張冉 余波

平衡障礙和跌倒是老年人殘疾、受傷和死亡的主要原因，不僅嚴重威脅老年人的身心健康和獨立生活的能力，也會增加家庭和社會負擔。據(jù)WHO估計，65歲以上老年人中28%～35%的老年人每年發(fā)生至少1次跌倒。中國社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率在3%～26%之間。據(jù)報道，40%～70%的老年人跌倒會引起傷害，其中10%為重度傷害，5%會出現(xiàn)骨折[1]。預防跌倒最主要的方法是要及時識別跌倒危險因素，然后再給予針對性的干預措施。為了評估跌倒風險，臨床中引入了許多跌倒風險篩查試驗，其中功能性前伸測試(function reach test, FRT) 就是常見的臨床測試之一。FRT是由Duncan等[2]學者發(fā)明的一項測量前后運動平面穩(wěn)定性的測試，借助于受測試者向前伸臂的表現(xiàn)情況對其平衡狀態(tài)進行判斷，現(xiàn)已在臨床以及科學研究中得到廣泛應用，但仍存在許多爭論。本文就FRT的測試方法、影響因素及應用現(xiàn)狀方面進行綜述，為其在臨床及科研中的應用提供參考。

1 FRT

1.1 測試方法 FRT是一種功能性測試，測量人站立、雙腳處于固定位置時，手臂前伸所能達到的最大距離。具體測試方法為受試者一側(cè)手臂靠墻站立，將標尺橫向水平固定在受試者手臂肩峰高度的墻壁上。受試者自然站立，手握拳，然后要求受試者上肢屈曲到肩峰的高度與標尺平行，記錄第三掌指骨末端所在的位置(位置1)，然后讓受試者在不失去平衡的情況下盡力平行于標尺向前伸，再次記錄第三掌指骨末端(位置2)。計算兩個位置之間的距離。如果在測試過程中受試者碰到墻壁或是踏出一步則視為無效，需重復進行。

1.2 測試次數(shù)及測量工具 在測試過程中，每個受試者共有5次測驗機會，前兩次為受試者熟悉動作，后3次為正式試驗。FRT的值為最后3次試驗中位置1和位置2差值的平均值。Billek-Sawhney等[3]比較了試驗1次、2次和3次平均值的不同。研究認為2次測試平均值最接近3次測試平均值。他們的研究表明，在個別情況下，執(zhí)行2次試驗的平均值可以代替推薦的3次試驗的平均值，從而盡可能的減少病人的疲勞。

老年人在測試過程中會遇到失衡甚至跌倒的情況，這不僅影響受試者功能性前伸的能力，也會影響測試結(jié)果。為了更好地保護受試者，減少測試者讀數(shù)的誤差，有研究對測量工具進行了改善[4](圖1)，測試過程中可先保護受試者，測試完成之后再來讀數(shù)，且研究結(jié)果表明，經(jīng)改善后的標尺，其結(jié)果與傳統(tǒng)的標尺所評估的結(jié)果無顯著性差異。因此，他為FRT提供了一種更為簡便安全的方法。

圖1 FRT改善后標尺

1.3 跌倒風險的分級 FRT根據(jù)參與者能夠達到的距離，將跌倒風險分為4個等級：分別為低風險(可達25.4 cm或10英寸)、中度風險(可達15.24～25.40 cm 或6～10英寸)、高風險(<15.24 cm或6英寸 )和極高風險(無法前伸)[2]。

2 FRT的影響因素

FRT是一項動態(tài)的平衡測試，因此，受到多種因素的影響，如測試過程、受試者本身的特點、周圍環(huán)境等。因此，在測試過程中要把握各種因素的影響，盡可能保證結(jié)果的準確性。

2.1 足部結(jié)構(gòu)對FRT的影響 FRT在測試的過程中需要對身體姿勢進行控制，其中足部結(jié)構(gòu)對姿勢控制具有影響。Tsai等[5]研究了3種不同足結(jié)構(gòu)(內(nèi)翻足、外翻足和正常足)在承重的情況下對姿勢控制的影響，他們的研究結(jié)果顯示，內(nèi)翻足或是外翻足與正常足相比，均有較差的姿勢控制。Mohd Said等[6]的研究也表明外翻足和內(nèi)翻足與姿勢控制有關。他們探討了不同足類型對足底壓力的影響，以及足底壓力與功能性前伸距離的關系，結(jié)果顯示，內(nèi)翻(旋后)足后足區(qū)域與功能性前伸距離呈高度線性相關，外翻(旋前)足足中部與功能性前伸距離呈中度線性相關。內(nèi)翻(旋后)足或外翻(旋前)足姿勢控制的減弱可能與足底與地面的接觸面積有關，接觸面積的減少可能又會影響足底感覺器官的感覺輸入，從而減少控制平衡的重要感覺輸入。因此，足部結(jié)構(gòu)會對功能性前伸距離產(chǎn)生影響。

2.2 運動策略對功能性前伸距離的影響 運動策略是根據(jù)關節(jié)運動出現(xiàn)的順序不同而命名的，通常包括髖關節(jié)運動策略、踝關節(jié)運動策略和混合運動策略，見圖2。在FRT中，不同的人群會采用不同的運動策略，不同的運動策略可能會實現(xiàn)相同的FRT前伸距離。因此，在FRT中，哪種運動策略能反映動態(tài)平衡變得尤為重要。

