黃立強(qiáng)，時(shí)高峰，王 琦，馬曉靜，郭玉瑋，崔玉芝

1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院CT室，河北 石家莊050011；

2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050011

肺內(nèi)淋巴結(jié)（intrapulmonary lymph node，IPLN）是指位于四級(jí)支氣管分叉平面以下、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，而位于四級(jí)支氣管分叉平面以上的淋巴結(jié)，稱為支氣管旁淋巴結(jié)。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，低劑量肺癌篩查的大量開展，肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢出率不斷提高，部分肺內(nèi)淋巴結(jié)誤診為肺癌而被切除。本研究回顧并分析經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為IPLN的36例患者的臨床和CT影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)IPLN的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年6月于河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）中的IPLN患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)手術(shù)切除且術(shù)后組織病理學(xué)診斷明確為IPLN；② 術(shù)前均有薄層重建CT圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)完整的臨床病史；② 圖像結(jié)節(jié)與病理科標(biāo)本無(wú)法匹配。

記錄36例患者性別、年齡、臨床癥狀、長(zhǎng)期居住地史、工作史及吸煙史。

1.2 CT掃描協(xié)議

36例患者均行多層螺旋CT掃描，采用德國(guó)Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)?；颊叱Ｒ?guī)訓(xùn)練呼吸，取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，探測(cè)器準(zhǔn)直128×0.6 mm，螺距0.92，掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建：掃描結(jié)束后均行B60肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建，層厚1.0 mm，間距1.0 mm。圖像均上傳PACS，所有圖像都在影像診斷工作站觀察，肺窗窗寬1 200 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位，獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件，重組獲得矢狀位和冠狀位。

1.3 CT圖像分析

由2名有胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立閱片分析，出現(xiàn)分歧，協(xié)商解決，意見不一致時(shí)請(qǐng)高年資主任醫(yī)師閱片達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括結(jié)節(jié)的位置（氣管隆突水平上或下），大小（取橫斷位、冠狀位或矢狀位的最大值），形態(tài)（類圓形、三角形），密度［最大層面測(cè)量CT值，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）大于結(jié)節(jié)的2/3，測(cè)量3次取平均值］，邊界是否清晰，邊緣是否有分葉，邊緣是否有毛刺，結(jié)節(jié)內(nèi)部是否有鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部是否有空泡，與胸膜垂直距離，結(jié)節(jié)周圍是否有胸膜牽扯征，結(jié)節(jié)周圍是否有血管集束征，結(jié)節(jié)周圍是否有細(xì)線樣致密影（結(jié)節(jié)周圍細(xì)線影定義為結(jié)節(jié)與周圍胸膜或血管束相連的均勻細(xì)線樣高密度影）。

1.4 病理學(xué)分析

1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科診斷醫(yī)師回顧并分析42例IPLN患者的大體標(biāo)本和圖像，以及經(jīng)過常規(guī)H-E染色處理的切片，大體標(biāo)本觀察內(nèi)容包括結(jié)節(jié)的顏色、質(zhì)地和邊界。顯微鏡下觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部是否有碳末沉著、淋巴濾泡是否增生。此外筆者在病理科搜集其他含有碳末沉著的結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)（intradass correlation coefficients，ICC）評(píng)價(jià)2名醫(yī)師定量測(cè)量結(jié)果的一致性，其中，ICC≥0.75為一致性非常好，0.50≤ICC＜0.75為一致性良好，ICC＜0.50為一致性差，若一致性良好及以上采用2名醫(yī)師平均值用于統(tǒng)計(jì)分析，若一致性差時(shí)，加入第三者測(cè)量數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

入組患者56例，共64個(gè)IPLN。排除20例患者，22個(gè)IPLN，其中結(jié)節(jié)無(wú)法匹配排除13例，15個(gè)IPLN；無(wú)完整臨床病史排除7例，7個(gè)IPLN。最后共納入36例患者，42個(gè)IPLN，其中1例患者有3個(gè)IPLN，4例患者分別有2個(gè)IPLN，31例患者分別有1個(gè)IPLN。男性17例，女性19例，年齡28～74歲，平均年齡（53.36 ±12.51）歲。主要臨床癥狀：咳嗽4例，吞咽困難2例，胸痛1例，咳血1例，無(wú)明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)26例，上臂骨折胸部檢查1例，頭皮腫物胸部檢查1例。22例患者同時(shí)患有原發(fā)腫瘤病史，而行病灶切除，其中肺浸潤(rùn)性腺癌17例，肺原位腺癌2例，食管鱗癌2例，非典型腺瘤樣增生1例，所有IPLN均未見轉(zhuǎn)移；1例患者咳嗽為主要癥狀的患者為肺炎誤診為肺癌行病灶切除術(shù)，其他主訴咳嗽、胸痛、咳血的患者均同時(shí)伴有浸潤(rùn)性腺癌；13例患者無(wú)臨床肺部癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈考慮肺癌要求手術(shù)，其中1例伴有肺大皰并切除。36例患者中吸煙者9例（25%），不吸煙者27例（75%）。所有患者均無(wú)揚(yáng)塵環(huán)境工作史，長(zhǎng)期居住在河北南部地區(qū)。

