董輝詳 黃長明 賴日華

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是包含肱骨小頭和（或）滑車的關(guān)節(jié)面骨折。肱骨遠(yuǎn)端骨折占肱骨骨折2% ～ 6%，約占肘關(guān)節(jié)骨折30%。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折臨床上極少見，約占肱骨遠(yuǎn)端骨折6%，占肘關(guān)節(jié)骨折1%［1］。其多發(fā)生于高能量創(chuàng)傷的青年男性和低能創(chuàng)傷合并骨質(zhì)疏松的老年女性。該損傷以60 歲以上女性多見，可能與女性肘關(guān)節(jié)提攜角較大及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有關(guān)。

肱骨遠(yuǎn)端軟組織附著少，由剪切力造成的冠狀面骨折容易移位，推薦手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。本科從2005 年1 月至2018 年1 月收治18 例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者，采用肘后路結(jié)合多種內(nèi)固定手術(shù)治療，具有體位容易擺放、固定牢固、安全有效、易處理合并損傷等優(yōu)點(diǎn)，取得良好臨床療效。

對象與方法

一、研究對象

本組患者共18 例，其中女15 例、男3 例，平均年齡50 歲。摔倒10 例，機(jī)動車交通事故4 例，運(yùn)動損傷1 例，高處掉落3 例。AO 分型-B3：13B3.1 型6 例，13B3.3 型12 例；Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。1 例合并尺骨鷹嘴骨折，2 例合并肱骨外側(cè)柱骨折，2 例合并外側(cè)副韌帶撕裂，1 例合并同側(cè)下肢脛腓骨骨折。均為閉合骨折。受傷至接受手術(shù)時間2 ～ 7 d。均采用后側(cè)入路，15 例經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，3 例沒有截骨。入選條件：（1）年齡15 ～65 歲；（2）有肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折且使用后側(cè)入路；（3）沒有合并上肢遠(yuǎn)端血管神經(jīng)損傷；（4）同側(cè)上肢沒有其他損傷；（5）同側(cè)肢體沒有畸形；（6）所有病例均為同一位高年資醫(yī)師完成。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

入院后患肢石膏制動，抬高患肢，甘露醇等藥物消腫止痛治療，行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片（圖1）、肘關(guān)節(jié)三維CT 重建（圖2），懷疑韌帶損傷行肘關(guān)節(jié)MRI 檢查。

圖1 術(shù)前X 線片：正位（圖A）和側(cè)位（圖B）

圖2 術(shù)前三維CT 重建：正面（圖A）和后面（圖B）

三、手術(shù)方法

采用仰臥位結(jié)合上臂“7”字型擺放體位，將患側(cè)上臂前屈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定在手術(shù)床對側(cè)的胸前支架上（圖3）。常規(guī)消毒及鋪巾。手術(shù)切口采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)“S”型入路，切口起自尺骨鷹嘴上方5 cm，縱行至尺骨鷹嘴上方1 cm、向橈側(cè)弧形繞過尺骨鷹嘴后至遠(yuǎn)側(cè)約5 cm（圖4）。分離肱三頭肌遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)，截斷尺骨鷹嘴后連同肱三頭肌向近側(cè)掀開，充分顯露肱骨小頭及滑車，復(fù)位骨折端。 若骨折塊向近端移位較遠(yuǎn)時，可從外髁上分離出小口，用手指伸入肱骨遠(yuǎn)端前方、將骨塊推回關(guān)節(jié)。若骨折碎片不適合骨床時，常發(fā)生側(cè)柱后部壓縮，可小心復(fù)位骨折床，用螺釘或克氏針固定，大骨塊用Herbert 釘固定，小骨塊用克氏針固定，軟骨碎片可使用絲線縫合固定或摘除，合并外側(cè)柱損傷或者增加外髁與髁上穩(wěn)定性可使用鋼板固定，合并韌帶撕裂使用錨釘修復(fù)。C 臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好且內(nèi)固定位置滿意。透視時可將上臂外展直接放在鋪上無菌巾C 臂球管上。復(fù)位尺骨鷹嘴截骨處后行張力帶或解剖鋼板固定（圖5）。留置1 條傷口負(fù)壓引流皮管。屈肘位逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，靜滴甘露醇、美索巴莫等藥物消腫、止痛治療，口服吲哚美辛預(yù)防骨化性肌炎。攜帶肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)6 周。次日循序行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免過度鍛煉。術(shù)后48 h 拔除傷口引流管。出院后第1 個月每周及以后每個月復(fù)診。術(shù)后每個月復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況（圖6）。

