張巧云

(江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外中心 ， 江蘇 南通 226000 )

隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植手術(shù)的成功率越來(lái)越高。目前，我國(guó)斷指再植術(shù)后斷指的存活率在95%以上[1]，已邁入國(guó)際先進(jìn)水平行列。但斷指的高存活率并不意味著斷指再植術(shù)的成功。衡量斷指再植術(shù)成功的指標(biāo)是恢復(fù)指體的外觀和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等手指功能[2]。手指功能的恢復(fù)不僅僅與手術(shù)質(zhì)量有關(guān)，更與術(shù)后康復(fù)護(hù)理的質(zhì)量高度相關(guān)。我院手外科選擇了行斷指再植術(shù)的113例斷指?jìng)颊咦鳛檠芯繉?duì)象，通過(guò)術(shù)后實(shí)施康復(fù)護(hù)理，評(píng)價(jià)其效果來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年1月-2018年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外科收治斷指?jìng)颊?13例，所有患者均行斷指再植術(shù)。按入院順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組。其中，將2018年1月-2018年7月收治的55例患者設(shè)為對(duì)照組，男性46例，女性9例，年齡24-49歲，平均(34.21±6.01)歲。將2018年8月-12月收治的58例患者設(shè)為觀察組，男性48例，女性10例，年齡27-51歲，平均(33.49±5.93)歲。2組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2 方法：(1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)后返回病房，囑患者絕對(duì)臥床休息7天，保持樂(lè)觀心情。對(duì)情緒不佳患者及時(shí)給予心理干預(yù)，避免誘發(fā)血管危象。指導(dǎo)患手保持功能位，患肢抬高10°-15°。術(shù)后密切觀察再植指體的皮溫、指腹張力、膚色及疼痛情況。出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者高能量飲食，杜絕煙酒。術(shù)后1周開(kāi)始給予患指的常規(guī)康復(fù)鍛煉。(2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上分階段實(shí)施康復(fù)護(hù)理。①早期康復(fù)指導(dǎo)(術(shù)后4周內(nèi))：該階段以預(yù)防和控制感染為康復(fù)重點(diǎn)，主要采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合相關(guān)理療手段。指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并對(duì)相應(yīng)肌群進(jìn)行向心性按摩。術(shù)后3-4天開(kāi)始進(jìn)行患肢的被動(dòng)訓(xùn)練，按摩再植指體，并指導(dǎo)患指做輕微的屈伸運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行患肢腕關(guān)節(jié)背伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、拇指外展和對(duì)掌活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。每天活動(dòng)3-4次，每次活動(dòng)10-30分鐘。起初時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，可根據(jù)患指情況合理選擇鍛煉時(shí)間。該階段可結(jié)合超短波、紅外線等理療措施，減輕局部腫脹，預(yù)防感染。②中期康復(fù)(術(shù)后4-6周)：該階段的康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、肌腱粘連及肌萎縮，主要采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式。固定患指的克氏針已拔除，對(duì)患指按摩時(shí)要注意力度，避免直接施力于骨折斷面。指導(dǎo)患者進(jìn)行患指的屈伸、抓握功能訓(xùn)練，適度進(jìn)行患指關(guān)節(jié)的牽引、擠壓，防止肌腱粘連。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。每天活動(dòng)3-4次，每次活動(dòng)30-45分鐘。根據(jù)患者病情情況，適度調(diào)整活動(dòng)時(shí)間。③后期康復(fù)(術(shù)后6-12周)：該階段以刺激神經(jīng)功能恢復(fù)，減少粘連為康復(fù)目標(biāo)，仍以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。加強(qiáng)患指的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要采取對(duì)患指屈伸、內(nèi)收、外旋、對(duì)指功能。通過(guò)訓(xùn)練患指拿捏橡膠球或彈撥橡皮筋訓(xùn)練患側(cè)各手指的屈伸、內(nèi)收和抓握能力。每天活動(dòng)3-4次，每次活動(dòng)30-45分鐘。訓(xùn)練患手的觸覺(jué)和溫覺(jué)。起先使用棉簽棒在患手劃撥，讓患者感知；讓患手觸碰不同溫度的水瓶，感受溫度；再逐漸讓患者閉眼，觸摸各種不同形狀物體進(jìn)行感知；每天訓(xùn)練3-4次，每項(xiàng)每次10-20分鐘。隨著患指功能的逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如系鞋帶、打結(jié)、寫(xiě)字、撿豆子等，訓(xùn)練患指的靈活性。④職業(yè)康復(fù)期(術(shù)后12周)：該階段重點(diǎn)強(qiáng)化患指日常生活功能的恢復(fù)。合理安排作業(yè)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練量，訓(xùn)練患指的握力和靈活度。

