張麗 李阿敏 劉玉潔 余婷婷

236600 阜陽，安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院血液凈化室

不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱Willis-Ekbom綜合征，是一種晝夜節(jié)律性感覺障礙，主要為發(fā)生在下肢深部難以描述的不適感，使患者無法保持安靜，必須強迫活動后才能緩解的綜合征，依據病因學可分為原發(fā)性RLS和繼發(fā)性RLS[1]。繼發(fā)于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的RLS又稱為尿毒癥RLS，是MHD患者常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，具有發(fā)病率高，診斷率低，治療效果不理想的特點。睡眠障礙是其必然結果，患者還會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒以及精神疲乏等癥狀[2]。RLS增加MHD患者全因死亡率和心血管事件發(fā)生率，縮短生命周期，增加再住院率，嚴重影響了MHD患者生活質量和預后[3]。藥物治療存在的諸多問題使得非藥物治療逐漸引起人們的關注，運動鍛煉作為非藥物干預策略之一在國外已證實可以改善MHD患者RLS癥狀，國內關于MHD患者運動鍛煉的研究剛剛起步，通過運動改善MHD患者RLS的研究尚未見報道[4]。鑒于此，本研究安排MHD患者進行為期12周的透析中有氧運動，以期改善患者RLS癥狀、睡眠質量以及焦慮、抑郁等負性情緒，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象及分組

選取2019年6月至2019年8月在太和縣人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療合并RLS的42例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組各21例，經與患者協(xié)商一致安排對照組每周一、三、五透析，觀察組每周二、四、六透析，避免樣本沾染。納入標準：(1)行規(guī)律性血液透析≥3個月，每周3次，每次4 h；(2)經神經內科醫(yī)師診治符合RLS的診斷標準；(3)年齡≥18周歲；(4)發(fā)病后使用其他方法治療不佳，停止服用相關藥物治療2周以上者；(5)意識清楚，表達能力正常，自愿配合。排除標準：(1)合并心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重感染、精神障礙性疾??；(2)維生素缺乏、糖尿病合并周圍神經病變；(3)腿部留置管路無法運動者；(4)近兩周內使用多巴胺激動劑(如羅匹尼羅、普拉克索等)、抗抑郁藥、苯二氮卓類、抗癲癇類、抗組胺類等影響RLS癥狀相關藥物；(5)嚴重骨關節(jié)病無法配合肢體活動者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過(20190401)，所有入組患者均簽署知情同意書。

RLS診斷方法：依據國際不寧腿研究組(International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG)公布和制定RLS的診斷標準[5-6]，必須同時符合以下5點方可診斷為RLS：(1)患者感覺雙腿深部蟻走感、疼痛、蟲爬感、觸電感、抖動緊張或其他難以描述的不適感；(2)躺著或坐著(休息或不活動時)，癥狀開始出現(xiàn)或逐漸加重；(3)通過運動上述不適癥狀減輕或消失；(4)不適感在夜間睡眠時發(fā)作頻繁，較白天更加嚴重；(5)符合上述癥狀描述，排除習慣性抖腿、周圍神經病、關節(jié)炎、肌肉痙攣、帕金森等疾病。對于癥狀不明顯的患者，同時符合以下3點支持診斷證據：家族史陽性、周期性肢體運動、既往多巴胺藥物治療有效。

二、方法

(一)治療

1.對照組 對照組接受血液凈化中心的常規(guī)透析及健康教育，采用貝爾克透析機，日本尼普洛FB-15U，膜面積1.5 m2高通量透析器，標準碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液溫度36.5～37.0 ℃，低分子肝素抗凝。透析中注射促紅細胞生成素，常規(guī)口服0.4 mg葉酸預防和治療貧血，醫(yī)師和管床護士為患者講解RLS的發(fā)病機制及目前治療方法，普及疾病相關知識，做好患者心理護理。

2.觀察組 觀察組與對照組透析方案一致，在對照組干預的基礎上成立透析中有氧運動干預小組：由1名血液凈化中心醫(yī)師、1名血液凈化中心護士長，1名護理學碩士、3名血液凈化專科護士、1名康復醫(yī)師組成?？祻歪t(yī)師負責制定、調整、培訓透析中有氧運動處方，3名?？谱o士負責實施，干預期間醫(yī)師、?？谱o士及時記錄患者出現(xiàn)的不良反應，根據患者的反饋及時調整方法，護理學碩士負責資料收集、統(tǒng)計分析，護士長負責協(xié)調。

