費(fèi)和稅費(fèi)各占一半，使用者自身負(fù)擔(dān)10%。

1、保障范圍

日本的參保對(duì)象和德國(guó)不一樣，它是有針對(duì)性的覆蓋。法律強(qiáng)制年滿40歲以上的公民參加介護(hù)保險(xiǎn)，65歲以后參保公民依不同條件享受不同標(biāo)準(zhǔn)的介護(hù)服務(wù)。參保人被分為兩類，第一類保險(xiǎn)人為年滿65周歲的老年人，第二類保險(xiǎn)人為年滿40周歲到64周歲人群。對(duì)于受益條件的限定，第一類人群的受益條件與德國(guó)比較相似，即需要持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)評(píng)定機(jī)構(gòu)審核后滿足失能條件即可享受介護(hù)保險(xiǎn)給付。日本對(duì)第二類保險(xiǎn)人增加了受益條件限定，當(dāng)?shù)诙惐ｋU(xiǎn)人滿足因身體老化而產(chǎn)生的特定的15種疾病所導(dǎo)致的身體或精神護(hù)理需求時(shí)，才能達(dá)到護(hù)理險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)。

2、管理體制

日本政府的介護(hù)保險(xiǎn)管理體制是行政管理體制。日本厚生省為頂層設(shè)計(jì)指導(dǎo)部門(mén)，制定介護(hù)保險(xiǎn)制度框架和相關(guān)政策。都道府和市町村分別負(fù)責(zé)具體的服務(wù)設(shè)施、人員供給和保費(fèi)征繳管理和服務(wù)輸送。受益人除了保險(xiǎn)給付部分，還需要承擔(dān)部分自付費(fèi)用。

3、籌資機(jī)制

日本介護(hù)保險(xiǎn)資金籌集遵循的原則是以政府為主、服務(wù)機(jī)構(gòu)為輔、多種渠道并行，政府、社會(huì)以及個(gè)人共同承擔(dān)籌資責(zé)任。除了受益者自身承擔(dān)一部分外，其余資金由財(cái)政負(fù)擔(dān)一半，保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)一半。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度所需資金來(lái)源于保險(xiǎn)金和稅金，其中稅金部分來(lái)自中央和地方政府財(cái)政，三級(jí)政府分別占25%、12.5%和12.5%。保險(xiǎn)金部分：已退休人群，即65歲及以上人群，保險(xiǎn)金由自己負(fù)擔(dān);工作人群，即40—64歲人群，單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)金。

4、服務(wù)內(nèi)容

日本護(hù)理保險(xiǎn)可利用的服務(wù)分為護(hù)理服務(wù)和預(yù)防服務(wù)。經(jīng)過(guò)護(hù)理或者援助需求認(rèn)定后，根據(jù)評(píng)級(jí)狀態(tài)，享受不同級(jí)別的服務(wù)，需要護(hù)理1—5級(jí)的享受護(hù)理服務(wù)，認(rèn)定為“需要援助”1—2級(jí)的，享受預(yù)防服務(wù)。日本的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)包括居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)以及地區(qū)緊密結(jié)合型服務(wù)。居家服務(wù)等包括上門(mén)護(hù)理和機(jī)構(gòu)日間照料，主要提供上門(mén)助潔、看護(hù)、日常照料、康復(fù)訓(xùn)練、療養(yǎng)管理等，或者是前往機(jī)構(gòu)接受日間照料或康復(fù)訓(xùn)練。機(jī)構(gòu)服務(wù)主要針對(duì)護(hù)理等級(jí)3級(jí)以上的人群，或者具備特例入院的1—2級(jí)人群。地區(qū)緊密結(jié)合型服務(wù)主要目的是讓處于援助以及護(hù)理需求的老年人，盡可能在居住地繼續(xù)生活，為了達(dá)到此目的，由服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，由市町村指定服務(wù)機(jī)構(gòu)并進(jìn)行監(jiān)督。

（三）介護(hù)人才培養(yǎng)機(jī)制

日本護(hù)理人才缺口持續(xù)擴(kuò)大，據(jù)厚生省預(yù)測(cè)，到2025年，日本護(hù)理人才缺口30萬(wàn)。日本的護(hù)理人才培養(yǎng)主要是通過(guò)兩個(gè)體系，一是學(xué)校教育，二是專業(yè)資格考試。2006年，日本開(kāi)設(shè)護(hù)理專業(yè)的學(xué)校多達(dá)500所，主要是培養(yǎng)社會(huì)福祉士和介護(hù)福祉士。經(jīng)過(guò)學(xué)校專業(yè)培養(yǎng)，并通過(guò)資格考試，才能獲得相應(yīng)的資格認(rèn)證。資金支持方面，護(hù)理專業(yè)學(xué)費(fèi)較高，但是學(xué)生可以接受助學(xué)金，80%的學(xué)費(fèi)有政府資助，只要畢業(yè)后從事介護(hù)工作滿5年，就不需要返還政府借款。另外，很多護(hù)理機(jī)構(gòu)會(huì)給獲得介護(hù)福祉士資格的員工額外獎(jiǎng)勵(lì)。政策扶持方面，日本采取多種措施解決護(hù)理人才短缺的問(wèn)題，如，改變留學(xué)生接受政策和外國(guó)人就業(yè)制度。外國(guó)人考取介護(hù)福祉士資格證書(shū)即可就業(yè)定居;給予接收外國(guó)研修生的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)每年每人23.5萬(wàn)日元的補(bǔ)助金等。

