何達 蘇姍娜 陳芳 程力 張璜 謝蘭茜 熊飛

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院腎內(nèi)科

血管通路是血液透析患者的“生命線”，近年中國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，腎臟替代治療患者人數(shù)以每年11%以上的速度遞增[1]。目前國內(nèi)外血液透析患者首次透析通路使用導(dǎo)管比例過高，達到約80%[2]。同時，高齡及高透析齡患者不斷增多，部分患者因血管條件差、血管資源耗竭或心功能差等原因無法建立及使用動靜脈內(nèi)瘺，只能依賴血液透析導(dǎo)管作為唯一透析通路[3]。一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞失功、導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管感染等，必要時須予更換導(dǎo)管或拔除。武漢市第一醫(yī)院血液透析中心在2012年9月至2019年6月期間，對部分特定血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥患者采用了經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入新導(dǎo)管的手術(shù)方式，現(xiàn)對其臨床病例資料進行收集分析報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組共收集了21例患者，男性7例，女性14例，年齡范圍24～87歲，平均(65.9±15.8)歲。原發(fā)病包括慢性腎炎5例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害3例，藥物性腎炎1例，多囊腎1例，狼瘡腎炎1例，另有3例原發(fā)病不詳。患者透析齡(0.3～73.7)個月，平均(27.7±24.0)個月。原血液透析導(dǎo)管類型為右頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管5例，右股靜脈臨時導(dǎo)管1例，右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管15例。臨時導(dǎo)管留置時間(0.6～2.2)個月，平均(1.0±0.6)個月；長期導(dǎo)管留置時間(3.9～59.9)個月，平均(23.7±17.5)個月。再次置管原因包括導(dǎo)管完全脫落11例(導(dǎo)管脫落時間4 h至3 d不等)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者6例，長期導(dǎo)管雙腔完全堵塞失功2例，另有2例導(dǎo)管為換管時異位穿刺不成功。

二、方法

1.術(shù)前評估及準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查，導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者行血培養(yǎng)提示1例為沃氏葡萄球菌，1例患者為絲狀真菌某種，1例為快生長分支桿菌，2例為嗜麥芽窄食單胞菌，另有1例患者血培養(yǎng)陰性。同時，拍攝X線片了解骨性標(biāo)志與心臟及大血管關(guān)系，術(shù)前行血管超聲檢查了解動靜脈血管情況及定位血管走行。21例患者均使用超聲引導(dǎo)，其中1例使用超聲+數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)聯(lián)合引導(dǎo)。血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)19例患者均存在中心靜脈留置導(dǎo)管后附壁血栓填充和或靜脈嚴(yán)重狹窄，無法使用異位穿刺法再置入血液透析導(dǎo)管，2例患者異位穿刺失敗后急診改行該方法。

2.手術(shù)方法 (1)經(jīng)臨時導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管方法：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。以導(dǎo)管擴皮器于原導(dǎo)管皮膚出口部位探入(圖1A)，方向沿原導(dǎo)管纖維鞘皮下段走行，并指向目標(biāo)中心靜脈入口，以操作者手感為指引輕柔的向前輸送擴皮器，待擴張器可輕松進入約3 cm后，同樣使用輕柔力量以導(dǎo)絲彎頭嘗試經(jīng)過擴皮器中空腔向中心靜脈內(nèi)輸送(圖1B)，如擴張器或?qū)Ыz遇到阻力切忌盲目前探，適當(dāng)回撤，調(diào)節(jié)導(dǎo)絲及擴皮器方向，以類似腔內(nèi)介入治療時捻轉(zhuǎn)抻拉及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲超選血管方式操作。一旦導(dǎo)絲可無阻力進入，則提示成功進入血管，繼續(xù)向下輕柔輸送導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲可無阻力深入約15～20 cm時，提示導(dǎo)絲可能已成功置入目標(biāo)中心靜脈。立即經(jīng)超聲或DSA明確導(dǎo)絲位置，一旦確認，則再置入導(dǎo)絲已成功(圖1C)，后續(xù)血液透析導(dǎo)管置管操作同通常更換導(dǎo)管操作。

圖1 經(jīng)臨時導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管 A.擴皮器探入皮膚入口；B.擴皮器探入后輸送導(dǎo)絲；C.導(dǎo)絲到位