具體方法如下：患者進入透析單元后在醫(yī)生指導下，床位護士完成透析上機流程設置各項透析參數(shù)，穩(wěn)定透析30 min后，開始進入第一階段熱身放松練習，具體放松步驟：在專科護士口頭指導下保持肌肉緊張10 s，然后放松10 s，依次交替，持續(xù)時間5 min，先從非內瘺側上肢開始，依次放松手、前臂、上臂、肩部、頸部、胸部、腰部、大腿、小腿、足部，讓患者感受漸進性肌肉放松。第二階段有氧運動，簡化為“抬、伸、橋、踏”四個步驟，具體步驟為：(1)“抬”：患者仰臥下肢伸直抬高至患者能耐受的最大高度保持10 s，換另一側下肢，10次為一組；(2)“伸”：患者仰臥屈膝位，伸膝后髖關節(jié)與膝關節(jié)處中立位，保持10 s后膝關節(jié)完全伸展，10次為一組；(3)“橋”：患者仰臥屈膝位；伸髖、抬臀，并保持10 s后臀部抬離床面，10次為一組；(4)“踏”：患者仰臥，兩腿抬高做空踩自行車的動作，持續(xù)10 min，以上動作可重復進行三個循環(huán)，時間控制在30 min左右，每周3次，持續(xù)12周。

(二)研究工具

1.一般資料和臨床資料調查表 根據研究目的及內容自行設計一般資料調查表，內容包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)疾病、血管通路類型、有無合并癥(心臟疾病、腦血管疾病)。

2.RLS嚴重程度量表 使用國際RLS嚴重程度量表(international restless legs syndrome，IRLS)來評估干預前后MHD患者RLS嚴重程度，該量表由10個問題組成，包括睡眠質量、夜間癥狀、日間RLS和日?；顒又械腞LS癥狀四個方面，每個問題分數(shù)為0～4分，總分最低0分，最高40分。根據評分高低可分為無(0分)、輕度(1～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)、極重度(31～40分)，該量表在國內外得到廣泛應用[7]。IRLS量表于干預前和干預12周后收集。

3.匹茲堡睡眠質量指數(shù) 使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)來評估干預前后MHD患者睡眠質量。該量表由19個自評和5個他評條目組成，內容包括自覺睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度組成，每個維度按照0～3等級計分，得分范圍為0～21分，得分越高表明睡眠質量越差。國內學者路桃影等[8]在我國人群中進行了該量表的信度和效度檢驗，結果顯示，PSQI具有良好的內部一致性、重測信度。PSQI量表于干預前和干預12周后收集。

4.心理狀況調查 (1)Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)：由Zung于1965年編制[9]，共20個項目用來評估患者抑郁狀況，分4個等級，包括沒有、少有、常有、幾乎一直都有，所得總粗分乘以1.25取整即為所得總評分，總評分越高提示抑郁情況越嚴重，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。(2)Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：由Zung于1971年編制[9]，共20個項目用來評估患者焦慮狀況，分4個等級，包括沒有、少有、常有、幾乎一直都有，所得總粗分乘以1.25取整即為所得總評分，總評分越高提示焦慮情況越嚴重，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。以上為美國教育衛(wèi)生福利部推薦用于精神藥理學研究的量表，使用簡便，在國內外得到廣泛應用。SDS和SAS量表于干預前和干預12周后收集。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組一般資料及臨床資料

本研究共納入研究對象42例，干預12周后無樣本脫落。其中對照組男13例，女8例，平均年齡(52.1±14.2)歲，透析齡(73.5±18.5)月，原發(fā)病：腎小球腎炎3例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病5例，多囊腎病2例，其他3例；血管通路類型：動靜脈內瘺18例，隧道式中央導管3例；有合并癥者11例，無合并癥10例。觀察組男12例，女9例，平均年齡(54.4±9.8)歲，透析齡(69.8±21.4)月，原發(fā)?。耗I小球腎炎2例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，多囊腎病2例；血管通路類型：動靜脈內瘺19例，隧道式中央導管2例；有合并癥者14例，無合并癥7例。兩組研究對象一般資料及臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。

二、干預前后兩組RLS嚴重程度、心理狀況相關指標的比較

干預前兩組研究對象IRLS、SDS、SAS分值差異無統(tǒng)計學意義，經過12周的透析中有氧運動干預后，觀察組IRLS、SDS、SAS分值降低，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

表1 干預前后兩組RLS嚴重程度、心理狀況相關指標的比較(分)

三、干預前后兩組睡眠情況比較

干預前兩組研究對象PSQI總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙分值差異無統(tǒng)計學意義，經過12周的透析中有氧運動干預后，觀察組PSQI總分，睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙5個維度與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

表2 干預前后兩組睡眠情況比較(分)

