張穎

輸尿管鏡是診斷和治療泌尿系統(tǒng)疾病的常用方法,具有效率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)[1];但輸尿管腔徑細(xì)小,通道迂回曲折狹長(zhǎng),極易引起手術(shù)期間腎盂內(nèi)壓改變,進(jìn)一步引起術(shù)后感染[2]。上尿路結(jié)石指好發(fā)于腎和輸尿管的結(jié)石,近年來利用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的手段被廣泛應(yīng)用[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4],有5%～10%輸尿管鏡術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,如尿潴留、感染、瘺管脫落等,嚴(yán)重患者還需二次手術(shù)[5]。本研究探討輸尿管鏡治療上尿路感染后引發(fā)泌尿系感染的相關(guān)因素,為圍術(shù)期臨床干預(yù)提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年9月至2017年12月收治的1126例接受輸尿管鏡手術(shù)或檢查的上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查并確診為上尿路結(jié)石者；首次并發(fā)上尿路結(jié)石并符合輸尿管鏡手術(shù)指征者；術(shù)前無局部或全身性感染,感染于術(shù)后出現(xiàn)；近4周內(nèi)未經(jīng)抗菌藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石積膿、梗阻；術(shù)前3 d內(nèi)體溫低于36 ℃或高于38 ℃；術(shù)前血常規(guī)WBC>12×109/L或WBC<4×109/L；術(shù)前血及尿檢細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。其中男604例,女522例。年齡28～70歲,平均(50.37±11.82)歲。結(jié)石直徑范圍1.78～3.80 cm,平均(2.16±0.87)cm。所有患者均已簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 方法 患者術(shù)前采用輸尿管鏡(8702.534型,德國(guó)wolf)探查腎盂和輸尿管情況,確認(rèn)無輸尿管梗阻、狹窄、積膿等；再用輸尿管軟鏡鈥激光碎石機(jī)(美國(guó)OLYMPUS)行碎石術(shù),術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管3～4周,并做好護(hù)理措施。對(duì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀時(shí),無菌操作下收集中段尿標(biāo)本進(jìn)行尿培養(yǎng),相同條件下接種質(zhì)控菌株于同樣培養(yǎng)基上,培養(yǎng)2周后,檢測(cè)標(biāo)本病原菌及其分布。病原菌的培養(yǎng)和鑒定均由我院檢驗(yàn)科按照操作規(guī)范進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]判定是否為術(shù)后醫(yī)院感染：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后1個(gè)月內(nèi),患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,發(fā)熱或寒戰(zhàn),血常規(guī)呈陽性,尿檢呈陽性,肋脊角壓痛、腰或背部疼痛。對(duì)患者行尿液病原菌培養(yǎng)鑒定。收集其一般資料和臨床資料,如年齡、性別、病史(高血壓、糖尿病、腎積水等)、術(shù)前抗菌藥物使用、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管置入等,分析影響感染的高危因素。

2 結(jié) 果

2.1 上尿路結(jié)石患者輸尿管術(shù)后感染情況 1126例上尿路結(jié)石患者中,864例(76.73%)接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),術(shù)后有38例發(fā)生泌尿系感染,其中腎盂腎炎24例(63.16%),急性附睪炎6例(15.79%),急性前列腺炎4例(10.53%),膀胱炎2例(5.26%),2例部位不明確(5.26%)。262例(23.27%)接受輸尿管鏡檢查術(shù),術(shù)后6例1個(gè)月內(nèi)發(fā)生泌尿系感染,其中腎盂腎炎4例(66.67%),膀胱炎2例(33.33%),輸尿管鏡碎石術(shù)的總感染率高于輸尿管鏡檢查術(shù),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 泌尿系感染的病原菌分布 44例術(shù)后泌尿系感染患者尿液病原菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)80株病原菌,其中革蘭陽性菌22株,革蘭陰性菌58株,以大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌為主,見表1。

表1 術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染患者病原菌分布

2.3 輸尿管鏡術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析 結(jié)果顯示,有糖尿病病史、腎積水,術(shù)后置入導(dǎo)尿管、術(shù)前尿潴留和未預(yù)防使用抗菌藥物患者更容易發(fā)生感染,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 輸尿管鏡術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染患者的單因素分析

2.4 輸尿管鏡術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示,腎積水、術(shù)后是否置入導(dǎo)尿管、術(shù)前尿潴留為輸尿管鏡術(shù)后患者泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而預(yù)防使用抗菌藥物是其保護(hù)因素(P<0.05),見表3。