結(jié) 果

本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間12 ～ 48個月，平均18 個月。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間60 ～ 100 min，平均75 min。術(shù)后切口均I 期愈合，骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間6 個月。術(shù)后每個月復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況及是否骨壞死、關(guān)節(jié)線抬高（無/＜1 mm /＞1 mm）、內(nèi)固定失效或不穩(wěn)。 合并外側(cè)副韌帶撕裂使用錨釘修復(fù)。合并同側(cè)下肢脛腓骨骨折使用鋼板固定。本組患者上肢功能評分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評分20 分（圖7）。沒有骨不連和神經(jīng)損傷病例，有2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病例（1 例Broberg-Morrey1 級，另1 例Broberg-Morrey2 級，均行保守治療），1 例異位骨化（Brooker 1 級，沒有明顯癥狀）。

圖3 仰臥位結(jié)合上臂“7”字?jǐn)[放體位

圖4 肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中縱行切口

圖5 尺骨鷹嘴截骨術(shù)后肱骨髁骨折情況（圖A）及復(fù)位后情況（圖B）

圖6 術(shù)后X 線片：正位（圖A）和側(cè)位（圖B）

圖7 術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度：伸直0°（圖A）、屈曲130°（圖B）

討 論

一、受傷機(jī)制、分型及診斷

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是一種特殊、具有挑戰(zhàn)的骨折。多數(shù)學(xué)者［2-4］認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是由于跌倒時肘關(guān)節(jié)處于伸直位、腕關(guān)節(jié)極度背伸、前臂旋轉(zhuǎn)，手掌著地后暴力沿著尺骨和橈骨干傳遞至肱骨遠(yuǎn)端，由于肱骨小頭旋轉(zhuǎn)中心在肱骨干軸的前方，縱向暴力變成剪切力，造成肱骨小頭和（或）肱骨滑車骨折，即肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折?；嚬钦劭赡苁莵碜杂诠谕坏南嗨票┝υ斐?。這也可能發(fā)生在急性肘關(guān)節(jié)脫位或者不穩(wěn)中的一環(huán)。而且肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位或肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位過程中，肱骨小頭和滑車可能被橈骨頭和尺骨冠狀突剪斷，俗稱惡性循環(huán)。

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折屬于AO 分型中13B3［5］。13B3 按損傷部位分成3 型：13B3.1 型，單獨(dú)肱骨 小頭骨折；13B3.2 型，單獨(dú)滑車骨折；13B3.3 型，肱骨小頭合并滑車骨折。AO 分型雖然非常廣泛和詳細(xì)，但日常使用過于復(fù)雜。臨床上最常用分型為Bryan-Morrey （1985 年分為3 型）［6］和 McKee （1996 年增加第4 型）［5］分型：Ⅰ型，肱骨小 頭完全骨折或者包括小部分滑車骨折（又稱Hahn-Steinthal 骨折）；Ⅱ型，骨折只累及肱骨小頭前側(cè)軟骨外殼及薄層軟骨下骨（又稱Kocher-Lorenz 骨折）；Ⅲ型，肱骨小頭粉碎性骨折；Ⅳ型，肱骨小頭伴大部分滑車骨折。Dubberley 等［7］提出了一種以后髁是否粉碎骨折及肱骨小頭和滑車在矢狀面上是否劈裂成不同骨塊為主要依據(jù)的新分型系統(tǒng)，能夠指導(dǎo)手術(shù)切口及內(nèi)固定選擇，預(yù)測臨床結(jié)果。

