潘華瀾，呂榮嗣

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

中國腫瘤登記中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國癌癥年新發(fā)患者數(shù)超過42萬，年癌癥死亡病例超過28萬，而胸部惡性腫瘤尤為常見，約占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1/3，其中肺癌、食管癌的病死率高居第1、4位[1-2]。胸部惡性腫瘤的主要治療手段包括手術(shù)、化療及放療，其控制了患者大部分軀體不適癥狀(如惡心嘔吐、癌癥等)，但在治療過程中患者的恐懼、焦慮、抑郁、社會孤立感等心理問題難以及時發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，30%～40%的癌癥患者存在中重度的心理壓力，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量[3]。放療作為惡性腫瘤的主要治療方法之一，專業(yè)性極強，患者及其家屬對其療效及不良反應(yīng)知之甚少，導(dǎo)致放療前腫瘤患者的心理痛苦加重。因此，放療前了解患者的心理障礙情況有助于后續(xù)的抗癌治療和心理治療。醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、90項癥狀清單等評估住院患者心理問題的信度及效度已得到充分驗證，但其項目繁雜，不易理解，很難在所有臨床科室中開展[4-5]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)及問題列表(problem list，PL)是一種快速篩查心理痛苦的簡單工具，國內(nèi)外的多項腫瘤心理學(xué)研究均顯示其具有良好的效度、敏感度及特異度，并且與其他篩查工具相比更簡潔易懂[6-7]。目前DT應(yīng)用于胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的研究較少，因此，本研究評估中文版DT對胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的診斷效能及其影響因素，旨在為患者個體化心理干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2019年5月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放療科就診的胸部惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)影像及病理學(xué)確診為食管癌、肺癌；(2)年齡≥18歲，具有較好的表達能力；(3)神志清楚，具有閱讀能力及判斷力；(4)知曉病情。排除標準：精神疾病患者，嚴重的心臟及肝腎疾病患者，視同障礙患者。入組對象均自愿簽署知情同意書，本研究已獲得新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準同意。

1.2 研究工具(1)金標準HADS[8]：HADS由14個條目2個亞量表組成，焦慮分量表(HAD-A)和抑郁分量表(HAD-D)均包括7個條目，每個條目0～3分，2個亞量表得分0～7分表示無癥狀，8～10分表示可疑癥狀，11～21分表示肯定存在。本研究以2個亞量表8分或總分15分為診斷標準。(2)DT[9]：DT是心理痛苦自評工具，為簡單的單項目條，其包括從0～10的11個尺度(0為無痛苦，10分為極度痛苦)，患者可就近1周的平均痛苦水平在對應(yīng)的數(shù)值上做出標記。DT附加問題列表PL包含5組(實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、宗教/信仰問題)共40個條目，采用Likert五級評分法(1～5分代表無此情況至非常嚴重)對每個條目進行評分。

1.3 研究方法入組對象于放療前以HADS量表為金標準進行診斷，后使用DT及PL量表對患者進行心理痛苦評分，此過程由經(jīng)嚴格培訓(xùn)合格的護理人員指導(dǎo)患者完成量表填寫。

2 結(jié)果

2.1 DT對心理痛苦患者的診斷效能以HADS為金標準，符合診斷標準的患者63例，不符合82例。DT診斷心理痛苦患者的ROC曲線下面積為0.947，DT為4分時約登指數(shù)最高為0.746(95%CI：0.914～0.979)，此時靈敏度和特異度分別為86.00%、88.60%(P<0.001)。見圖1及表1。

圖1 DT診斷心理痛苦患者的ROC曲線

表1 DT診斷心理痛苦患者各DT分值的敏感度、特異度及約登指數(shù)

2.2 心理痛苦發(fā)生的單因素分析以<4分為界，DT<4分患者88例，DT≥4分患者57例，單因素分析顯示DT≥4分患者的高齡、男性、低學(xué)歷、體力勞動、低收入、醫(yī)療自費、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者(均P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析心理痛苦發(fā)生的相關(guān)因素

2.3 心理痛苦發(fā)生的獨立危險因素Logistic多因素回歸分析顯示體力勞動、醫(yī)療自費、低學(xué)歷、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦發(fā)病的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析心理痛苦發(fā)生的獨立危險因素

