復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院放射科，上海 201100

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和致死率，對患者的生命安全造成巨大的威脅。淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，據(jù)統(tǒng)計，在胃癌早期淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10.0%，而進(jìn)展期的轉(zhuǎn)移率高達(dá)75.0%［1］。胃癌預(yù)后的影響因素較多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移便是其中之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后的改善。目前，臨床對于胃癌的治療主要是通過根治性手術(shù)，同時配合相應(yīng)的放化療、靶向治療等來穩(wěn)定病情［2］。術(shù)前準(zhǔn)確地判斷胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，可以為治療提供有效的參考，進(jìn)而提升治療的有效性。多層螺旋CT在臨床疾病術(shù)前的診斷中比較常見，其效果受到了臨床的高度認(rèn)可。近年來，多層螺旋CT逐漸應(yīng)用于胃癌檢查，并日漸成為胃癌術(shù)前分期比較認(rèn)可的檢查手段，但是對于判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移仍舊存在一定的爭議，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］。由于胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會直接影響預(yù)后，縮短患者的生存期，因此加強對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷檢查研究十分必要。本研究納入復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院收治的82例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實的胃癌患者，在對其基本資料和影像學(xué)資料分析的基礎(chǔ)上，探討64排螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2016年1月—2018年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院接受治療并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實的82例胃癌患者的影像學(xué)資料。其中，男性45例（54.88%），女性37例（45.12%）。年齡45～78歲，平均年齡（62.37±2.78）歲；病程2～8年，平均病程（4.12±0.65）年。病灶部位分布，胃竇45例，胃體21例，賁門15例。所有納入研究的患者，均于1周內(nèi)完成64排螺旋CT檢查，并于檢查1周后實施根治性全胃切除術(shù)（18例）、近端胃癌D2根治術(shù)（10例）以及遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)（54例）等手術(shù)治療方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)中經(jīng)病理學(xué)活檢確診為胃癌；② 無螺旋CT檢查禁忌證；③ 精神和認(rèn)知均正常，可配合完成調(diào)查研究；④ 簽署知情同意書；⑤ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重器（心、肝、腎等）官功能病變；② 合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③ 切除手術(shù)前接受過放化療；④ 伴有凝血功能障礙；⑤ 臨床資料不完善。

1.2 方法

采用德國Siemens公司的64排128層螺旋CT機。電流為80 mA，電壓為120 kV；層厚、重建層厚和重建間隔分別為5、1和5 mm；螺距1.35 mm，掃描速度為0.8 s。為提升檢查的效果，檢查前1 d叮囑患者禁食8 h，禁飲6 h，在檢查前口服1 L左右的溫開水。檢查操作：選擇的對比劑為非離子造影劑碘佛醇，濃度為300 mgI/mL，靜脈快速注射90 mL，分別在注射造影劑后26和60 s進(jìn)行動脈、靜脈掃描。影像學(xué)分析：獲取到的數(shù)據(jù)上傳至影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）工作站，并對多面重建分析進(jìn)行分析。閱片工作交由2名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行，出現(xiàn)意見不一時討論達(dá)成一致。

1.3 觀察級評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)

符合①～③中至少2項，或滿足④～⑤中任1項則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］：① 短徑≥6 mm；② 短徑與長徑的比值≥0.6；③ 門靜脈≥70 HU；④多發(fā)淋巴結(jié)增大、融合；⑤ 淋巴結(jié)增大、強化。

1.3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期［5］

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為N0、N1、N2、N3a和N3b期總共5期［5］，N0～N3b期依次表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、≤2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、≥16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3.3 相關(guān)觀察指標(biāo)

分析手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，比較轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長短徑和掃描參數(shù)情況。將手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果和N分期結(jié)果視為金標(biāo)準(zhǔn)，分析64排螺旋CT掃描結(jié)果和N分期情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用x±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的分析

82例患者中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例（73.17%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例（26.83%）。術(shù)中總共取出淋巴結(jié)574枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)401枚（69.86%），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)173枚（30.14%）（圖1）。手術(shù)病理，N0期34例（41.46%），N1期8例（9.76%），N2期13例（15.86%），N3a期16例（19.51%），N3b期11例（13.41%）。

2.2 轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長短徑和掃描參數(shù)情況的比較

在短徑、短徑/長徑，以及平掃期、動脈期、門靜脈期、平衡期值等情況方面，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均大于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；二者長徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT圖像

表1 轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長短徑和掃描參數(shù)情況的比較

2.3 64排螺旋CT掃描結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的比較

全部82例患者中，64排螺旋CT診斷59例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，漏診10例，誤診3例。23例淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，其中診斷正確13例。64排螺旋CT診斷符合率為84.15%（69/82），特異度為81.25%（13/16），靈敏度為84.85%（56/66），與手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果具有較高一致性（P＜0.05，表2）。

2.4 64排螺旋CT掃描與手術(shù)病理N分期結(jié)果比較

CT診斷N0、N1、N2、N3a、N3b期準(zhǔn)確率及總準(zhǔn)確率分別為79.41%、75.00%、76.92%、81.25%、72.72%及78.05%（表3）。