(2)經(jīng)長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管方法:以右頸內(nèi)靜脈為例，因長期導(dǎo)管皮下隧道較長，因此操作方法與臨時導(dǎo)管略有差別。患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。觸摸原皮下隧道走行，并于前長期導(dǎo)管皮下隧道近頸內(nèi)靜脈入口處(盡量靠近入口)縱行切開皮膚，游離原導(dǎo)管纖維鞘的皮下段，成功后于纖維鞘上壁行橫切口(圖2A)，將擴皮器經(jīng)橫切口探入纖維鞘腔內(nèi)(圖2B)，沿纖維鞘走行向頸內(nèi)靜脈方向深入，注意適當(dāng)調(diào)整擴皮器縱軸方向以盡量靠近中心靜脈縱軸。當(dāng)擴皮器在纖維鞘內(nèi)順利走行約3～5 cm后，嘗試經(jīng)擴皮器輸送導(dǎo)絲(圖2C)，方法略同臨時導(dǎo)管，成功后撤出擴皮器(圖2D)，進行常規(guī)換管后續(xù)操作。

圖2 經(jīng)長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段換管 A.游離原導(dǎo)管纖維鞘皮下段(非血管)并于鞘壁橫切；B.探入擴皮器；C.擴皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲進入；D.導(dǎo)絲到位

3.隨訪及療效評定 術(shù)后使用導(dǎo)管透析并評估導(dǎo)管流量。導(dǎo)管流量≥250 mL/min，能順利完成透析定義為導(dǎo)管功能良好;導(dǎo)管血流量<200 mL/min，無法完成透析治療，定義為導(dǎo)管失功。置管后定期門診及透析隨訪導(dǎo)管使用情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

21例患者中，20例(95.2%)手術(shù)取得技術(shù)成功，1例(4.8%)患者換管手術(shù)失敗改行股靜脈長期導(dǎo)管手術(shù)。成功患者中18例直接更換長期導(dǎo)管，2例先期更換為臨時導(dǎo)管，后二期手術(shù)更換為長期導(dǎo)管。長期導(dǎo)管選用長度36～45 cm不等，長度根據(jù)實際測量所得，術(shù)中規(guī)劃導(dǎo)管深度較原導(dǎo)管深入約1～2 cm以規(guī)避纖維鞘包裹。成功患者術(shù)后X線片復(fù)查導(dǎo)管位置正常，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端投影位于第3前肋下至5前肋間不等，基本位于右心房中段水平上下。1例患者為股靜脈導(dǎo)管脫出后再置入，置管后復(fù)查導(dǎo)管尖端進入下腔靜脈。新置入導(dǎo)管透析中泵控血流量均可達250 mL/min及以上，觀察2周透析血流量均可達250 mL/min及以上。換管術(shù)后并發(fā)癥較少，主要為新長期導(dǎo)管皮下隧道少量滲血4例，予局部鹽袋加壓1～4 h后好轉(zhuǎn)，另有1例術(shù)后一過性發(fā)熱，對癥治療后熱退無復(fù)發(fā)。本組無患者出現(xiàn)局部皮下大血腫、感染加重、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。原導(dǎo)管相關(guān)性感染患者換管術(shù)后感染癥狀均較前好轉(zhuǎn)，病情得到控制，透析時未再發(fā)熱，復(fù)查血培養(yǎng)均陰性。術(shù)后隨訪，患者更換后長期導(dǎo)管使用時間85天～5年余不等。其中20例頸內(nèi)靜脈再置管患者與同期隨訪的經(jīng)導(dǎo)絲頸內(nèi)靜脈原位更換長期導(dǎo)管者比較，兩者無顯著性差異。(表1)

表1 不同置管方式成功率及預(yù)后的比較 例(%)

討 論

目前常見的血液透析導(dǎo)管失功原因主要有血栓形成、纖維鞘包裹、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[4-5]，一旦出現(xiàn)內(nèi)科治療無法糾正的情況，則須進行導(dǎo)管更換或拔除?，F(xiàn)有換管方法包括異位穿刺換管、導(dǎo)絲引導(dǎo)原位換管、球囊破壞纖維鞘后換管以及更換其他穿刺部位換管等[6-9]。異位穿刺換管需要目標(biāo)血管仍存在一定管腔，可供導(dǎo)絲通過直至進入目標(biāo)中心靜脈。隨著患者血液透析導(dǎo)管留置時間的延長，中心靜脈血栓形成及狹窄在所難免[10]，嚴(yán)重者甚至完全閉塞[11]，僅剩下導(dǎo)管經(jīng)纖維鞘包裹在血管腔中占位，此時已無異位穿刺可能。而對于原位導(dǎo)絲引導(dǎo)換管，需要原導(dǎo)管留置于血管腔內(nèi)，通過其管腔引導(dǎo)導(dǎo)絲進入目標(biāo)中心靜脈，再行拔除原導(dǎo)管并更換新導(dǎo)管進入。如果發(fā)生原導(dǎo)管完全脫落，或出現(xiàn)導(dǎo)管腔完全堵塞，則導(dǎo)絲無法經(jīng)原導(dǎo)管管腔進入中心靜脈，此時原位換管也無法成功。另有一種特殊情況，即單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，若無法異位穿刺換管，原位換管存在導(dǎo)絲全程通過原導(dǎo)管管腔時造成細菌沾染并定植于新導(dǎo)管可能性，從而危及新導(dǎo)管，尤其是病原菌頑固兇險的情況下。如遇以上情況，最終辦法是放棄此處改換其他位置穿刺置管，造成有限的血管資源的進一步損失。