2.2 CT圖像分析

2名醫(yī)師對(duì)IPLN的直徑、與胸膜垂直距離和CT值定量測(cè)量均有較好的一致性，ICC值分別為0.72、0.69和0.61。36例多層螺旋CT檢查共發(fā)現(xiàn)42個(gè)IPLN，直徑3.10～12.30 mm，平均（6.52±2.01）mm。36個(gè)結(jié)節(jié)位于氣管隆突以下層面，6個(gè)結(jié)節(jié)位于氣管隆突以上層面；34個(gè)結(jié)節(jié)位于右肺（81.0%），其中右肺上葉7個(gè)，右肺中葉15個(gè)，右肺下葉12個(gè)；8個(gè)結(jié)節(jié)位于左肺（19.0%），均在左肺下葉。42個(gè)IPLN與胸膜的垂直距離為0～16 mm，平均（3.35±4.56）mm，其中21個(gè)結(jié)節(jié)位于胸膜下區(qū)域（50.0%），病灶距離相鄰胸膜的平均垂直距離為（6.70±4.35）mm，21個(gè)結(jié)節(jié)緊貼胸膜下（50.0%）。42個(gè)IPLN的平均CT值為（42.30±119.33）HU，其中41個(gè)結(jié)節(jié)為實(shí)性密度，1個(gè)為磨玻璃密度，此外實(shí)性結(jié)節(jié)中3個(gè)伴鈣化，3個(gè)伴空泡。41個(gè)結(jié)節(jié)邊界清晰、銳利，1個(gè)結(jié)節(jié)部分邊緣毛糙。18個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為類圓形，16個(gè)呈三角形，8個(gè)呈不規(guī)則形。40個(gè)結(jié)節(jié)在軸位或多平面重建（multi-planner reformation，MPR）重組圖像上可見1條或多條細(xì)線樣致密影與病灶相連，2個(gè)結(jié)節(jié)無(wú)細(xì)線樣密度影。3個(gè)結(jié)節(jié)邊緣見血管集束征象，39個(gè)未見此征象。所有肺內(nèi)淋巴結(jié)均無(wú)衛(wèi)星灶、毛刺、胸膜牽扯征及支氣管截?cái)嗾髡飨螅▓D1～2，表1）。

圖1 典型病例1 CT影像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 典型病例2 CT影像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

表1 IPLN的HRCT的特征

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

42個(gè)IPLN大體觀察均為灰黑質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)包膜。顯微鏡下觀察均可見碳末沉著，淋巴濾泡不同程度增生。此外，筆者收集16例碳末沉著伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增生結(jié)節(jié)，29例碳末沉著伴淋巴細(xì)胞增生結(jié)節(jié)，11例碳末沉著伴纖維組織增生結(jié)節(jié)和94例碳末沉著伴纖維化結(jié)節(jié)。

3 討 論

IPLN是肺內(nèi)少見良性病變，發(fā)病率報(bào)道不一。Trapnell等［1］通過92例死后肺胸膜淋巴管造影檢查，證實(shí)7%的肺內(nèi)存在IPLN；Bankoff等［2］報(bào)道，96例肺外周肺結(jié)節(jié)中17例（18%）為IPLN，在1項(xiàng)南非礦工2 337例尸檢中證實(shí)86例（3.7%）為IPLN患者［3］，而國(guó)內(nèi)隋錫朝等［4］在317例患者外周結(jié)節(jié)術(shù)后發(fā)現(xiàn)11例IPLN（3.5%）。IPLN多見于中老年，兒童少見，男性多于女性，無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)或因其他原因胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)［5-8］。本研究患者中女性稍多（女性∶男性=19∶17），與文獻(xiàn)報(bào)道不同，而平均年齡（53.36±12.51）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

