付蓉 雷雨 鄭玉華 李馨鈺 陳永慧

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。由2位研究員獨(dú)立閱讀、評(píng)價(jià)和篩選后，使用Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。結(jié)果：納入文獻(xiàn)8篇，Meta分析結(jié)果顯示：研究顯示治療組的有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。治療組的BNP較對(duì)照組降低（P<0.01）。治療組的LVEF、SV、CO、LVEDD較對(duì)照組高（P<0.01）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭能提高患者的心輸出量、改善心功能，值得臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 頑固性心力衰竭;中西醫(yī)結(jié)合治療;Meta分析

【中圖分類號(hào)】R541.6? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）9-0048-07

Meta Analysis of the Curative Effect of Integrated Chinese and Western Medicine on Refractory Heart Failure

FU Rong1 LEI Yu2 ZHENG Yuhua2 LI Xinyu2 CHEN Yonghui2

1.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550003， China;

2.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China

Abstract：Objectiveto evaluate the effect of integrated Chinese and western medicine on refractory heart failure. Methodsthe randomized controlled trials （RCTS） of integrated Chinese and western medicine in refractory heart failure were searched by computer. After independent reading， evaluation and screening by 2 researchers， Revman5.3 software was used for data analysis and processing.Results8 references were included. Meta analysis showed that the effective rate of the treatment group was better than that of the control group （P<0.01）. BNP in the treatment group was lower than that in the control group（P<0.01）. LVEF， SV， CO and LVEDD in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.01）. [WTHZ]Conclusion [WTBZ] the combination of traditional Chinese and western medicine in the treatment of refractory heart failure can improve cardiac output and cardiac function， which is worthy of clinical promotion.

Keywords：Refractory Heart Failure;Lntegrated Chinese and Western Medicine;Meta Analysis

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭（Refractory Heart Failure， RHF），是各種原因?qū)е碌男牧λソ甙l(fā)展至終末期的臨床綜合征，是心力衰竭患者經(jīng)常規(guī)西藥治療后，癥狀未見有效改善，病癥反復(fù)，無(wú)法控制，甚至加重的情況[1-3]。頑固性心力衰竭患者呼吸困難、體液潴留癥狀明顯，病程長(zhǎng)，治療難度大，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。雖然有報(bào)道開展循環(huán)輔助裝置、心臟移植等機(jī)械和外科方法救治，但藥物治療仍是目前主要的治療手段。中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭已逐漸在提高患者的心輸出量、改善心功能等方面顯出優(yōu)勢(shì)，但缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù)支持。筆者檢索中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCTs），并匯總進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)其療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期為臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究納入對(duì)象均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。研究對(duì)象：①納入對(duì)象均需符合頑固性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn);②選取對(duì)象心功能分級(jí)為III-IV級(jí);③原發(fā)病可為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等。干預(yù)措施：對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥（湯劑、針劑）治療。結(jié)局指標(biāo)：至少觀察 1 項(xiàng)指標(biāo)：臨床療效有效率、LVEF、LVEDD、SV、CO、BNP。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);原始數(shù)據(jù)不詳;結(jié)局指標(biāo)不符合要求;個(gè)案類、名師經(jīng)驗(yàn)類、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn);發(fā)表重復(fù)者。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、VIP、WANFANG建庫(kù)至2019年10月以前發(fā)表的相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索詞包括：“難治性心力衰竭”、“難治性心衰”、“頑固性心力衰竭”、“頑固性心衰”、“中西醫(yī)結(jié)合”“隨機(jī)”等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 將檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件，分別由2名研究員獨(dú)立閱讀選入文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，剔除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)余下文獻(xiàn)進(jìn)行全文通讀并確定是否納入。2名研究員需核對(duì)文獻(xiàn)納入情況，對(duì)存在分歧的文章需協(xié)商解決或與第三者討論決定納入與否。遵循擬定的設(shè)計(jì)方案提取文獻(xiàn)資料，包括：①一般信息;②樣本量、治療組與對(duì)照組干預(yù)措施;③結(jié)局指標(biāo)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 由2名研究員獨(dú)立使用Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法;分配方案隱蔽;對(duì)受試者和研究者是否實(shí)施盲法;對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)員是否實(shí)施盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)告是否完整;是否選擇性報(bào)道結(jié)局指標(biāo);其他偏倚來(lái)源。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用RevMan5.3軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過(guò)Q檢驗(yàn)確定是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型分析;若P<0.1，I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。二分類變量資料采用比值比（OR），連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（MD），所有效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間（CI）表示。同時(shí)用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索獲得319篇文獻(xiàn)，閱讀題目后剔除192篇重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步閱讀摘要按擬定排除標(biāo)剔除不相關(guān)文獻(xiàn)88篇，通過(guò)全文閱讀，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求文獻(xiàn)23篇，結(jié)局指標(biāo)不符合4篇，基線不一致4篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[5-12]。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 基本特征見表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 使用Cochance系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，其中兩篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)法，一篇為查隨機(jī)數(shù)字表，一篇為按入院順序的半隨機(jī)法，其余6篇[5，7-10，12]未描述具體隨機(jī)方法，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。納入的8篇文章[5-12]均未提及分配隱藏方案。納入的8篇文章有2篇[7，9]明確說(shuō)明非盲法，其余均未提及盲法。具體見圖1、圖2。

