湯毅勇 侯景義 黎清悅 于萌蕾 李方奇 張琮達(dá) 楊睿

肩關(guān)節(jié)痛是極常見的臨床癥狀，每年大概有1% ～ 2%的患者因肩關(guān)節(jié)疼痛而就診，并且癥狀通常持續(xù)多年［1-2］，而肩袖肌腱病是肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因［1,3-4］。肩袖肌腱病又名肩袖肌腱變性、肩袖肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎等［5］，這些不同的診斷名稱反映了目前肩袖肌腱病的發(fā)病原因未明。肩袖肌腱病是一個(gè)由多因素引起的疾病，其發(fā)病機(jī)制可以分為外源性、內(nèi)源性或二者的結(jié)合［6］。外源性因素是指導(dǎo)致肩峰下間隙減小、對滑囊側(cè)肩袖產(chǎn)生壓迫的因素，包括：肩峰下撞擊、肩峰下骨贅、肩胛骨及肱骨動(dòng)力學(xué)改變、肩胛肌功能異常等；內(nèi)源性因素是指起源于肌腱、導(dǎo)致肩袖退行性變的因素，包括：肌腱血管病變、肌腱生理學(xué)改變、遺傳易感性等。

肩峰下骨贅是引起肩袖肌腱病的重要外因［6］。Tucker 等［7］提出一種特殊類型的肩峰下骨贅——Keeled Acromion,該種肩峰下骨贅具有位于肩峰下緣中央、縱向、向下傾斜的特點(diǎn)，他們認(rèn)為該種骨贅是滑囊側(cè)部分肩袖損傷及肩袖全層損傷的重要危險(xiǎn)因素 。Oh 等［8］將肩峰下骨贅分為鞋跟型、外側(cè)牽引型、前方牽引型、外側(cè)鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側(cè)型。其中鞋跟型骨贅最常見（56%），作者推測其可能是肩袖肌腱病的危險(xiǎn)因素。然而，不同類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病患者的癥狀，以及其關(guān)節(jié)鏡治療效果的影響尚未見報(bào)道。

由于既往研究對肩峰骨贅的分型較為復(fù)雜且部分類型的骨贅較為少見，不利于臨床應(yīng)用，考慮到肩峰外延會(huì)影響三角肌中束肌力矢量的方向（肩峰外延越靠外，三角肌向上的分力越大，越容易發(fā)生肩峰下撞擊及岡上肌腱的退行性變）［9］，因此外側(cè)肩峰骨贅可能通過影響肩峰外延從而促進(jìn)肩袖肌腱病的產(chǎn)生。本研究基于Oh 等［8］分型，將肩峰骨贅分為外側(cè)型肩峰下骨贅（鞋跟型、外側(cè)牽引型、外側(cè)鳥嘴型）和前側(cè)型肩峰下骨贅（前方牽引型、前方鳥嘴型），并在這一簡單骨贅分型的基礎(chǔ)上探索外側(cè)型及前側(cè)型肩峰下骨贅對肩袖肌腱病患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的臨床療效的影響。

對象與方法

一、研究對象

對2016 年1 月至2016 年12 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行肩峰成形術(shù)的68 例肩袖肌腱病患者進(jìn)行回顧性研究。其中男35 例、女33 例，平均年齡（51.44±9.50）歲。將肩峰下骨贅分為前側(cè)型和外側(cè)型（圖 1），其中前側(cè)型組42 例，外側(cè)型組26 例。

圖1 前側(cè)型肩峰骨贅（圖A）和外側(cè)型肩峰骨贅（圖B）

前側(cè)組肩肱間距（acromiohumeral distance，AHD，） 為（48.38±2.33）mm， 外側(cè)型組為（50.42±2.33）mm，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。術(shù)前外側(cè)組視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、Constant 肩關(guān)節(jié)評分、12 條生存質(zhì)量量表（12-items the short form health survey questionnaire，SF-12）評分均較前側(cè)型組差，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩痛癥狀持續(xù)3 個(gè)月以上，保守治療無效（包括肩關(guān)節(jié)注射激素以及康復(fù)訓(xùn)練）；（2）體查：NEER（+），肩袖肌力正常；（3）肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片發(fā)現(xiàn)骨贅；（4）MR 發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱病病灶。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）有肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨折史；（3）急性病程（＜30 d）；（4）MRI 發(fā)現(xiàn)肩袖部分或全層撕裂。

三、操作步驟

1.工具：刨削動(dòng)力系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡、射頻消融系統(tǒng)。