三、經(jīng)驗(yàn)啟示

一是建立多元化的籌資機(jī)制，政府和個(gè)人為主，社會(huì)為輔。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)可以看出，即使高福利國(guó)家，制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)依然注重個(gè)人繳納比例，因此未來(lái)全面推行長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，確定個(gè)人繳納比例。另外，凡是政府主導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家，籌資方式均有財(cái)政補(bǔ)貼的身影，補(bǔ)貼程度直接取決于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。

二是強(qiáng)執(zhí)行，廣覆蓋。德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本是全公民覆蓋，法律規(guī)定必須參加社會(huì)長(zhǎng)期保險(xiǎn)或者商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人的無(wú)業(yè)配偶、同居人或受撫養(yǎng)子女無(wú)須繳納保費(fèi)，隨被保險(xiǎn)人投保，因此德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保率達(dá)到98%左右。但是從數(shù)據(jù)看，雖然幾乎全民參保，但是享受保險(xiǎn)待遇的多數(shù)是年齡65歲以上的老年人。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)制要求40歲以上的公民參保。

三是充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，促進(jìn)多元市場(chǎng)主體參與競(jìng)爭(zhēng)。社會(huì)保險(xiǎn)制度不排斥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而是通過(guò)制定良好的制度，充分發(fā)揮政府和市場(chǎng)的雙重作用。德國(guó)和日本在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)方面都是建立了多層次的服務(wù)體系，為了滿足老年人的不同需求，提供不同的護(hù)理服務(wù)，形成居家、社區(qū)以及機(jī)構(gòu)多種形式，醫(yī)療護(hù)理、日常生活照料、精神慰藉等多種服務(wù)內(nèi)容相結(jié)合的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系。各國(guó)都是通過(guò)建立護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等方式，引入多元市場(chǎng)主體，參與養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)。

四是注重居家護(hù)理，強(qiáng)調(diào)家庭多方主體參與作用。不論是日本還是德國(guó)均以居家養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，其傾向居家服務(wù)的政策導(dǎo)向，使居家服務(wù)的支出逐步上升，通過(guò)調(diào)整自付比例、提高機(jī)構(gòu)審核標(biāo)準(zhǔn)等方面，控制機(jī)構(gòu)服務(wù)比例。對(duì)于居家護(hù)理的非正式護(hù)理方面，德國(guó)和日本的做法不同，德國(guó)支持并立法鼓勵(lì)居家護(hù)理，并可采取現(xiàn)金或者實(shí)物的保險(xiǎn)給付方式，給與家人或親朋好友非正式的居家護(hù)理更大的發(fā)展空間和支持力度。日本并沒(méi)有通過(guò)保險(xiǎn)給付的方式鼓勵(lì)非正式照顧，但是日本非常注重家庭護(hù)理，日本以發(fā)揮家庭養(yǎng)老功能為目標(biāo)制定的相關(guān)法律政策，強(qiáng)制性明確家庭和親屬的贍養(yǎng)義務(wù)和贍養(yǎng)關(guān)系。

五是注重專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)。首先是養(yǎng)老服務(wù)法制化。德國(guó)《護(hù)理保險(xiǎn)法》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》是護(hù)理事業(yè)的基石，對(duì)護(hù)理的任務(wù)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教育訓(xùn)練、護(hù)士的職業(yè)資格和權(quán)利、義務(wù)等方面都做了具體規(guī)定。其次是護(hù)理教育多元化。日本注重護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)，重視人文素養(yǎng)培養(yǎng)，開(kāi)設(shè)心理溝通技巧培養(yǎng)課程，引導(dǎo)護(hù)理人員培養(yǎng)良性發(fā)展。德國(guó)針對(duì)不同的教育層次采取相應(yīng)的培養(yǎng)方式。另外，給予政策扶持，吸引更多人群加入養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍，如修改雇傭規(guī)定，引進(jìn)外部勞工，鼓勵(lì)全職媽媽加入護(hù)理隊(duì)伍等。

（作者為國(guó)家發(fā)展改革委體管所副研究員）