2.4 心理痛苦問題列表調(diào)查心理痛苦問題列表顯示前10位的因素為擔(dān)心復(fù)發(fā)(87.92%)，疲乏(73.37%)，疼痛(61.93%)，睡眠(50.37%)，恐懼(45.75%)，經(jīng)濟問題(42.75%)，進食(37.85%)，無時間精力做家務(wù)(32.25%)，無時間精力照顧老人和小孩(28.79%)，身體活動受限(20.32%)。見圖2。

圖2 心理痛苦問題列表調(diào)查情況分布圖

3 討論

心理痛苦是指各種因素導(dǎo)致的消極情緒體驗，主要包括心理層面(認知、心理、情感)、社會層面和/或精神感受等方面，具體可表現(xiàn)心理脆弱、極度悲傷、害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)如抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感和精神危機等嚴重的精神障礙[10]。心理痛苦會導(dǎo)致患者情緒低落，間接導(dǎo)致治療效果欠佳、住院費用增加，影響其生活質(zhì)量甚至縮短其遠期生存時間。研究證實腫瘤患者的心理痛苦很常見[11-12]。據(jù)統(tǒng)計我國癌癥患者心理痛苦檢出率約為25%，但在治療過程中常常被忽略。因此，快速、準確地評估患者的心理狀況可及時給予相應(yīng)的心理治療和護理，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。目前，心理痛苦評估工具很多，如HADS、90項癥狀清單、生活事件量表、抑郁自評量表等評估住院患者心理問題的有效性已得到充分證實，但這些工具項目繁雜，不易理解，并且單個工具比較片面，考慮到癌癥患者的特殊性，使用多個工具進行繁雜的問卷調(diào)查很難開展。NCCN推薦的DT及PL是快速簡潔的心理痛苦篩查工具，一般3 min左右即可完成。研究顯示其對惡性腫瘤患者心理痛苦的篩查及評估具有較好的準確性[13-14]，可在臨床中推廣應(yīng)用。目前研究胸部惡性腫瘤患者心理痛苦的評估工具較少，所以本研究探討DT對胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦的診斷效能及其影響因素，旨在為患者個體化心理干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。

HADS于20世紀90年代發(fā)展應(yīng)用，廣泛用于臨床中對焦慮和抑郁的篩查。中文版HADS被部分研究證實了其效度及最佳臨界值[15-16]，因此其作為金標準分析DT用于胸部惡性腫瘤放療前患者心理痛苦檢測陽性率和最佳臨界值具有較高的準確性及可行性。本研究結(jié)果顯示，以HADS為金標準，DT得分診斷心理痛苦患者的ROC曲線下面積為0.947，DT為4分時約登指數(shù)最高為0.746，此時靈敏度和特異度分別為86.00%、88.60%，說明DT可有效地檢測出心理痛苦患者。不同語言的DT版本評估某種疾病的心理痛苦時，都會使用某種或幾種工具來衡量是否有效，超過90%的研究都以HADS為診斷標準，但得出的DT臨界值并不統(tǒng)一，集中在3、4、5分，其中4分約占50%[17-18]。NCCN推薦4分為DT檢出顯著心理痛苦的臨界值，歐美國家癌癥患者壓力臨界值大部分高于臨界值，亞洲國家的壓力臨界值得分接近推薦臨界值。我國大部分病種篩查心理問題均以4分為臨界值，國內(nèi)一項4 815例癌癥患者心理問題調(diào)查顯示4分可較好地識別我國心理壓力癌癥患者[19]。另一項研究將DT與精神障礙分類診斷標準進行對比篩查癌癥患者心理問題，亦得出4分為中文版DT臨界值[20]。這都與我們的研究是一致的。不同國家、地區(qū)、臨床環(huán)境的患者心理壓力發(fā)生情況不盡相同，我國肺癌、食管癌及婦科腫瘤患者的心理壓力發(fā)生率較高。據(jù)報道，胸部惡性腫瘤患者心理痛苦發(fā)生率約為40%[21]。本研究結(jié)果顯示，使用DT≥4分作為臨界值篩查心理痛苦患者檢出率為39.31%(57/145)，以HADS為診斷標準檢出率為43.45%(63/82)，這也與既往得出的結(jié)果基本一致。因此，DT應(yīng)用于胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦的篩查簡潔且有效，可予積極推廣。

