楊 燕 林志虹

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院康復(fù)科，廣東 珠海 519100)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)骨和軟骨退行性變?yōu)橹鞯闹欣夏瓿Ｒ娂膊?，在骨性關(guān)節(jié)炎中的發(fā)病率為最高，常見癥狀除了膝關(guān)節(jié)疼痛外還常伴有不同程度的關(guān)節(jié)變形、肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等，對(duì)中老年患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。本研究對(duì)針刺聯(lián)合肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了臨床觀察，療效明確，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2017年1月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院康復(fù)科治療的符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的30例KOA患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為2組。觀察組15例，男6例，女9例；平均年齡(66.67±6.77)歲；平均病程(12.60±2.90)個(gè)月。對(duì)照組15例，男7例，女8例；平均年齡(64.40±5.69)歲；平均病程(14.27±2.60)個(gè)月。2組患者一般資料比較無顯著差異性(P>0.05)，具有可比性。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎；(2)Kellgren-Lawrence分級(jí)為I、Ⅱ級(jí)[3]；(3)單側(cè)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史或膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)行注射治療；(2)嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病；(3)有認(rèn)知障礙；(4)不接受臨床研究者。

表1 2組患者一般資料比較

2 方法：(1)對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療。①磁振熱療法：采用廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)的LGT-2600B磁振熱治療儀，將電極板置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處，中度溫度，M1模式,時(shí)間為20分鐘。②微波：日本OG/ME-8250微波治療儀，探頭固定于距患處10cm處，每天照射10分鐘。③藥物：予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(批文準(zhǔn)號(hào)：H20060748，浙江誠意藥業(yè)股份有限公司)0.48g，每天2次口服。(2)觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用。①針刺療法：取穴：選取患側(cè)阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、太溪、太沖、足三里?；颊吲P位，屈曲膝關(guān)節(jié)呈90°，以直徑0.30mm，針身長(zhǎng)40mm的環(huán)球牌毫針向穴位直刺，每次選用6-8穴，常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺，進(jìn)針得氣后用CMNS6-1型電針針灸治療儀，連續(xù)波，電流量以患者能耐受并覺舒適為度。②MET訓(xùn)練[4]：患者取仰臥位，在無痛或微痛前提下，被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)至第1個(gè)緊張點(diǎn)，此時(shí)治療師提供25%最大阻力，囑患者對(duì)抗阻力進(jìn)行主動(dòng)伸膝訓(xùn)練，等長(zhǎng)收縮維持5秒后放松；治療師繼續(xù)將膝關(guān)節(jié)輔助伸直至最大范圍，持續(xù)30秒，然后尋找新緊張點(diǎn)重復(fù)上述操作，共3次?；颊呷「┡P位，在無痛或微痛前提下，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)至第1個(gè)緊張點(diǎn)，此時(shí)治療師提供30%最大阻力，囑患者對(duì)抗阻力進(jìn)行主動(dòng)屈膝訓(xùn)練，等長(zhǎng)收縮維持5秒后放松；治療師繼續(xù)將膝關(guān)節(jié)輔助屈曲至最大范圍，持續(xù)30秒，然后尋找新緊張點(diǎn)重復(fù)上述操作，共3次。上述療法均每天1次，5d/w，共4周。

3 評(píng)價(jià)方法：所有評(píng)價(jià)測(cè)試由同一位具有5年以上康復(fù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)且不了解患者分組情況的的醫(yī)師負(fù)責(zé)。在治療前、治療4周后均采用視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)、5次坐立試驗(yàn)(FTSST)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)(AROM)和被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)進(jìn)行臨床療效評(píng)估。(1)VAS為視覺模擬評(píng)定量表，用來評(píng)估患者對(duì)疼痛的主觀感受。0-10分，0分為無痛，10分為劇痛。中間為不同程度的疼痛。(2)5次坐立試驗(yàn)(5 times sit to stand test,FTSST)[5]：評(píng)估患者坐-站姿勢(shì)轉(zhuǎn)移的能力，測(cè)試結(jié)果數(shù)值越小表示坐-站轉(zhuǎn)移能力、平衡功能越好，反之，越差。(3)運(yùn)用量角器測(cè)量患者治療前、治療4周后膝關(guān)節(jié)伸屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后VAS評(píng)分、FTSST比較：2組患者治療前VAS評(píng)分、FTSST比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組和觀察組治療4周后VAS評(píng)分、FTSST均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前、治療4周后VAS評(píng)分、FTSST比較