有研究表明纖維鞘在導(dǎo)管置入時即開始形成，最早7 d即可包裹導(dǎo)管[12]。另有動物實驗研究顯示中心靜脈置管纖維鞘發(fā)生率為100%[13]。晚期纖維鞘由成纖維組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，可包裹導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管失功及拔管換管困難，國內(nèi)外均有使用球囊擴張纖維鞘后更換導(dǎo)管及球囊擴張解除纖維鞘包裹的報道[14-15]。另外，血管外的皮下隧道段則出現(xiàn)肉芽組織生長，并最終形成纖維組織瘢痕包裹導(dǎo)管，該纖維瘢痕堅韌，通過導(dǎo)管一直延伸到靜脈血管，與血管內(nèi)纖維鞘相連。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)血液透析導(dǎo)管皮下段包裹的纖維組織相對堅韌，延伸至靜脈入口，且隨導(dǎo)管留置時間增加,其堅韌程度也不斷增加，部分長期導(dǎo)管拔管以后遺留明顯的條索狀皮下隧道，切開皮下隧道可見其類似血管管腔構(gòu)造，筆者認為此即沿血管管路向?qū)Ч芷は滤淼姥由斓睦w維鞘[6]，我們亦曾截取小段纖維包裹組織送檢，提示該組織為增生纖維組織伴玻璃樣變性(圖3)。我們還觀察到，在部分臨時導(dǎo)管留置一定時間后，表皮會向穿刺處皮下隧道移行，形成類似肚臍樣結(jié)構(gòu)，連接皮下的纖維組織管腔。上述兩種纖維鞘皮下段不同的地方是臨時導(dǎo)管纖維鞘皮下段短，走行直，長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段走行彎曲，較長?；谝陨涎芯考坝^察結(jié)果，我們嘗試對于導(dǎo)管意外完全脫落的患者采用急診手術(shù)經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入新導(dǎo)管，并取得成功，因此驗證了我們的推測——纖維鞘皮下段與血管內(nèi)纖維鞘通過血管入口相連接，隨著時間推移形成一個完整的管腔并逐漸牢固，在導(dǎo)管完全脫落滑出后的一定時間內(nèi)仍可維持其形態(tài)，在其塌陷后機化完全閉塞之前，我們?nèi)杂袡C會通過擴張器及導(dǎo)絲嘗試進入中心靜脈，完成再置管操作，其原理類似介入治療開通閉塞塌陷血管。目前我們成功的經(jīng)纖維鞘皮下段再置入導(dǎo)管的最長導(dǎo)管脫落時間為3 d，更長脫落時間的再置管操作尚需更多病例研究論證。