研究顯示癌癥患者心理痛苦的發(fā)生與其經(jīng)濟狀況、文化背景、受教育程度及社會階層較低相關(guān)，國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村癌癥患者更易并發(fā)心理痛苦[22-23]。本研究顯示：DT≥4分患者的高齡、男性、低學(xué)歷、體力勞動、低收入、醫(yī)療自費、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者，多因素回歸分析亦顯示體力勞動、醫(yī)療自費、低學(xué)歷、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦發(fā)病的獨立危險因素。對于男性患者來說，其是家庭經(jīng)濟來源的重要支柱，一旦患病會擔(dān)心疾病影響自己的工作，降低自己的生活水平，特別是育有未成年子女時，擔(dān)心孩子未來的撫養(yǎng)、教育，更易并發(fā)心理痛苦。文化程度也是影響心理問題的重要因素。有研究顯示，約60%的心理痛苦患者文化水平在高中以下[24]，可能是文化水平較低患者對疾病診療知識的欠缺，自身對疾病的恐懼心理更加嚴重，并且思想較僵化，容易陷入極端情緒之中，增加了疾病的痛苦程度。此外，醫(yī)療支付方式也與患者心理痛苦有著密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療自費患者的心理痛苦發(fā)生率約為40%[25]，可能是由于自行承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用給家庭帶來更大的負擔(dān)，對于病程較長患者來說，這一情況更為嚴重。護理人員在工作中接觸患者的機會更多，可以作為心理干預(yù)的核心人員，對于有上述情況的患者，應(yīng)進行動態(tài)心理痛苦評估，及時了解患者的心理狀態(tài)，積極給予相應(yīng)心理干預(yù)措施降低甚至消除患者的心理痛苦。加拿大等歐美國家已經(jīng)將心理痛苦列為除脈搏、呼吸、血壓、體溫及疼痛之外的第6個常規(guī)檢查生命體征[26]，國內(nèi)亦應(yīng)積極推廣。

身體和情緒問題是患者心理痛苦的主要因素，患者知曉自己的病情之后，可能將自身與死亡聯(lián)系在一起，進而會滋生對自身及疾病的緊張、擔(dān)憂等負面情緒。食管癌會引起進食困難、疼痛等，肺癌發(fā)展到后期會導(dǎo)致呼吸困難、活動耐量下降等癥狀，這些不適癥狀會直接影響患者的情緒。研究顯示，國內(nèi)外患者情緒及身體問題發(fā)病率最高，其次為經(jīng)濟及家庭交往問題，而我國的經(jīng)濟問題較國外發(fā)生率更高[27-28]，可能是由于國內(nèi)社會醫(yī)療保障不太完善。研究提出農(nóng)民癌癥患者診療費用問題更為顯著，應(yīng)多關(guān)注此類患者，幫助解決經(jīng)濟問題[29]。我們的研究結(jié)果顯示，心理痛苦問題列表顯示前10位的因素為擔(dān)心復(fù)發(fā)，疲乏，疼痛，睡眠，恐懼，經(jīng)濟問題，進食，無時間精力做家務(wù)，無時間精力照顧老人和小孩及身體活動受限。因此，醫(yī)護人員應(yīng)聚焦患者情緒、身體、經(jīng)濟等實際問題，關(guān)注并幫助患者控制癥狀，特別是護理人員與患者接觸較多，更應(yīng)該積極培訓(xùn)合格的護理人員，及時了解患者心理痛苦并給予相應(yīng)的個體化護理和輔導(dǎo)，使患者積極地配合治療。綜上，DT對于胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦具有較好的診斷效能，其發(fā)病危險因素包括醫(yī)療自費，低學(xué)歷，育有未成年子女等，心理痛苦因素包括擔(dān)心復(fù)發(fā)、疲乏、疼痛等，臨床護理中可據(jù)此給予有效措施進行預(yù)防和治療。