3 觀察指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月，觀察2組患者患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力情況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)評(píng)價(jià)，TAM=總主動(dòng)屈曲度-總主動(dòng)伸直受限度[3]。握力采用Jamer握力器進(jìn)行測(cè)量[4]。

5 結(jié)果：干預(yù)前，2組患者患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后2組患者患指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力均較干預(yù)前改善明顯(P<0.01)；組間比較，觀察組患者患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力改善較對(duì)照組更為明顯(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力比較

討 論

近年來(lái)，我國(guó)制造業(yè)蓬勃發(fā)展，從事手工勞動(dòng)的工作者增多。由于暴露機(jī)會(huì)增多，手外傷的發(fā)病率也呈增長(zhǎng)之勢(shì)。隨著顯微技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)斷指再植術(shù)的手術(shù)成功率不斷增高，在國(guó)際上顯有一定聲譽(yù)。斷指再植是一種在顯微鏡輔助下對(duì)離斷手指神經(jīng)、血管、肌腱及周圍附屬組織進(jìn)行修復(fù)，達(dá)到重建手指正常功能的外科治療方法[5]。斷指再植術(shù)的發(fā)展給手指離斷患者帶來(lái)了希望。隨著人們生活水平的提高，再植斷指的成活不再是患者追求的唯一目標(biāo)，人們對(duì)斷指再植術(shù)后手指功能的恢復(fù)、外觀都有了很高要求。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后循序漸進(jìn)的精心護(hù)理及功能鍛煉能最大限度的恢復(fù)再植指體功能[6]。因此，術(shù)后及早進(jìn)行系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練，并配合精心的護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)再植斷指功能的恢復(fù)具有重要意義。我科對(duì)58例行斷肢再植術(shù)后的斷指?jìng)颊邔?shí)施分階段康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后4周作為早期康復(fù)護(hù)理階段，主要目的是預(yù)防和控制感染發(fā)生。該階段，護(hù)理人員主要按摩患指、行患指輕微屈曲運(yùn)動(dòng)，對(duì)患側(cè)肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練來(lái)預(yù)防粘連。適當(dāng)配合理療，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕血腫。術(shù)后4-6周作為中期康復(fù)階段，主要以預(yù)防關(guān)節(jié)僵、直肌萎縮為目標(biāo)。指導(dǎo)進(jìn)行患指的屈伸、抓握訓(xùn)練，適度進(jìn)行患指關(guān)節(jié)的牽引、擠壓，防止肌腱粘連。進(jìn)行肘、腕、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6-12周作為后期康復(fù)，以刺激神經(jīng)功能恢復(fù)，減少粘連為康復(fù)目標(biāo)。加強(qiáng)患指的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)訓(xùn)練，進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患指功能。術(shù)后12周為職業(yè)康復(fù)期，通過(guò)合理安排作業(yè)訓(xùn)練，促進(jìn)患指日常生活功能的最大恢復(fù)。臨床上，一般采用握力和關(guān)節(jié)活動(dòng)程度來(lái)評(píng)價(jià)斷指再植術(shù)是否成功。干預(yù)3個(gè)月后，通過(guò)統(tǒng)計(jì)2組患者的TAM指標(biāo)和握力發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后2組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力均較干預(yù)前改善明顯(P<0.01)；2組之間比較，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力改善較對(duì)照組更為明顯(P<0.01)。說(shuō)明斷指再植術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)斷肢再植術(shù)后患指功能的恢復(fù)，實(shí)施分階段康復(fù)護(hù)理的效果更甚。

綜上所述，對(duì)斷指再植術(shù)后患者實(shí)施分階段康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能有效促進(jìn)患指功能的恢復(fù)，增強(qiáng)手術(shù)效果，有利于患者融入家庭、社會(huì)，進(jìn)行日常的生活、工作。