高艷 房艷輝 郜同心 郭學娜 任建偉

100012 北京，中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院腎內(nèi)科

根據(jù)全國性流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有3期以上慢性腎臟病(CKD)患者1 900余萬[1]，預計到2030年，中國的尿毒癥人數(shù)將快速增長[2]。透析人數(shù)的增加必將帶來沉重的社會負擔。

血液透析充分性是指通過血液透析能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，使各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，使患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力[3]。影響血液透析充分性的因素眾多，報道不一。提高血液透析充分性可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量與提高生存率，同時獲得經(jīng)濟衛(wèi)生學最佳化。本研究以2019年3月在航空總醫(yī)院行規(guī)律維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者單次血液透析過程中的相關(guān)指標為研究對象，探討影響透析充分性的因素，為進一步精準化制定血液透析處方和提高血液透析質(zhì)量提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

采用單中心橫斷面前瞻性調(diào)查的研究方法，選擇2019年3月在航空總醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的109例患者作為研究對象，入選標準：所有患者均穩(wěn)定透析3個月以上，每周3次規(guī)律血液透析。排除標準：患者肢體不健全，或存在感染、惡性腫瘤等高分解代謝疾病及其他活動性疾病。

二、方法

1.收集資料 設計查檢表，提前集體培訓醫(yī)護關(guān)于表格調(diào)查相關(guān)信息的收集。在抽血檢查當天現(xiàn)場記錄患者的性別、年齡、透析時間、透析方式和血管通路類型、透析器、透析過程中泵控血流量(blood flow rate，BFR)、脫水量、干體質(zhì)量等信息。

2.透析資料 所有納入患者在治療過程中透析器均一次性使用，常規(guī)采用碳酸氫鹽透析液，含糖透析液，低分子肝素或肝素鈉抗凝，血液透析患者低通量透析使用威高F16聚砜膜、尼普洛150G醋酸纖維膜透析器，高通量透析使用百特R400 Poly聚醚砜膜透析器、費森FX80及威高HF18聚砜膜透析器，預設透析時間為3.5～4.0 h。透析液鈉濃度為138 mmol/L，鉀濃度為2.0 mmol/L，鈣濃度為1.25、1.5或1.75 mmol/L，透析液溫度為35～37 ℃，透析液流速均為500 mL/min。

3.單次血液透析充分性評價指標與標準 Kt/V是目前國際公認的評估透析充分性的指標，被國內(nèi)外多數(shù)臨床研究作為評估標準[4]?！吨袊和肝龀浞中耘R床實踐指南》推薦以單次透析尿素清除率代表小分子物質(zhì)的清除水平，常用指標有：單室尿素清除率(single-pool Kt/V，spKt/V)≥1.2，尿素下降率(urea reduction rate，URR)≥65%[5]。故以測定的spKt/V≥1.2為透析達到充分性的標準，將患者分2組(spKt/V達標組和spKt/V未達標組)，并對2組患者臨床資料進行對比分析。

4.透析充分性評價指標計算 于透析前后嚴格按照取血規(guī)范抽取血樣本，檢測血肌酐、尿素氮水平。計算Kt/V的常用公式為Eaugirdas單室模型公式：Kt/V=-Ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×ΔBW/BW，其中Ln為自然對數(shù)，R為透析后尿素氮與透析前尿素氮的比值，t為透析時間(h)，ΔBW為超濾量(L)，BW為透析后體質(zhì)量(kg)。殘余腎功能定義：24 h尿量>100 mL時，殘余腎功能(mL/min)=Cu×V/{[(C0+C1)/2]×t}，其中Cu是透析間期尿中尿素氮濃度，V是透析間期尿液體積，C0是上次透析結(jié)束時的血尿素氮濃度，C1是下次透析前血尿素氮濃度，t是透析間期時間(min)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共納入MHD患者109例，其中男68例，女41例，年齡范圍23歲～84歲，平均年齡(61.5±13.6)歲。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎37例，糖尿病43例，高血壓病10例，痛風7例，馬兜鈴酸腎病5例，多囊腎病3例，病因不明4例。spKt/V<1.2組中12例患者有殘余腎功能，平均殘余腎功能為(1.40±1.56)mL/min，spKt/V≥1.2組中20例患者有殘余腎功能，平均殘余腎功能為(1.40±1.33)mL/min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義?；颊咭话阗Y料及實驗室檢查指標見表1，兩組患者各項指標比較見表2。