5.2 2組患者治療前后ROM比較:2組患者治療前AROM、PROM(伸/屈°)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后AROM、PROM(伸/屈°)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 2組患者治療前、治療4周后ROM(伸)比較

表4 2組患者治療前、治療4周后ROM(屈)比較

討 論

KOA是由多種因素影響、退化引起的膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化等病變形成的膝關(guān)節(jié)疾病，常造成關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限多種功能障礙，致殘率高。其病因尚不清楚，多為生物機(jī)械因素共同作用的結(jié)果。有研究表明，關(guān)節(jié)源性肌肉抑制(arthrogenous muscle inhibition,AMI)導(dǎo)致股四頭肌萎縮，肌力降低使膝關(guān)節(jié)表明應(yīng)力分布不均，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)是KOA形成的重要原因，而KOA患者的疼痛可使活動(dòng)減少，致肌力進(jìn)一步下降，損傷軟骨，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[4]。同時(shí)，KOA患者由于關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的本體感受器及神經(jīng)破壞，本體感覺傳入能力降低，平衡能力受到影響，造成膝關(guān)節(jié)功能不同程度損傷[6]。目前尚無根治KOA方法，臨床上主要采用物理因子、藥物等治療減輕疼痛，緩解相關(guān)癥狀，但不能很好改善膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、平衡功能。本研究中使用的MET技術(shù)是一種需要患者主動(dòng)參與、溫和的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練法，由本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)衍化而來?；颊咝柽M(jìn)行主動(dòng)收縮、舒張肌肉，而治療師在患者無痛情況下提供相應(yīng)方向運(yùn)動(dòng)阻力。在肌肉積極主動(dòng)收縮和舒張下，周圍軟組織能加速清除代謝產(chǎn)物，提高重新氧化速率，加速新細(xì)胞合成，使結(jié)締組織重排[7-8]。同時(shí)，MET能刺激脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，消除關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。通過改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，降低異常增高的肌張力，以恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式和生理功能[9]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用MET技術(shù)治療的KOA患者FTSST評(píng)分、膝關(guān)節(jié)AROM、PROM(伸/屈°)均較治療前改善，證實(shí)了MET技術(shù)能強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，改善平衡功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“骨痹”范疇，多由于中老年人氣血不足，肝腎虧虛，骨髓不充致骨失所養(yǎng)[10]。治法宜退瘀止痛，溫經(jīng)舒絡(luò)。電針是在針刺得氣后，在針上接通電流刺激穴位治療疾病的方法。臨床研究表明[11-12]，它能緩解肌痙攣，刺激腦垂體釋放內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，還能改善膝關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙。本研究對(duì)KOA患者實(shí)施電針治療所取梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，有改善循環(huán)、止痛作用；內(nèi)膝眼可疏通膝部經(jīng)絡(luò)氣血，祛除外邪；犢鼻為足陽明胃經(jīng)腧穴，可消腫止痛；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，有補(bǔ)臟腑之虛損，通經(jīng)活絡(luò)功效；太溪為少陰腎經(jīng)原穴，補(bǔ)腎益精；血海有祛風(fēng)和血，活血化瘀作用。針刺以上穴位可發(fā)揮補(bǔ)肝益腎，舒經(jīng)活血，通利關(guān)節(jié)功效。本研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合肌肉能量技術(shù)，二者互為補(bǔ)充，可使患者疼痛減輕，平衡能力及關(guān)節(jié)功能明顯改善，該方法值得臨床進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較少、未進(jìn)行后期追蹤。未來可開展大規(guī)模臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步探討電針聯(lián)合肌肉能量技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效。