討 論

MHD患者并發(fā)RLS存在高患病率，低診斷率的問題，也是引起患者睡眠紊亂的常見原因之一，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，增加心血管事件發(fā)生率，嚴重影響MHD患者身心健康和生活質量。美國神經病學學會于2016年推出了成人RLS的治療指南[10]，輕度RLS可不作特殊處理，中重度的RLS推薦藥物治療，但關于尿毒癥RLS患者的藥物推薦缺乏有力的循證醫(yī)學依據，可能與MHD患者疾病特點使得其用藥與一般患者反應不同，因此未規(guī)定統(tǒng)一的藥物治療標準。藥物治療成本高且存在一定的副作用及不良反應，關于藥物治療的安全性、患者耐受性以及長期治療的有效性仍然需要進一步的研究探討。國外MHD合并RLS患者的非藥物治療策略愈發(fā)深入，主要集中在運動鍛煉治療方面，美國神經病學學會指出運動鍛煉可作為MHD合并RLS患者的C級推薦，同時運動鍛煉可改善MHD患者的疲乏狀態(tài)，提高睡眠質量，降低焦慮、抑郁評分，提高生活質量。但由于貧血、炎癥，疲乏等合并癥的困擾，部分MHD患者不知曉運動鍛煉的益處，存在自卑心理與社會活動脫軌，加之長期毒素對機體刺激導致患者肌肉萎縮，肌肉能力下降。因此，MHD患者普遍缺乏體力活動[11]。

本研究采用透析中有氧運動的方式來改善MHD患者RLS癥狀，通過為期12周的干預，觀察組在干預后RLS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明此方法干預有效。其機制可能是通過有氧運動促進患者體內內啡肽酶的釋放，內啡肽具有類似嗎啡作用，能改善MHD患者的微循環(huán)狀態(tài)和RLS癥狀，除此之外，還可以調解患者情緒，具有多種生理效應。吳愛純[12]通過中藥足浴加穴位按摩的方式改善了MHD患者的RLS癥狀，其機制也是通過放松肌肉，改善微循環(huán)。一項薈萃分析顯示[13]，運動訓練可以幫助MHD患者減輕RLS，抑郁和疲勞的嚴重程度。杜亭等[14]調查發(fā)現(xiàn)，RLS與MHD患者缺乏日常鍛煉有關，積極的運動鍛煉可能是防治該病的科學途徑。Mortazavi等[15]研究報道顯示，對13例MHD患者實施為期16周、每周3次的透析中有氧及抗阻運動，與對照組相比，兩組RLS嚴重程度評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與本研究結果一致。另外，透析中開展有氧運動優(yōu)勢更加明顯，患者可在醫(yī)護人員專業(yè)指導和監(jiān)護下進行，運動的安全性得到了保證，運動的順應性得到了提高，值得在臨床推廣。

經過12周的透析中有氧運動干預后，觀察組PSQI總分，睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙5個維度，SDS、SAS評分與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示透析中有氧運動可改善MHD合并RLS患者的睡眠質量、焦慮、抑郁等負性情緒。良好的睡眠是MHD患者維持正常生理、心理功能的基礎[16]，對合并RLS的MHD患者來說，睡眠障礙是其必然結果，也是引起患者焦慮、抑郁的原因之一。RLS癥狀多在夜間發(fā)生，患者會在夜間因腿部蟻走感、疼痛、蟲爬感、觸電感、抖動緊張或其他難以描述的不適感而難以入睡，甚至驚醒。另一方面由于MHD患者疾病的特殊性，毒素蓄積引起的皮膚瘙癢、腎性骨病等進一步導致了患者睡眠障礙[17]。Giannaki等[18]的研究報道顯示透析中有氧運動在改善MHD患者RLS癥狀的同時，也可以提高MHD患者睡眠質量，改善焦慮、抑郁等負性情緒，但在生活質量提高方面無明顯證據。尹麗霞等[19]研究結果顯示，透析中有氧運動可以提高患者毒素的清除率，透析充分性提高，減少夜間RLS癥狀的發(fā)生。黃春霞等[20]研究表明，透析中開展有氧踏車運動，能明顯提高患者睡眠質量，具有較高臨床價值。內源性內啡肽的產生讓患者保持愉悅情緒，改善焦慮、抑郁等不良情緒，穩(wěn)定的情緒又更加有助于患者的睡眠。

本研究根據患者的實際情況，在患者可耐受的情況下，制定循序漸進規(guī)律的運動方案，使MHD合并RLS的患者獲益。但本項研究尚存在樣本量少、干預時間短等問題，未來應增加樣本量，延長干預時間，將有氧運動和抗阻運動結合的方式用于改善MHD患者RLS癥狀，進一步驗證該方法的有效性。由于RLS有一定的隱匿性，漏診率較高，所以要準確評估患者的整體情況，找出可能的相關因素，提高臨床預見性。