劉麗芹，王愛成，劉春燕，秦振龍，田向東

(北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種無菌型炎癥，多為膝關(guān)節(jié)扭傷、多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷引起，隨著患者病情的發(fā)展，會影響滑膜功能[1]。對于滑膜功能、形態(tài)異?；颊?，則會侵襲膝關(guān)節(jié)軟骨，如不及時治療，可導致關(guān)節(jié)畸形、致殘，甚至喪失勞動能力，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，臨床診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎以X線片、核磁共振(MRI)檢查為主，X線片雖能較好觀察骨性變化，但對滑膜增厚、滑膜形態(tài)病變、關(guān)節(jié)腔積液等無特征性表現(xiàn)[3]。MRI雖然對病變類型均有較好的分辨力，但價格昂貴，難以在基層醫(yī)院普及[4]。而高頻彩色多普勒超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、準確率高等優(yōu)點，并且在檢查過程中患者可配合各種動作進行動靜結(jié)合檢查，能較為全面地了解病灶病變類型及程度[5]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻超聲在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的早期診斷及療效評價中的應用日益廣泛。郭瑋等[6]從經(jīng)筋角度出發(fā)，局部加遠端取穴整體調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)滑膜炎，療效顯著，表明肌骨超聲可作為量化評價針刺治療膝關(guān)節(jié)炎滑膜炎療效的方法。為此，本研究以我院86例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者為觀察對象，探討膝關(guān)節(jié)滑膜炎的高頻彩色多普勒超聲表現(xiàn)及其對針刺療效的評估，以期為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的早期診斷及療效判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年8月因膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難于我院就診，確診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者86例為研究對象，其中，男52例、女34例，年齡41～70歲，平均(61.3±5.7)歲；病程1～6個月，平均(3.2±0.7)個月；單側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎64例、雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎22例。

納入標準：均經(jīng)病理檢查及影像學檢查確診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎；病程≥1個月，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限；均完成高頻彩色多普勒超聲檢查；符合針刺治療適應證。

排除標準：合并精神異常、自身免疫系統(tǒng)疾病、伴有脫位者；合并韌帶損傷、骨折等骨科疾病、器質(zhì)性疾病者；合并認知功能障礙、惡性腫瘤或哺乳期、妊娠期者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

西門子X300彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7～10 MHz?；颊呷∽?、仰臥位及側(cè)臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，將超聲耦合劑均勻涂抹在膝關(guān)節(jié)部位，保持膝關(guān)節(jié)屈膝45°～90°。采用直接探查法，依次探查髕上囊、髕下囊、膝內(nèi)側(cè)區(qū)、膝外側(cè)區(qū)。探測關(guān)節(jié)腔有無積液，記錄積液最大前后徑；滑膜是否增厚，回聲是否增強，記錄滑膜最大前后徑；軟骨及骨皮質(zhì)是否連續(xù)及血流信號。正常滑囊僅有極微量積液，關(guān)節(jié)軟骨光滑，呈均勻低回聲。關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)無回聲區(qū)(前后徑)≥3 mm為陽性，滑膜厚度≥2 mm為陽性。2名接受專業(yè)培訓的超聲醫(yī)師對患者高頻超聲表現(xiàn)進行評估，記錄檢查結(jié)果并進行統(tǒng)計分析。

1.2.2治療方法

所有患者均給予針刺治療，于患側(cè)取內(nèi)、外膝眼、犢鼻、陽陵泉、鶴頂、足三里、阿是穴、梁丘、血海?；颊呷∽蛔藙?，雙膝下垂，對上述穴位進行常規(guī)消毒；分別取30號2.5寸毫針在內(nèi)外膝眼部位完成“八”字形斜針進針，捻轉(zhuǎn)行針，以穴位部位產(chǎn)生酸脹感為宜；其他穴位以快速直刺進針，采用提插捻轉(zhuǎn)方式行針，以穴周圍產(chǎn)生酸脹為宜。每周治療3次，隔日一次，連續(xù)治療4周，共12次(1個療程)。

1.3 觀察指標

(1) 高頻超聲表現(xiàn)。觀察患者膝關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)軟骨高頻超聲表現(xiàn)，并進行統(tǒng)計分析。(2) 療效評估。針刺治療2周、4周后復查高頻超聲，比較治療前后患者膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液改善情況、視覺模擬疼痛(VAS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)康復量表(LKSS)評分。VAS評分，總分10分，分值越高，疼痛癥狀越明顯；LKSS評分，總分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎高頻超聲表現(xiàn)