表3 輸尿管鏡術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素分析

3 討 論

輸尿管鏡術(shù)因易操作性、安全有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),成為上尿路結(jié)石治療的主要手段,但輸尿外科檢查及手術(shù)操作容易造成泌尿系感染。文獻(xiàn)報(bào)道[7],輸尿管鏡術(shù)后導(dǎo)尿管置入后引起的泌尿系感染率高達(dá)4.6%。術(shù)后感染不僅給患者帶來身體上的痛苦,還增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間,處理不當(dāng)或不及時(shí)可引發(fā)全身感染,導(dǎo)致休克、敗血癥等,危及患者生命[8]?？咕幬锊缓侠硎褂?不僅造成耐藥性,還致少見病原菌的病發(fā)率升高,經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌藥物無法控制其感染,嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后[9]。

輸尿管上段迂回狹窄,手術(shù)操作引起腎盂內(nèi)壓上升,是導(dǎo)致腎盂腎炎的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)[10],革蘭陰性菌是輸尿管鏡術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的主要類型。本研究結(jié)果顯示,泌尿系統(tǒng)感染中,革蘭陰性菌多于陽性菌,以大腸埃希菌為主,其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,后兩者主要存在于人體的呼吸道和腸道,泌尿系統(tǒng)感染并不常見，本研究結(jié)果提示,合理使用臨床抗菌藥物,并且應(yīng)重視少見病原菌的分布。多因素分析顯示,腎積水是影響泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素，腎盂積水中所含少量病原菌隨手術(shù)操作進(jìn)入泌尿道[11]；其次,腎積水患者腎內(nèi)尿液聚集,內(nèi)壓升高,使腎盂和腎盞擴(kuò)大,病原菌更容易入侵造成感染[12]。尿管作為異物會(huì)刺激尿道黏膜產(chǎn)生炎癥,尿管置入過程的無菌操作尤為重要,不規(guī)范操作極易引起尿道感染[13]。文獻(xiàn)報(bào)道[14],不同類型的尿管在治療上尿路結(jié)石患者術(shù)后存在不同的泌尿系統(tǒng)感染概率。集尿袋的位置必須低于恥骨聯(lián)合,以減少逆行感染的概率,長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置會(huì)嚴(yán)重降低尿道上皮細(xì)胞的防御能力,黏膜抗菌能力下降。研究認(rèn)為[15],預(yù)防使用抗菌藥物對(duì)泌尿外科手術(shù)診治過程的臨床療效并不確定,對(duì)尿培養(yǎng)呈陰性的患者,可不必預(yù)防使用抗菌藥物,但對(duì)導(dǎo)尿管置入、菌尿癥及有泌尿系感染史的患者預(yù)防性使用抗菌藥物非常必要。文獻(xiàn)報(bào)道[16],經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管碎石術(shù)危險(xiǎn)因素多于輸尿管鏡檢查術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù),前兩者更適合預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)石的大小是手術(shù)操作難易程度的關(guān)鍵因素,結(jié)石越大,腎盂內(nèi)壓越高,輸尿管和尿道更容易在手術(shù)過程中受傷,引發(fā)感染[17]。術(shù)前尿潴留患者行導(dǎo)尿操作易破壞泌尿系統(tǒng)的無菌狀態(tài),是泌尿系統(tǒng)感染的高危因素。針對(duì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)高危因素, 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除緊張、恐懼和心理壓力,輔助其聽輕音樂、深呼吸等；術(shù)前告知患者導(dǎo)尿管的作用,并告知其可能引發(fā)的并發(fā)癥,保持清潔、引流無阻、無扭曲打折現(xiàn)象,護(hù)士應(yīng)定時(shí)檢查并注意導(dǎo)尿袋的位置和充盈度;術(shù)后囑咐患者多飲水,有助于結(jié)石排出和預(yù)防感染,注意排尿情況,避免膀胱刺激征或腰部不適感。

綜上所述,輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的高危因素是腎積水、置入導(dǎo)尿管、結(jié)石大小和術(shù)前尿潴留,感染部位以腎盂腎炎為主,病原菌以革蘭陰性菌為主,臨床護(hù)理干預(yù)應(yīng)根據(jù)病情程度、高危因素和病原菌,進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理,合理使用預(yù)防性抗菌藥物,降低感染的發(fā)生。