表1 109例血液透析患者一般情況及實驗室檢查

二、血液透析充分性的單因素分析

單因素分析結(jié)果如表2所示。發(fā)現(xiàn)與血液透析充分性有關(guān)系的因素分別為男性、透析相關(guān)性凝血、BFR、使用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路、干體質(zhì)量5個因素(P<0.05)。由于影響透析充分性的危險因素往往是多個因素的綜合作用，在單因素分析中部分因素無顯著統(tǒng)計學差異，其真實的效應有可能被低估或者掩蓋，故將單因素分析中P值放寬到<0.3，以盡可能多的納入可疑的混雜因素，如糖尿病病史、單次透析時間也被納入到Logistic回歸分析中。

表2 spKt/V達標組與spKt/V未達標組血液透析患者各指標比較

三、Logistic回歸的多因素分析

采用多因素Logistic回歸分析篩選出性別(OR=4.345，95%CI1.240～15.070，P<0.05)、透析器凝血(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)、動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)和BFR(OR=0.984，95%CI0.969～0.998，P<0.05)是影響透析充分與否的重要因素。相對于女性，男性血液透析不充分的發(fā)生風險是女性的4.35倍。透析器凝血是導致透析不充分的因素之一，凝血發(fā)生時透析不充分的風險約為未發(fā)生凝血者的5.497倍。BFR每增加1 mL/min，發(fā)生血液透析不充分相對危險度減少0.984倍。以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者相對于使用中心靜脈導管的患者，發(fā)生血液透析不充分相對危險度減少0.105。該模型具有統(tǒng)計學意義(χ2=29.549，P<0.01)，模型能夠正確分類77.1%的研究對象，并得到判別函數(shù)，綜合評分=2.368-0.016×BFR+1.469×性別+1.704×透析器凝血-2.255×動靜脈內(nèi)瘺通路。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗：χ2=5.728，P=0.728，進一步說明該公式模型無偏倚，擬合優(yōu)度較高，此次研究中實際血液透析不充分率與預計不充分的影響因素吻合程度好。(表3)

表3 患者血液透析充分性影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

四、模型判斷

為了檢驗上文所得判別函數(shù)對于患者血液透析充分性的預測價值，根據(jù)本研究中109例患者的數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，曲線下面積為0.794(95%CI0.707～0.880，P<0.001)，敏感度為91.18%，特異度為61.86%，表明該模型判別力良好。(圖1)

圖1 判別函數(shù)預測患者血液透析充分性的ROC曲線

討 論

透析充分性是決定MHD患者生存質(zhì)量和生存時間的關(guān)鍵影響因素[6-7]。透析患者的預期壽命遠低于年齡匹配的正常人群，而提高血液透析充分性可明顯減少并發(fā)癥從而改善遠期預后。Kt/V可以通過透析時間、透析頻率、透析液流量、透析器和BFR等因素進行調(diào)節(jié)。

本次研究中我院血液凈化中心的MHD患者spKt/V為(1.29±0.21)，基本能達到透析充分的標準。二分類Logistic回歸分析顯示性別、BFR、透析器凝血和以動靜脈內(nèi)瘺做為血管通路是影響透析充分與否的重要因素，也與既往部分文獻報道[8-9]相似。

本研究中男性spKt/V明顯低于女性(1.19±0.20vs1.32±0.23，P<0.05)，分析其原因為：男性體型較大，體表面積較大，可能尿素分布容積過高，使spKt/V值較小，說明對于身材高大的患者，容易導致透析劑量不足。要達到目標值，則需要增加透析時間或增大透析器面積，這就要求在臨床上對不同患者的透析劑量要進行個體化設定。多項研究顯示，透析后體質(zhì)量與單次血液透析spKt/V值存在負相關(guān)性，可能基于容積可變的單室尿素氮模型下，體質(zhì)量低的患者尿素氮分布更均勻，其尿素氮分布濃度更利于血液透析清除[10-11]。

技術(shù)的進步使我們能夠在更短的時間內(nèi)實現(xiàn)透析充分性，如增加血液透析器的表面積，改善血液透析器的配置，增加血液和透析液的流量，并提供更好的監(jiān)測設備如血容量監(jiān)測儀和體溫監(jiān)測儀，以防止透析并發(fā)癥。使用高通量的生物相容性好的透析器，如聚砜膜與聚醚砜合成膜，其超濾性能是標準透析器的2～3倍以上。透析器表面積從1.0 m2提高至2.0 m2，清除率增加約15%。而減少透析膜厚度可減少膜阻抗，獲得更大的彌散能力和滲透性，進而提高對小分子和中分子物質(zhì)的清除，提高透析效能。本中心以高通量透析為主，平均透析器膜面積為(1.7±1.1)m2，故兩組患者的透析器膜面積差異無統(tǒng)計學意義，在本研究納入的患者中，未發(fā)現(xiàn)患者透析充分性與透析器膜面積相關(guān)。但臨床中仍需注意，使用膜面積較大透析器，可增加溶質(zhì)交換面積，從而提高溶質(zhì)清除率。故若透析患者無嚴重心臟疾患，仍推薦使用膜面積較大的透析器以提高透析充分性。本中心也觀察到對于Kt/V未達標者，調(diào)整透析器可以提高透析充分性。也由此可以看出影響透析充分性的多元性。