2.4 治療后臨床療效有效率Meta分析 納入7項(xiàng)研究[5-10，12]共770例患者，其中治療組340例，對(duì)照組310例，各研究間經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.88>0.1，I2=0%<50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：R=1.24，95%CI：1.14～1.35，Z=5.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組在治療頑固性心力衰竭總體療效方面優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)繪制漏斗圖考察本次研究是否存在偏倚。本次研究漏斗圖左右基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚較小，見圖3、圖4。

2.5 治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）Meta分析 納入6項(xiàng)研究[6，-9，11，12]共574例患者，治療組300例，對(duì)照組274例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.000<0.1，I2=85%>50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=8.83，95%CI：5.91～11.75，Z=5.92，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組治療后的左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組提高。見圖5。

2.6 治療后心輸出量（CO）Meta分析 納入2項(xiàng)研究[6，9]共160例患者，治療組80例，對(duì)照組80例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.21，I2=36%<50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=0.44，95%CI：0.34～0.54，Z=8.56，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組治療后的心輸出量較對(duì)照組提高。見圖6。

2.7 治療后每搏輸出量（SV）改變的Meta分析 納入2項(xiàng)研究[6，9]共160例患者，治療組80例，對(duì)照組80例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.92，I2=0%<50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=6.10，95%CI：4.52～7.69，Z=7.53，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組治療后的每搏輸出量較對(duì)照組提高。見圖7。

2.8 治療后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）改變的Meta分析 納入3項(xiàng)研究[8，9，11]共280例患者，治療組140例，對(duì)照組140例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.000<0.1，I2=90%>50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=-4.26，95%CI：-7.18～-1.34，Z=2.86，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組在治療后的在LVDd方面較對(duì)照組降低。見圖8。

2.9 治療后血漿腦鈉肽 （BNP） 改變的Meta分析 納入3項(xiàng)研究[8-10]共300例患者，治療組152例，對(duì)照組148例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.004，I2=82%>50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=-112.22，95%CI：-153.21～-71.24，Z=5.37，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示治療組治療后的BNP較對(duì)照組降低。見圖9。