圖2 不同運動策略 注:A:髖關節(jié)運動策略；B:踝關節(jié)運動策略；C:混合運動策略

有研究顯示，F(xiàn)RT的前伸距離與壓力中心(centre of pressure，COP)的偏移運動呈正相關(r=0.71)[2]。但是也有研究顯示，功能性前伸距離與COP相關性較低[7]。這些文獻結(jié)果的不一致性可能是忽略了運動策略可能是影響FRT反映動平衡能力的因素。為了研究運動策略對FRT反映身體動態(tài)平衡的影響，有研究分析采用不同運動策略時FRT前伸距離與身體質(zhì)心(center of mass, COM)的關系。COM的位置由所有身體節(jié)段決定。不同的身體節(jié)段力線可以產(chǎn)生相同的COM位置。因此，測量一組特定的身體節(jié)段的運動，例如測量FRT中手臂前伸的距離，并不總是能反映COM的運動。研究顯示，當被試者采用踝關節(jié)策略時，F(xiàn)RT前伸距離與COM位移的相關性更高(r=0.94)[8]。而髖關節(jié)策略中，F(xiàn)RT前伸距離與COM位移的相關性較低，且無統(tǒng)計學意義(r=0.35)。這些研究結(jié)果表明，運動策略對前伸距離和COM位移之間的關系有影響，與其他運動策略相比，采用踝關節(jié)策略時距離明顯縮短。通常，軀干向前運動常伴隨著髖關節(jié)向相反方向運動，這表明髖關節(jié)策略中軀干向前移位的范圍與髖關節(jié)后移位的距離存在高度正相關關系。在這種情況下，因為軀干前屈變大，前伸距離可能會相應增加。然而，由于髖關節(jié)的后移位，COM向前移位的比例增加可能不會發(fā)生。在軀干前移的過程中，只伴隨著較小程度的COM前移。在FRT中，軀干可盡可能前屈以達到較大的前伸距離，但COM變化較小。這可能是由于髖關節(jié)策略中前伸距離與COM位移的相關性低于踝關節(jié)策略的原因。因此，當使用前伸距離來反映采用髖關節(jié)策略的個體的動態(tài)平衡能力時，可能會出現(xiàn)高估。綜上所述，在臨床嘗試使用FRT結(jié)果來反映動態(tài)平衡時，為了避免這一問題，建議臨床上行FRT時應同時考慮前伸距離和運動策略。

然而，由于受試對象不同，對運動策略的定義缺乏標準，研究結(jié)果之間也很難進行比較，因此對這一領域還需要進一步的研究。

2.3 其他因素對功能性前伸距離的影響 FRT的結(jié)果還受年齡、身高、性別、疾病、注意力等因素的影響[9-10]。此外踝關節(jié)、軀干、髖關節(jié)或肩關節(jié)的關節(jié)活動度受限等也會影響FRT的前伸距離，因此，研究中要考慮綜合因素對結(jié)果的影響。

3 FRT在老年人平衡測試中的應用

由Duncan等[2]首先提出的FRT是一種簡單的測量老年人動態(tài)姿勢穩(wěn)定性的方法，無論是單獨使用或作為Berg平衡量表中的一個項目，已經(jīng)廣泛應用于評估各種疾病的動態(tài)姿勢穩(wěn)定性，如PD[11]、多發(fā)性硬化[12]、髖部骨折[13]等。有研究顯示，F(xiàn)RT具有良好的效度和信度，能夠很好地預測老年人跌倒。Portnoy等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RT中，年輕人前伸距離較遠，與老年人、卒中病人相比，差異具有統(tǒng)計學意義。健康老年人與卒中病人相比，前伸距離較遠，差異具有統(tǒng)計學意義。Jenkins等[15]以PD病人為研究對象，對比了統(tǒng)一帕金森病評分量表和FRT對姿勢穩(wěn)定性的評估，他們的研究表明，在日常生活中，F(xiàn)RT分數(shù)可以更好地預測姿勢不穩(wěn)的風險。Behrman等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，以245 mm的前伸距離作為跌倒風險的界限，可以精確地識別個體跌倒的風險為高風險。

然而也有研究顯示，F(xiàn)RT并不能很好地預測老年人的穩(wěn)定極限[7]。因此，有研究探討了多種平衡測試組合在預測跌倒和平衡方面的效果，結(jié)果顯示多種平衡測試組合優(yōu)于單獨的某一個平衡測試，可以最優(yōu)化姿勢穩(wěn)定性的評估[11]。

綜上所述，F(xiàn)RT具有簡便易行、經(jīng)濟實用的特點，可根據(jù)動態(tài)觀察數(shù)據(jù)快速評估老年人跌倒的風險。但是，F(xiàn)RT也存在自身的不足，因此，在測試的過程中應綜合考慮各種因素的影響，尤其是采用的運動策略，并建議與其他評估工具結(jié)合使用，如起立-行走計時測試等，從而增加臨床醫(yī)生識別跌倒風險的敏感性。