肱骨冠狀面骨折的臨床癥狀主要是肘關(guān)節(jié)腫痛和活動障礙。在Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，包含肱骨小頭和大部分滑車的骨折塊向上近側(cè)移位，在側(cè)位X 線片上呈現(xiàn)雙弧形影像，即典型“雙弧征”［8］。建議行三維CT 檢查，能夠顯示骨折的細(xì)節(jié)，了解骨折移位方式及粉碎的數(shù)量，是否包含后側(cè)皮質(zhì)、內(nèi)外上髁、橈骨頭、韌帶撕脫骨折等。往往CT 檢查顯示出的骨折情況比X 線片復(fù)雜。如果懷疑合并韌帶損傷，建議MRI 檢查。

二、治療方法及難點(diǎn)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折治療方法包含閉合復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定、骨折片摘除、假體置換、關(guān)節(jié)鏡下骨塊摘除或固定等。閉合復(fù)位外固定只適用于Bryan-Morrey Ⅰ型骨折，只有少數(shù)成功案例報道，如2015 年Cutbush 等［9］報道了8 例Bryan-Morrey Ⅰ 型骨折，經(jīng)手法復(fù)位后石膏固定4 周，傷后骨折愈合，功能滿意，沒有并發(fā)癥。通常不推薦保守治療，因?yàn)楣钦蹓K缺乏軟組織附著，難以達(dá)到閉合解剖復(fù)位，石膏固定維持骨折復(fù)位困難，復(fù)位后肘關(guān)節(jié)需固定于屈曲位至少3 周，無法早期功能鍛煉。骨塊的切除直接簡單，偶爾能獲得好的關(guān)節(jié)功能，有較高風(fēng)險: （1）可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn);（2）暴露的松質(zhì)骨和軟 組織間容易粘連，致關(guān)節(jié)活動受限;（3）骨折合并側(cè)副韌帶功能不全時或骨折范圍超過外側(cè)滑車嵴可能導(dǎo)致尺肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。作者建議只有在體弱、要求低的患者才考慮手法復(fù)位或骨塊摘除。Alvarez 等［10］報道了在移位的 肱骨小頭骨折采用骨塊去除取得了比較好的臨床結(jié)果。Christopher 等［11］和Dushuttle 等［12］報道的結(jié)果就不滿意，存在肘關(guān)節(jié)明顯疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、不穩(wěn)。

關(guān)節(jié)鏡下骨折固定或切除適用于不合并后側(cè)骨折的Bryan-Morr ey Ⅰ 型和Ⅱ骨折，鏡下能獲得骨折精準(zhǔn)復(fù)位、比外側(cè)入路更好評估骨缺損及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，較小軟組織剝離，低感染率，可獲得更好臨床功能，但其適應(yīng)證范圍小，手術(shù)操作難度較大，只能做簡單固定且固定強(qiáng)度有限。1997年Feldam［13］報道了鏡下Ⅱ型肱骨小頭骨折切除，2002 年Hardy 等［14］報道了1 例Ⅰ型肱骨小頭骨折行鏡下復(fù)位內(nèi)固定，均獲得滿意臨床效果。假體置換只限于肱骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折、無法復(fù)位且關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)的老年人［15］。切開復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為治療這種骨折更好的方法，能解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平順及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，允許早期肘關(guān)節(jié)活動。

三、后側(cè)入路的優(yōu)勢

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折常用入路有后側(cè)入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。后側(cè)入路可行尺骨鷹嘴截骨，優(yōu)點(diǎn)包括：（1）對后方粉碎性骨折的直接顯露及可視化操作；（2）在非關(guān)節(jié)面表面應(yīng)用內(nèi)固定，減少關(guān)節(jié)面損傷；（3）可方便處理內(nèi)外側(cè)柱 骨折及使用鋼板。其缺點(diǎn)包括：（1）可植入物的固有不足；（2）截骨不愈合風(fēng)險；（3）若尺骨鷹嘴截骨將無法更改為全肘關(guān)節(jié)置換；（4）可能損傷本已嚴(yán)重?fù)p 傷的肱骨頭血運(yùn)。外側(cè)入路可以很好顯露外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，缺點(diǎn)是很難顯露內(nèi)側(cè)滑車碎片，尤其后部粉碎區(qū)域。前外側(cè)入路顯露外側(cè)柱可同時顯露部分滑車，對于滑車的顯露范圍大于外側(cè)入路、小于后側(cè)入路，缺點(diǎn)是滑車內(nèi)側(cè)部分及后部顯露不足，容易干擾前方重要血管神經(jīng)組織。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路臨床上很少使用。術(shù)前需在CT 檢查上詳細(xì)評估后部粉碎骨折的位置、范圍、大小及能使用的固定方法。后路可以適用于所有肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，而外側(cè)入路及前外側(cè)入路適應(yīng)證相對較窄，容易出現(xiàn)顯露及固定困難，增加手術(shù)風(fēng)險。

