段春寧

（慶陽市人民醫(yī)院 甘肅慶陽 745000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，可以早期發(fā)現(xiàn)各種甲狀腺微小癌癥，早期通過手術(shù)進(jìn)行切除治療，保證患者生命安全。對于各種甲狀腺疾病手術(shù)，保護(hù)喉返神經(jīng)都是一項重要的技術(shù)。目前來說，許多基層醫(yī)院因為對喉返神經(jīng)保護(hù)不足造成的二次手術(shù)情況發(fā)生非常多[1]。肉眼難以識別喉返神經(jīng)，需要通過神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)輔助進(jìn)行喉返神經(jīng)的保護(hù)，本文的研究內(nèi)容即為甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測的臨床應(yīng)用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取時間階段為2019 年1 月至2020 年2 月，研究患者數(shù)量為120 例，被選患者進(jìn)行分組研究，研究組（60 例）中，研究組患者年齡分布在30-76 歲，平均年齡在（58.9±6.4)歲；男女比例為6:4；對照組患者年齡分布在38-78 歲，平均年齡在(59.2±7.4)歲；男女比例為7:3。被選患者病情、病程及其他一般資料均無差異，P＞0.05，具有可比性。全部患者中有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40 例，甲狀腺腺瘤30例，惡性腫瘤40 例，其他10 例，

1.2 喉返神經(jīng)肉眼識別法

肉眼識別確認(rèn)主要遵從“尋找，確認(rèn)，保護(hù)”三步。術(shù)中充分暴露甲狀腺后，將其向上牽拉，分別向內(nèi)外兩側(cè)牽拉氣管和頸動脈鞘，使甲狀腺，氣管和頸動脈鞘組成一個擴(kuò)大的三角區(qū)域，鈍性分離氣管周圍軟組織，在各個位點尋找喉返神經(jīng)，具體位點包括甲狀腺下極下方，甲狀腺下動脈處等?？吹桨咨l(fā)亮的束狀物即為喉返神經(jīng)，確認(rèn)是否為喉返神經(jīng)的方法為，再次向氣管內(nèi)牽拉甲狀腺體，觸診白色束狀物為緊繃的琴弦樣感。確認(rèn)后使用4 號線纏繞標(biāo)記[2]。

1.3 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化步驟及非返性喉返神經(jīng)監(jiān)測方法

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)化步驟：

手術(shù)前通過纖維喉鏡記錄聲帶運(yùn)動情況，檢查術(shù)中所用監(jiān)測系統(tǒng)功能正常，電極連接良好，位置準(zhǔn)確。神經(jīng)監(jiān)測不同肌電信號代表不同意義，分別為，其中V1 信號是來自喉返神經(jīng)同側(cè)迷走神經(jīng)的肌電信號，R1 信號是在氣管食管處定位喉返神經(jīng)后的肌電信號，R2 信號是在喉返神經(jīng)暴露后可以在近心端探測到的肌電信號，V2 信號是手術(shù)結(jié)束后再次探查喉返神經(jīng)獲得的信號。當(dāng)V2，R2 信號未見異常時，說明手術(shù)并未影響喉返神經(jīng)，當(dāng)這兩個信號完全丟失時，說明手術(shù)損傷了喉返神經(jīng)，此時需要查找損傷部位及損傷原因。手術(shù)結(jié)束后，再次拍照并通過喉鏡記錄聲帶運(yùn)動情況。部分患者不能探測到信號的原因可能是因為電極接觸不良，再次探查時，需要排除這一原因。

1.3.2 非返性喉返神經(jīng)簡介監(jiān)測：

在甲狀腺下極水平探測迷走神經(jīng)，如可以接收到肌電信號，可以繼續(xù)探測喉返神經(jīng)的走行，從而確定喉返神經(jīng)的位置。如未接收的肌電信號，換到甲狀腺上極水平繼續(xù)探測，此時如可以接收到肌電信號，說明可能出現(xiàn)了非返性喉返神經(jīng)，如還是無法接收到信號，需要確認(rèn)是否儀器出現(xiàn)故障，或電極連接松動等問題[3]。

1.4 觀察項目和指標(biāo)

術(shù)中通過照相記錄喉返神經(jīng)走向，保留電波圖形，術(shù)后第一天復(fù)查聲帶功能，對于聲帶運(yùn)動不良的患者，每2 周進(jìn)行一次喉鏡檢查，觀察聲帶恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

針對本次研究中涉及到的數(shù)據(jù)信息均采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在喉返神經(jīng)確認(rèn)率及確認(rèn)時間上的比較 具體見表1

?

2.2 兩組患者在術(shù)后恢復(fù)情況上的比較

經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，全部患者在術(shù)后1 個月內(nèi)，聲帶運(yùn)動均恢復(fù)正常，無1 例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。

3 討論

目前學(xué)者們對于在實施甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)是否會暴露尚無統(tǒng)一的結(jié)論，早期部分學(xué)者認(rèn)為，為免術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，在手術(shù)切除甲狀腺腫瘤時應(yīng)該保留甲狀腺后被膜，從而有效保護(hù)喉返神經(jīng)，這一理論被大多數(shù)臨床醫(yī)生所接納，導(dǎo)致手術(shù)時甲狀腺腫瘤切除不完全，術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率高?，F(xiàn)代臨床技術(shù)通過識別喉返神經(jīng)，在保護(hù)神經(jīng)的同時徹底切除腫瘤，不僅減少了神經(jīng)損傷，也保證了手術(shù)效果[4]。但是，即使臨床醫(yī)生經(jīng)驗再豐富，對于癌癥晚期或者再次接受甲狀腺手術(shù)治療的患者，也難免會出現(xiàn)損傷喉返神經(jīng)的情況。如果損傷是非離斷性的，肉眼完全難以識別，做好喉返神經(jīng)的監(jiān)測，則可以有效避免這一問題，監(jiān)測可以精確判斷喉返神經(jīng)位置，具有明顯的優(yōu)勢[5]。

綜上所述：對于接受手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者，在術(shù)中做好喉返神經(jīng)保護(hù)及監(jiān)測，可有效提升喉返神經(jīng)識別率，縮短聲帶運(yùn)動不良時間，臨床應(yīng)用價值十分顯著。