2.體位與麻醉：側(cè)臥位，患肢外展30° ～ 40°。均采用臂叢阻滯麻醉。

3.標(biāo)記體表：用記號筆標(biāo)出肩峰、鎖骨、喙突等解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)記3 個(gè)入路點(diǎn)，并用碘酊固定標(biāo)記。

4.入路的建立：于肩峰的后外側(cè)角向下向內(nèi)約2 cm 處建立后側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡于肱盂關(guān)節(jié)，探查肱二頭肌腱、肩胛下肌腱、盂肱上中下韌帶、肩胛盂唇、肩胛盂和肱骨頭軟骨等情況；在后側(cè)入路觀察下采用腰穿針穿刺定位，建立前側(cè)入路，通過前側(cè)入路清理退變組織。自后入路退關(guān)節(jié)鏡于三角肌深面，進(jìn)入肩峰下間隙，進(jìn)而通過前方肩峰下滑囊自前入路穿出，8 cm 的操作套管沿關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下，再退鏡至肩峰下滑囊內(nèi)，通過前方套管置入刨刀初步清理肩峰下滑囊。這種建立肩峰下入路的方法較為準(zhǔn)確，可操作性強(qiáng)。通過腰穿針自肩峰前外3 ～ 4 cm 平行于肩峰下表面穿刺，建立外側(cè)入路。

5. 鏡下處理：以后方入路為觀察入路，外側(cè)入路為操作入路，在喙肩韌帶于肩峰止點(diǎn)處解離喙肩韌帶，注意避免損傷三角肌在肩峰的止點(diǎn)，充分顯露肩峰的前外緣。觀察肩峰骨贅后用橄欖型磨頭磨除骨贅。將關(guān)節(jié)鏡置入外側(cè)入路觀察，磨頭自后入路置入肩峰下，采用Cutting-block 技術(shù)進(jìn)一步打磨肩峰的前外，完成肩峰成形。

三、康復(fù)計(jì)劃

自術(shù)后第1 天開始進(jìn)行上肢肩周肌力訓(xùn)練，包括：主動(dòng)握拳伸指、屈伸腕肘以及聳肩、擴(kuò)胸和含胸等。自術(shù)后第4 周開始逐步恢復(fù)主、被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。

四、術(shù)后評估

術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用VAS、Constant 及SF-12 評分來評估臨床療效。通過比較術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分的差值來評價(jià)前側(cè)型與外側(cè)型肩峰骨贅患者關(guān)節(jié)鏡治療肩袖肌腱病的療效。所有病例至少隨訪3 個(gè)月。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 數(shù)值型變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，分類變量采用頻數(shù)（%）表示。術(shù)前前側(cè)型組與外側(cè)型組VAS、Constant、SF-12 評分、年齡、AHD 等連續(xù)型變量采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，兩組性別比較采用x2檢驗(yàn)。前側(cè)型組和外側(cè)型組手術(shù)前后VAS、Constant、SF-12 評分比較采用配對t檢驗(yàn)。前側(cè)型組與外側(cè)型組手術(shù)前后VAS、Constant、SF-12 評分差值采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較

42 例前側(cè)型肩峰下骨贅患者術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較（分，±s）

表2 前側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

時(shí)間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術(shù)前6.04±0.2541.29±2.6015.02±0.83 術(shù)后3 個(gè)月3.43±0.2759.29±2.7569.67±1.28 t 值7.0864.74935.78 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001?

二、外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較

26 例外側(cè)型肩峰下骨贅患者術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較（分，±s）

表3 外側(cè)型組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

?時(shí)間VAS 評分Constant 評分SF-12 評分 術(shù)前7.09±0.2931.85±2.2911.15±1.09 術(shù)后3 個(gè)月3.44±0.3654.15±2.3370.73±1.16 t 值7.9796.83837.48 P 值＜0.0001＜0.0001＜0.0001

三、前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前臨床療效差值比較

前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分與術(shù)后3 個(gè)月差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4），且外側(cè)型組較前側(cè)型組改善更加明顯。

表4 前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前臨床療效 差值比較（分，±s）

表4 前側(cè)型組與外側(cè)型組術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前臨床療效 差值比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法；SF-12 為12 條生存質(zhì)量量表

組別VAS 評分Constant 評分SF-12 評分前側(cè)型組-2.61±0.0918.00±0.6254.64±0.84外側(cè)型組-3.64±0.5422.31±0.7459.58±1.06 t 值2.3514.4143.641 P 值0.02＜0.01＜0.01