經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查，93.02%(80/86)存在不同程度的滑膜增厚，超聲表現(xiàn)為滑膜薄厚不均，可見團塊狀軟組織結(jié)構(gòu)向腔內(nèi)凸起，與滑囊積液界限清晰，回聲以中低回聲為主，并可見增生血管血流信號；82.56%(71/86)存在不同程度的節(jié)腔積液，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)及團塊狀、點狀強回聲或絮團狀、片狀強回聲；40.70%(35/86)存在不同程度的軟骨病變，超聲表現(xiàn)為髁關(guān)節(jié)面軟骨厚度減小，軟骨面不平，回聲不均勻，部分存在軟骨下骨質(zhì)破壞，連續(xù)性中斷缺損或關(guān)節(jié)面蟲鑿樣改變。

2.2 針刺治療前后，膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、VAS、LKSS評分比較

針刺治療2周后，患者膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、VAS評分均低于治療前，LKSS評分高于治療前，且治療4周后上述指標均優(yōu)于治療2周后，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相關(guān)數(shù)據(jù)見表1，圖1示出患者膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液在針刺治療前后的高頻超聲表現(xiàn)。

圖1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎針刺治療前后膝關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn)a.治療前顯示關(guān)節(jié)腔積液；b.治療4周后關(guān)節(jié)腔積液明顯減少；c.治療前顯示滑膜增厚；d.治療4周后滑膜厚度明顯變薄

表1 針刺治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及VAS、LKSS評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由于關(guān)節(jié)損傷或炎癥等因素使滑膜受到刺激，出現(xiàn)積液等一系列病變的常見膝關(guān)節(jié)疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限等，若未能進行及時治療，極易導致患者出現(xiàn)畸形、致殘甚至喪失關(guān)節(jié)功能等情況，嚴重影響患者日常生活[7]。因此，早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎對于患者治療及預后均有重要臨床意義。目前，臨床診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的方法主要包括X線片、MRI 、關(guān)節(jié)鏡等，但這幾種方法均有一定的缺陷，難以普及應用[8]。高頻超聲檢查具有無創(chuàng)、簡單、準確率高等特點，借助高頻超聲檢查能探測膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)腔有無積液、滑膜是否增厚、軟骨有無病變[9]。正?；さ某暠憩F(xiàn)多以線狀強回聲為主，厚度<2 mm，但膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的膝關(guān)節(jié)滑膜因充血、水腫等因素，高頻超聲檢查表現(xiàn)為滑膜增厚，且厚薄不均，以中低回聲為主，且與積液界限清晰[10]。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅微量滑液，膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者在病情早期，積液較少或無明顯積液時，高頻超聲檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)及無回聲區(qū)[11]。隨著病變的加重，關(guān)節(jié)軟骨逐漸被軟化，出現(xiàn)破損、增生、骨贅等軟骨病變，高頻超聲檢查表現(xiàn)為軟骨邊緣線模糊不清晰，髁關(guān)節(jié)面軟骨厚度減小，軟骨面不平，回聲不均勻[12]。提示高頻超聲檢查對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的早期診斷具有重要臨床價值。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學屬“痹癥”范疇，針刺治療膝痹歷史久遠，適用于各種證型，具有見效快、療效好、安全等優(yōu)點[13]。目前，臨床針刺方法不同，多體現(xiàn)在針刺方法、選穴方面。本研究針刺穴位選擇內(nèi)、外膝眼、犢鼻、陽陵泉、鶴頂、足三里、阿是穴、梁丘、血海等穴位，其中內(nèi)、外膝眼、犢鼻、陽陵泉、阿是穴等穴位能直達病灶，發(fā)揮活血化瘀、通絡功效[14]；足三里則能發(fā)揮健脾益氣作用；血海則能補益氣血、化瘀通絡，能抵御外邪；鶴頂則能發(fā)揮祛風化濕功效[15]。不同穴位聯(lián)合則能發(fā)揮溫經(jīng)通絡、化瘀止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示，針刺治療2周后復查高頻超聲，患者的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及VAS評分均低于治療前，LKSS評分高于治療前，且治療4周后的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及VAS評分均低于治療2周后，LKSS評分高于治療2周后，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明隨著針刺治療時間的增加，患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善，滑膜增生明顯減輕，關(guān)節(jié)腔積液明顯減少，膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復。這可能是由于針刺治療通過改善膝外周肌肉的緊張從而減少對滑囊的摩擦刺激，減輕了滑囊炎癥的形成；同時，針刺可以改善局部血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)代謝吸收，減少對滑膜及滑囊的刺激，滑膜及滑囊積液得到改善；并且，通過促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出積液的吸收，降低了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力對滑膜、滑囊的刺激，滑膜及滑囊病變進一步減輕[16]。提示高頻超聲檢查可量化評價針刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效。

綜上，高頻彩色多普勒超聲檢查膝關(guān)節(jié)滑膜炎簡便、無創(chuàng)，可清晰顯示膝關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液范圍及關(guān)節(jié)間軟骨表面情況，可為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的早期診斷及針刺療效評估提供客觀影像學依據(jù)。