4 討論

目前頑固性心力衰竭在藥物治療方面遵循“利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)冠”原則，利尿減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮能力，改善血循環(huán)及心室重構(gòu)等治療，但效果仍不滿意，不能扭轉(zhuǎn)心衰快速進(jìn)展演變的過(guò)程，因此中西醫(yī)結(jié)合治療的診療方案具有一定參考意義。頑固性心衰[13]據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫(yī)治療疾病以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，采取“個(gè)體化原則”，因人、因時(shí)、因地制宜?！端貑?wèn)》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，針對(duì)頑固性心衰患者，中醫(yī)治療從調(diào)節(jié)人體整體之氣、血、陰、陽(yáng)著手，以提高患者的生存質(zhì)量為目標(biāo)，采用益氣溫陽(yáng)活血利水、益氣養(yǎng)陰活血利水法為基本治法[14-15]。根據(jù)個(gè)體化差異，結(jié)合氣候、地域差異，辨證論治，選擇恰當(dāng)?shù)闹兴?、方劑配合西藥治療，多靶點(diǎn)、多途徑作用于人體，使正氣得充，陽(yáng)氣得溫，陰液得養(yǎng)，血循得暢，人體一身之氣血陰陽(yáng)得衡，則癥狀得解，病情得緩，患者生活質(zhì)量得以提高。研究表明，臨床療效、心功能、心衰指標(biāo)方面統(tǒng)計(jì)結(jié)果均提示治療組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭能提高患者的心輸出量、改善心功能，值得臨床上推廣。

本研究有以下原因可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的可靠性偏低：①納入文章數(shù)量偏少，全部為國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)，文章質(zhì)量均偏低。②納入文章僅有一篇采用了全隨機(jī)法進(jìn)行分組，但未清楚說(shuō)明分配隱蔽方案，無(wú)法得知其具體執(zhí)行情況。③納入文章僅兩篇明確說(shuō)明采用非盲法，其余文章均未描述，但考慮以上研究可能因兩種治療方案所產(chǎn)生的不同費(fèi)用問(wèn)題無(wú)法做到盲法，故可能存在一定偏倚。④納入文章均未對(duì)不良反應(yīng)及隨訪預(yù)后情況進(jìn)行說(shuō)明。基于本次研究的局限性，該領(lǐng)域的結(jié)論仍需進(jìn)行多中心、大樣本的高質(zhì)量的RCT驗(yàn)證，以期為臨床工作開展提供充足有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]

盧湘鴻，李翔，王一凱.尼可地爾與凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療難治性心力衰竭療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（16）：2834-2836.

[2]金釗，張文玲.益心方聯(lián)合米力農(nóng)、多巴胺治療老年頑固性心力衰竭療效及對(duì)血清MMP-9、TIMP-1和心肌酶譜的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（11）：1206-1209.

[3]WANG J， SHI J，WEI J， et al. Safety and efficacy of Qishen granules in patients with chronic heart failure： study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials， 2017， 18（1）：468.

[4]陳萬(wàn)林，楊平，鄭廣生，等.頑固性心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦治療的效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（16）：1993-1994.

[5]杜曉云，劉寧，李成.生脈益心方治療難治性心衰氣陰兩虛血瘀型的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（10）：14-16.

[6]霍娟勇.益氣強(qiáng)心湯治療難治性心衰的療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2016，37（8）：985-986.

[7]李潔，解品啟.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性心力衰竭64例臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（9）：1026-1027.

[8]劉光勇，肖明媚，秦衛(wèi)，等.參附注射液輔助治療頑固性心力衰竭的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（14）：100-102.

[9]劉志剛，孫宜芬.中西醫(yī)結(jié)合治療老年頑固性心力衰竭60例療效觀察[J].今日藥學(xué)，2016，26（7）：525-527.

[10]呂旺，姚麗，張力.強(qiáng)心三兩三治療難治性心衰的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（1）：73-74.

[11]楊思華，王清海，李愛華，等.加味參附顆粒治療頑固性心力衰竭的超聲臨床療效評(píng)價(jià)[J].新中醫(yī)，2004（5）：33-34.

[12]尹慧.參附注射液治療老年難治性心衰臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008（3）：67-68.

[13]惠慧，吳光鵬.心脈隆注射液聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（22）：2869-2872.

[14]劉莉，王智怡，姚春麗，等.益氣溫陽(yáng)、活血利水法治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（20）：138-141.

[15]林煒基，韓敬端，李紹爍，等.益氣養(yǎng)陰活血利水方劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性充血性心力衰竭的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，10（25）：1-13.

（收稿日期：2020-01-04 編輯：程鵬飛）