討 論

肩峰下骨贅與肩袖肌腱病的關(guān)系存在爭議。有研究認(rèn)為肩峰肌腱病是導(dǎo)致肩峰下骨贅的原因［10］，更多的研究認(rèn)為肩峰下骨贅是肩峰肌腱病的產(chǎn)生原因［11-13］。Oh 等［8］發(fā)現(xiàn)在102 例正常對照組中有59 例非肩袖肌腱病的患者存在肩峰下骨贅，這意味著肩峰下骨贅并不一定是肩袖肌腱病產(chǎn)生的。然而尚未有直接證據(jù)表明肩峰下骨贅是導(dǎo)致肩袖肌腱病的原因。Fujisawa 等［11］研究表明肩峰前側(cè)與外側(cè)骨贅與肩袖全層撕裂相關(guān)。Pandey 等［12］也證實(shí)了肩峰骨贅與肩袖全層損傷高度相關(guān)。Neer 與其他團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為增生的肩峰骨贅減少了肩峰下間隙從而增加了肩袖肌腱病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-18］。為此許多學(xué)者從肩峰骨贅入手進(jìn)一步探索其與肩袖肌腱病的關(guān)系。Jim 等［19］研究表明肩峰骨贅的大小與肩袖損傷高度相關(guān)。Ogawa等［20］認(rèn)為只有中、大型的肩峰骨贅（≥5 mm）才具有診斷肩袖肌腱病的價(jià)值。Oh 等［8］根據(jù)肩峰骨贅的形狀將其分為6 型，即：鞋跟型、外側(cè)牽引型、前方牽引型、外側(cè)鳥嘴型、前方鳥嘴型、內(nèi)側(cè)型。其中外側(cè)牽引型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣處于同一水平；外側(cè)鳥嘴型肩峰骨贅下緣與肩峰下緣不在同一水平，其在外側(cè)端存在一個(gè)銳角。前方牽引型與前方鳥嘴型骨贅從矢狀位片可以觀察到，其分別與外側(cè)牽引型與外側(cè)鳥嘴型存在相似的特點(diǎn)。他們認(rèn)為“heel 型”肩峰骨贅是肩峰肌腱病的危險(xiǎn)因素［8］。Kongmalai 等［21］則將肩峰骨贅分為5 型，并認(rèn)為“heel 型”、“keel 型”及“irregular 型”是肩峰肌腱病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

然而目前尚未有不同類型的肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及關(guān)節(jié)鏡治療效果影響的報(bào)道，本研究將肩峰骨贅分為前側(cè)型和外側(cè)型，并探索兩種類型肩峰骨贅對肩袖肌腱病癥狀及對關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩袖肌腱病的臨床療效的影響。通過比較術(shù)前VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)伴有外側(cè)型骨贅的肩袖肌腱病的患者其臨床癥狀較前側(cè)型差。通過比較術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月VAS、Constant、SF-12 評分，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)能有效改善伴有外側(cè)型或前側(cè)型肩峰骨贅的肩袖肌腱病患者的功能。并且伴有外側(cè)型肩峰骨贅的患者其手術(shù)改善的效果較前側(cè)型更明顯。這可能是由于肩峰成形術(shù)通過去除外側(cè)型肩峰骨贅減少了肩峰外延的距離從而減少了三角肌向上的分力，因此可以有效地改善肩袖肌腱病患者的肩關(guān)節(jié)功能。

本次研究存在一定的局限性。首先，隨訪時(shí)間為3 個(gè)月，這只能反映短期內(nèi)前側(cè)型與外側(cè)型肩峰骨贅對關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的肩袖患者的臨床療效的影響。未來應(yīng)該增加對術(shù)后1 年、2 年甚至更長時(shí)間的隨訪，以探索對臨床療效的長期影響。其次，本研究病例數(shù)相對較少，可能存在偏倚，應(yīng)適當(dāng)增加病例數(shù)以提高試驗(yàn)結(jié)論的可靠性。

肩峰下骨贅的形態(tài)短期內(nèi)會(huì)影響肩袖肌腱病的臨床效果。外側(cè)型骨贅的患者臨床癥狀較前側(cè)型骨贅的患者更嚴(yán)重，但手術(shù)效果改善也更為明顯，這提示有外側(cè)肩峰骨贅的肩袖肌腱病的患者術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)更有利于改善患者的功能，這對于肩袖肌腱病的患者是否需要手術(shù)具有一定的預(yù)測價(jià)值。