表2 64排螺旋CT掃描結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的比較

表3 64排螺旋CT掃描與手術(shù)病理N分期結(jié)果比較

3 討 論

臨床消化道惡性腫瘤中，胃癌較為常見，5年生存率比較低，一般在30%左右，預(yù)后比較差，且與年齡、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)［6］。針對胃癌患者，術(shù)前對手術(shù)耐受情況進(jìn)行評估，若耐受則通常選擇根治性手術(shù)治療，配合相關(guān)的放化療、靶向治療等，而這也是現(xiàn)階段最有可能治愈胃癌的方法。胃癌患者根治性手術(shù)治療方案的確定，需要考慮到多方面的因素，其中術(shù)前全面、準(zhǔn)確的診斷是重要的因素之一。研究表明，淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，對手術(shù)治療方案的制定和實施也有十分深刻的影響［7］。因此，基于提升胃癌根治性手術(shù)的有效性考慮，必須在術(shù)前加強對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷檢查。胃癌轉(zhuǎn)移的過程，體現(xiàn)的是一種侵襲性過程，胃腔周圍的血管和淋巴相較于其他部分更加豐富，原發(fā)腫瘤細(xì)胞在病情得不到有效控制的情況下，可能通過血管引流對遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)造成侵犯，即形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8］。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，胃癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑中，超過70%是通過淋巴結(jié)完成轉(zhuǎn)移的［9］。目前，臨床對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定比較明確，并且通過TNM分期中的N分期對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期，分為N0～N3期，其中N0期表示無轉(zhuǎn)移。由于胃組織周圍相當(dāng)一部分的淋巴結(jié)比較特殊，表現(xiàn)為所在位置隱匿，同時體積比較小，導(dǎo)致診斷檢查起來存在一定的難度，常規(guī)性的觸診或活檢有所局限，選擇合理地診斷檢查方法，用于對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生與否的判斷，成為了胃癌診治的關(guān)鍵［10］。

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷檢查手段比較多，較為常見的有超聲內(nèi)鏡、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT等。超聲內(nèi)鏡檢查通過發(fā)射超聲波，對黏膜病變的情況進(jìn)行觀察，同時檢測淋巴結(jié)是否受到侵犯，具有良好的效果，但是也存在一定的不足，尤其是容易對患者造成創(chuàng)傷［11］。MRI對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行檢測，對軟組織的分辨率比較高，掃描速度也比較快，對患者無輻射、無創(chuàng)傷，但是需要一定的技術(shù)進(jìn)行操作，且所需的費用比較高，會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［12］。CT檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，具有操作簡單、快速便捷、無創(chuàng)傷的優(yōu)點，近年來隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT逐漸應(yīng)用于胃癌臨床TNM分期的判斷，相較于常規(guī)CT檢測，準(zhǔn)確率有了明顯提升［13］。多層螺旋CT檢測時，能夠得到良好的組織對比，獲得較高的空間分辨率，更好地觀察腫瘤黏膜情況，以淋巴結(jié)的大小、短徑與長徑的比值來作為依據(jù)，判定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況［14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)64排螺旋CT檢測后，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移在短徑、短徑/長徑，以及平掃期、動脈期、門靜脈期、平衡期值等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實了多層螺旋CT以淋巴結(jié)的大小、短徑/長徑來作為依據(jù)判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這一觀點。進(jìn)一步對64排螺旋CT的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，檢測的準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度分別為84.15%、81.25%和84.85%，與手術(shù)病理檢查結(jié)果具有較高的一致性（P＞0.05），表明了64排螺旋CT檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，充分體現(xiàn)了檢測的作用。在檢測N分期的結(jié)果方面，N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期準(zhǔn)確率及總準(zhǔn)確率分別為79.41%、75.00%、76.92%、81.25%、72.72%及78.05%，不同N分期準(zhǔn)確率比較穩(wěn)定，相互之間差異并不明顯。盡管多層螺旋CT檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果比較理想，但是仔細(xì)分析也存在一定的局限。有研究［15］指出，多層螺旋CT在判斷胃癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，受淋巴結(jié)直徑的影響比較大，直徑0.5 cm及以上的淋巴結(jié)判斷準(zhǔn)確率較高，而在檢測直徑0.5 cm以下的淋巴結(jié)時，對軟組織的分辨率不高，因而檢測準(zhǔn)確率較低，容易出現(xiàn)漏查的現(xiàn)象，影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷。因此，采用多層螺旋CT檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可考慮聯(lián)合檢測的方案。

綜上所述，胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測中，采用64排螺旋CT進(jìn)行檢測效果明顯，具有較高的特異度和靈敏度，對N分期的檢測準(zhǔn)確率較理想，但是也會受到淋巴結(jié)直徑的影響，因而在檢測時盡可能地聯(lián)合其他檢測方法，以此提升檢測的價值，為診治提供更為科學(xué)、有效的理論參考。