IPLN是先天性存在還是后天形成的尚存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為IPLN是后天形成的［1-2］。在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，IPLN患者多為中老年吸煙的男性［6，9］，并通過對(duì)IPLN的病理學(xué)切片觀察發(fā)現(xiàn)IPLN可見含碳末顆粒的巨噬細(xì)胞，Trapnell等［1］認(rèn)為由于吸煙或吸入性粉塵顆粒等被肺內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬分解，因粉塵等刺激在肺間質(zhì)內(nèi)局部形成炎癥和免疫反應(yīng)，從而形成IPLN。隨著炎癥的持續(xù)性刺激，淋巴結(jié)周圍血管增生，淋巴濾泡反應(yīng)性增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)不斷增大。碳末沉著是IPLN的重要病理特征性表現(xiàn)，Wang等［5］和Kradin等［10］檢測(cè)IPLN內(nèi)碳末顆粒為二氧化硅和硅酸鹽晶體，IPLN內(nèi)的二氧化硅和硅酸鹽顆粒的量遠(yuǎn)大于相鄰的肺實(shí)質(zhì)［5］。在本研究中，筆者收集了其他含有碳末沉著的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)碳末顆粒吸入到肺中符合炎性反應(yīng)的過程，巨噬細(xì)胞吞噬碳末顆粒后，發(fā)生局部炎性反應(yīng)，周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生，由于機(jī)體免疫力不同，當(dāng)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增生，可能進(jìn)一步發(fā)展為IPLN，而纖維組織增生，則可能進(jìn)一步形成碳末沉著伴纖維化結(jié)節(jié)。筆者將碳末沉著伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增生結(jié)節(jié)、碳末沉著伴淋巴細(xì)胞增生結(jié)節(jié)、IPLN、碳末沉著伴纖維組織增生結(jié)節(jié)和碳末沉著伴纖維化結(jié)節(jié)稱為碳末沉著相關(guān)性結(jié)節(jié)。最近Wang等［5］報(bào)道的1組病例中吸煙患者比例為38.5%（10/26），在本研究中，吸煙患者的比例為25%，分析患者的工作環(huán)境和居住地，發(fā)現(xiàn)所有患者均無(wú)粉塵環(huán)境工作史，但均在河北南部長(zhǎng)期居住歷史，可能與近年來(lái)河北南部重度霧霾污染有關(guān)［11］。

本組病例HRCT特征：① 絕大部分結(jié)節(jié)位于氣管隆突下，距離胸膜16 mm的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，平均（3.35±4.56）mm；② 結(jié)節(jié)的直徑較小，平均（6.52±2.01）mm，最大直徑為12.30 mm；③ 結(jié)節(jié)形態(tài)多為類圓形和三角形，邊界清楚；④ 結(jié)節(jié)的密度多為均勻?qū)嵭悦芏?，磨玻璃密度少見，?shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)伴鈣化和空泡少見；⑤ 周圍多可見數(shù)目不等的細(xì)線樣致密影，邊緣無(wú)分葉和毛刺，血管集束征少見；⑥ 無(wú)原發(fā)腫瘤病史者，不伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5，9，12］。

本研究85%的IPLN位于氣管隆突下胸膜下16 mm的肺實(shí)質(zhì)區(qū)域內(nèi)，其中21個(gè)（50.0%）結(jié)節(jié)緊貼胸膜。有學(xué)者認(rèn)為與下肺比上肺淋巴引流多，胸膜下區(qū)域肺淋巴管網(wǎng)更豐富有關(guān)，且下肺通氣量和淋巴液產(chǎn)量要高于上肺，碳末沉著的可能性更高［9，13-14］。而肺癌多見于上肺，故結(jié)節(jié)位置可用于IPLN的鑒別診斷。