尿素的有效清除是由透析器的膜通透性和表面積、血流量、血管通路共同決定的。BFR在許多國家是不同的，而最佳BFR一直不清楚。據(jù)觀察，將常規(guī)BFR從200 mL/min提升至300 mL/min時，清除率增加15%以上，并且可以減少抗凝藥使用量，降低出血并發(fā)癥，促進血中毒素轉(zhuǎn)運，提高透析效能[3]。就BFR單方面因素而言，理論上一般要求每分鐘血流量至少達體質(zhì)量的4倍[12]。日本MHD患者的BFR通常為200 mL/min，BFR為250 mL/min的患者占18%[13]。DOPPS報告顯示，對于Kt/V的貢獻方面，其中BFR對K的貢獻更大，治療時間占總Kt/V的比例很小(2%～3%)[14-15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在老年、男性、糖尿病、使用動靜脈內(nèi)瘺和低通量透析膜的患者中，采用較高的BFR來優(yōu)化透析充分性，可顯著提高患者的生存效益[16]。較高的BFR是獲得溶質(zhì)清除目標所必需的，當透析時間短或頻率低時，高BFR變得更重要。本研究對spKt/V≥1.2和spKt/V<1.2兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間在BFR及BFR/體質(zhì)量方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，spKt/V≥1.2組BFR/體質(zhì)量均顯著高于spKt/V<1.2組，(3.5±0.5vs4.2±0.8，P<0.01)。由于老年患者較多、心血管功能下降及糖尿病患者對體外循環(huán)耐受性差異及血管通路條件等，部分患者BFR達不到要求，造成透析不充分。故對不同體質(zhì)量的血液透析患者，在透析器、血管通路及透析液流量等其他影響因素相對不變時，當發(fā)現(xiàn)血液透析不充分(spKt/V<1.2、URR<65%)時，應檢查是否由于血流量不足造成。適當上調(diào)BFR可顯著改善透析充分性，尤其是對于體質(zhì)量較大患者，隨著BFR的增加，URR及spKt/V明顯提高且達標率增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，透析器凝血是透析充分性的影響因素(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)，透析器內(nèi)凝血常與患者高凝及抗凝劑量不足有關(guān)，可導致有效膜面積下降，血室內(nèi)容量降低，降低溶質(zhì)清除率。

在相同的透析器、透析時間內(nèi)，也應重視血管通路血流量不足造成的負面影響。有研究指出，提高BFR和治療時間，同時減少中心靜脈導管的使用，將大大提高Kt/V≥1.2患者的比例，從而提高生存率[17]。本研究中，spKt/V≥1.2的患者中動靜脈內(nèi)瘺使用率為85.33%，遠遠高于spKt/V<1.2患者的67.65%(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示動靜脈內(nèi)瘺是患者透析充分性的保護因子(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)，與上述文獻報道基本一致。

在美國，BFR超過400 mL/min的患者占MHD患者的83.6%。在加拿大和其他歐洲國家BFR≥250 mL/min的患者占98%[18]，歐洲患者BFR一般為326 mL/min[19]，而動靜脈內(nèi)瘺/中心靜脈導管患者比例相似，他們的spKt/V幾乎相同。分析這種差異,是由殘余腎功能造成的。歐洲24 h尿量超過200 mL的患者占72%，而北美24 h尿量超過200 mL的患者只有47%。殘余腎功能在中分子毒素清除中起著重要作用，可提高透析充分性及降低病死率，進一步說明Kt/V受多因素的影響。本研究兩組殘余腎功能雖差異無統(tǒng)計學意義，達標組殘余腎功能仍高于未達標組，提示殘余腎功能的保護是非常重要的。

MHD患者每周透析總時間和透析頻率是影響患者清除溶質(zhì)充分性的重要因素。透析時間延長，透析次數(shù)增加，Kt/V增高。本研究兩組患者單次透析時間并無明顯統(tǒng)計學差異，分析本研究患者透析充分性的差別主要在于透析次數(shù)，而不在于單次透析時間。

綜上所述，MHD患者透析充分性影響因素眾多，本研究提示性別、血液透析中凝血、透析BFR及使用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路與患者透析充分性有顯著地影響。本研究由于入組患者數(shù)量有限，尚需進一步擴大樣本量，開展區(qū)域性協(xié)作的多中心血液凈化研究。