圖3 長期導(dǎo)管周圍的纖維包裹物送檢結(jié)果 A.HE染色，光鏡×100；B.HE染色，光鏡×400

中心靜脈置管風(fēng)險相對較高，主要嚴(yán)重并發(fā)癥為血腫壓迫氣管引起窒息死亡、穿破血管導(dǎo)致縱膈血腫及心包填塞以及血栓脫落造成致死性肺栓塞等[16]。對于經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入血液透析導(dǎo)管的方式，因?qū)Ыz經(jīng)纖維鞘直接進入中心靜脈，不存在重新穿刺問題，因此避免了中心靜脈和(或)臨近動脈的穿刺損傷，大出血風(fēng)險降至最低。另外多數(shù)導(dǎo)管為完全脫落，更換導(dǎo)管時不存在分離滌綸套情況，因此這部分出血并發(fā)癥也得以規(guī)避。本研究患者換管后僅少數(shù)患者出現(xiàn)少量新皮下隧道滲血，無一例大出血并發(fā)癥，也印證了這一點。血栓形成及脫落栓塞是中心靜脈拔管和換管的另一并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及生命。采用該換管方式，導(dǎo)絲及擴皮器、新導(dǎo)管主要接觸的是原導(dǎo)管纖維鞘，未直接接觸導(dǎo)管外附壁血栓，且纖維鞘組織相對牢固，不易脫落，因此該方式換管血栓脫落風(fēng)險亦較低。同樣，基于皮下隧道纖維鞘的牢固程度相對較高，輕柔操作下由擴皮器鈍性探入成功后再引導(dǎo)導(dǎo)絲沿血管內(nèi)纖維鞘深入至目的地，導(dǎo)絲不易穿出纖維鞘到血管外，從而降低了導(dǎo)絲異位所致相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。一旦導(dǎo)絲進入中心靜脈，后續(xù)操作與原位經(jīng)導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲換管一樣，只需注意導(dǎo)管尖端位置稍突破纖維鞘頂端以獲得更佳流量。我們比較的兩組換管方式也顯示兩種換管方式無明顯差異。對于單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，雖已有作者研究表明原位導(dǎo)絲引導(dǎo)換管并不增加新導(dǎo)管感染率[17-18]，但部分嚴(yán)重感染患者仍建議拔除導(dǎo)管更換部位穿刺換管[19]，以后該部位亦難以再次置管，這對于血管資源耗竭的患者而言相當(dāng)于放棄了重要的中心靜脈血管資源之一。我們分析考慮該方法因其由纖維鞘引導(dǎo)新導(dǎo)管進入，新導(dǎo)管與原導(dǎo)管腔完全不接觸，可最大程度避免病原菌沾染，從而避免新導(dǎo)管感染，實際情況與我們分析推論相同，患者術(shù)后導(dǎo)管培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，后續(xù)使用時間長，延長了該血管資源的使用壽命。因本組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者更換導(dǎo)管例數(shù)較少，缺乏大樣本長周期觀察分析，雖成功率高，并發(fā)癥少，但仍無法推薦為首選更換導(dǎo)管方法，后期仍需大樣本研究確定其地位及選用次序。

超聲及DSA介入引導(dǎo)可以提高中心靜脈穿刺成功率，降低并發(fā)癥[20-21]，這一點同樣適用于該置管方式。但須指出的是，該方法更換導(dǎo)管時，擴皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲置入時，因血管管腔多為狹窄閉塞或窄塌陷狀態(tài)無法清晰判斷血管管腔，因此在此階段超聲引導(dǎo)及DSA引導(dǎo)無太大幫助，而更強調(diào)操作者需要有必要的腔內(nèi)介入操作經(jīng)驗，手法須細膩，動作須輕柔，同時還需要注意力集中，感受導(dǎo)絲及擴皮器的觸覺反饋，并有足夠的耐心，毫不氣餒的多次嘗試，切不可暴力輸送導(dǎo)絲及擴皮器。其次，之所以使用擴皮器“鈍性”引導(dǎo)導(dǎo)絲進入血管而非直接使用導(dǎo)絲彎頭或者尾端直頭引導(dǎo)擴皮器，是因纖維鞘雖然相對牢固，但仍無自體血管壁的三層固有結(jié)構(gòu)，因此任何銳性器械試探時仍存在損傷纖維鞘壁導(dǎo)致纖維鞘管腔破壞,形成迷路無法繼續(xù)引導(dǎo)導(dǎo)絲進入血管的情況，而導(dǎo)絲彎頭有一定寬度(約8 mm)，對于相對狹小且已經(jīng)塌陷的纖維鞘管腔，單純使用導(dǎo)絲彎頭難以通過，擴皮器形態(tài)介于兩者之間，使用擴皮器頭端嘗試鈍性通過纖維鞘腔道，既可以避免損傷纖維鞘壁又能順利通過狹窄塌陷纖維鞘腔直至進入靜脈入口。導(dǎo)絲打折及位置異常會導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良[22]。一旦擴皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲順利進入后，則須使用超聲或DSA透視檢查明確導(dǎo)絲位置，排除導(dǎo)絲異位，如掃查鎖骨下靜脈排除導(dǎo)絲誤入鎖骨下靜脈等;而使用DSA引導(dǎo)則可直觀的引導(dǎo)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進入目標(biāo)中心靜脈相應(yīng)位置。本研究所有患者未出現(xiàn)導(dǎo)絲異位情況，術(shù)后X線檢查顯示導(dǎo)管投影位置均正常。

綜上所述，經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入血液透析導(dǎo)管的方法作為一種特殊的置管方法，方便經(jīng)濟，成功率高，并發(fā)癥少，對于特定的血液透析患者，如導(dǎo)管完全脫落、完全堵塞或單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，可以作為異位穿刺換管及原位導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲換管的有益補充，有助于解決血管資源耗竭患者的血液透析通路問題，挽救瀕臨失功廢棄的中心靜脈，延長患者的透析壽命。因本研究病例數(shù)有限，更多經(jīng)驗有待收集更大樣本數(shù)據(jù)并且長時間觀察分析后得出。