IPLN周圍多可見數(shù)目不等的細(xì)線樣致密影，病理學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍小葉間隔內(nèi)擴(kuò)張的淋巴管和肺靜脈［5，9，15］，而肺癌和轉(zhuǎn)移瘤邊緣不具有細(xì)線樣致密影，此征象是與肺內(nèi)其他實(shí)性結(jié)節(jié)鑒別診斷的重要征象。Wang等［5］研究報(bào)道，結(jié)節(jié)周圍的細(xì)線樣致密影與結(jié)節(jié)周圍的小葉間隔數(shù)目有關(guān)。在本組中3例結(jié)節(jié)周圍可見血管集束征，通過仔細(xì)觀察，與結(jié)節(jié)相連血管為肺靜脈。故隨著小葉間隔的增粗，HRCT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍不可見線樣致密影、細(xì)線樣致密影和血管集束征。國(guó)內(nèi)葉愛華等［16］報(bào)道，薄層圖像觀察到細(xì)線樣致密影的數(shù)目多于厚層圖像，故在薄層MPR圖像上仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)周圍細(xì)線樣致密影，有助于提高IPLN的診斷準(zhǔn)確性。

在本組病例中，1例IPLN表現(xiàn)為磨玻璃密度，通過回顧病理學(xué)圖像，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)碳末沉著的量要少于其他實(shí)性密度結(jié)節(jié)，而不是由于容積效應(yīng)導(dǎo)致的［12，17］。Wang等［5］和葉愛華等［16］研究中均有1例表現(xiàn)為磨玻璃密度，病理學(xué)檢查結(jié)果均表現(xiàn)為少量的碳末沉著。此外本組研究中實(shí)性結(jié)節(jié)中，3例伴鈣化和3例伴空泡，文獻(xiàn)中未有報(bào)道。

IPLN需要與周圍性肺癌、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺結(jié)核等相鑒別。① 周圍型肺癌：早期周圍型肺癌位置不固定，多為部分實(shí)性密度，形狀不規(guī)則，邊緣可見深分葉和短細(xì)毛刺，周圍可見胸膜牽扯征，同時(shí)伴肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IPLN與周圍型肺癌鑒別較容易，IPLN好發(fā)于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，表現(xiàn)為三角形或類圓形，多為實(shí)性密度，邊緣無(wú)分葉和細(xì)毛刺，周圍無(wú)胸膜牽扯征象，并且其周圍多可見細(xì)線樣致密影，具有特異性，并且不伴肺門及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。② 周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為邊界清晰孤立性結(jié)節(jié)，其內(nèi)部可見鈣化和脂肪成分是錯(cuò)構(gòu)瘤的典型征象。IPLN很少出現(xiàn)鈣化和脂肪成分，周圍可見特異性細(xì)線樣致密影的，與典型錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別較容易，但與不典型錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別較為困難［18］。③ 肺結(jié)核：肺結(jié)核通常好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉的背段，表現(xiàn)為鈣化灶和邊緣長(zhǎng)毛刺，周圍可見“衛(wèi)星灶”，肺門和縱隔可見淋巴結(jié)伴鈣化灶。而IPLN好發(fā)于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，很少出現(xiàn)鈣化灶，邊緣無(wú)長(zhǎng)毛刺，周圍無(wú)“衛(wèi)星灶”，相鑒別比較容易。

本研究存在的局限性：① 樣本量較少，很難概括IPLN的臨床和影像學(xué)特征。② 沒有對(duì)吸煙人群和非吸煙人群分組，病理學(xué)上沒有進(jìn)行碳末顆粒的比較分析。③ 沒有與其他胸膜下結(jié)節(jié)進(jìn)行比較分析，單獨(dú)分析IPLN的CT特征尚不能評(píng)估CT征象的特異性。④ 所有患者CT圖像評(píng)估均為單次、近期資料，缺乏長(zhǎng)期隨訪觀察指標(biāo)。⑤ 未能評(píng)估其他碳沉著相關(guān)性結(jié)節(jié)病理學(xué)特征和CT特征，比較碳末沉著相關(guān)性結(jié)節(jié)之間的差異性。⑥ IPLN形成原因是否與霧霾污染有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

隨著CT的廣泛應(yīng)用及掃描技術(shù)的不斷進(jìn)步，IPLN檢出率不斷提高，術(shù)前IPLN診斷有很重要的臨床意義。IPLN多見于中老年，CT表現(xiàn)位于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，呈類圓形或三角形，大多數(shù)表現(xiàn)為實(shí)性密度，極少數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃密度，邊界清楚，邊緣無(wú)分葉及毛刺征，無(wú)周圍空氣支氣管截?cái)嗾骱托啬砍墩?，血管集束征少見，結(jié)節(jié)周圍多發(fā)可見數(shù)目不一的細(xì)線樣致密影，具有特異性，但需要在薄層CT圖像上進(jìn)行MPR后仔細(xì)觀察，避免不必要的手術(shù)。