本組共18 例，其中Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。Bryan-Morrey 分型中，合并滑車骨折占66.7%，CT 檢查上均表現(xiàn)滑車不同程度粉碎性骨折，肱骨小頭粉碎性骨折占16.7%；從Dubberley 分型中，合并后側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折占83.3%。后側(cè)入路可以充分顯露外髁及外側(cè)副韌帶，通過尺骨鷹嘴截骨可以顯露整個滑車，能更好處理后側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，有利于放置內(nèi)固定、減少關(guān)節(jié)軟骨損傷，避開前方血管神經(jīng)組織，還能同時處理合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、尺骨鷹嘴骨折及肱骨內(nèi)外側(cè)柱骨折。本組均使用后側(cè)入路，其中15 例行尺骨鷹嘴Ⅴ型截骨增加滑車顯露范圍，術(shù)中顯露清楚，避開血管神經(jīng)，操作上簡單、靈活、方便。故適用于所有的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，較其他三種切口有明顯優(yōu)勢。行尺骨鷹嘴截骨的指征：合并滑車骨折并尺骨鷹嘴明顯阻擋骨折顯露及固定。注意以下幾點(diǎn)可減少后路不足：（1）在尺骨鷹嘴截骨前先評估骨折是否需要肘關(guān)節(jié)置換；（2）采用尺骨Ⅴ型截骨，增加接觸面積及固定強(qiáng)度，減少骨不連風(fēng)險；（3）減少軟組織剝離，注意保護(hù)軟組織血供。

四、內(nèi)固定選擇

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的原則是獲得穩(wěn)定解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平順，能夠早期功能鍛煉。內(nèi)固定物有螺釘［3,14］、鋼板［16］、克氏針［17］、絲線及鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽?8-19］、混合固定［16-19］等。由于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折很少見，超過10 例患者使用同一種內(nèi)固定的文獻(xiàn)報道少見。克氏針優(yōu)點(diǎn)是不僅能夠固定大骨塊，也能固定小骨塊。其缺點(diǎn)包括：（1）克氏針無法提供骨折端的加壓，容易移位或松動；（2）常需要穿出關(guān)節(jié)軟骨表面，由于前方神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的接近，克氏針放置似乎是危險的；（3）釘?shù)涝黾痈腥編茁剩唬?）需要二期去除內(nèi)固定。臨床上單純使用克氏針固定較少，常作為一種輔助或補(bǔ)充固定。單獨(dú)使用推薦帶細(xì)螺紋克氏針，可以提供有效減壓、減少退釘風(fēng)險。如Carroll 等［17］報道了一組15 例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者均使用多種直徑帶螺紋克氏針固定，術(shù)后都獲得骨性愈合，臨床效果滿意。美國肩肘外科協(xié)會評分平均90 分,梅奧肘關(guān)節(jié)性能指數(shù)（Mayo elbow performance index，MEPI）平均評分90.8 分，沒有明顯并發(fā)癥。螺釘固定的優(yōu)點(diǎn)是提供骨碎片間加壓固定，固定牢固，允許早期功能鍛煉，以后無需去除內(nèi)固定。其較克氏針具有明顯優(yōu)勢。1998 年P(guān)oynton等［20］比較了肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折Bryan-Morrey Ⅰ型分別使用克氏針和Herbert 螺釘篤定的臨床效果，認(rèn)為Herbert 螺釘較克氏針具有明顯優(yōu)勢。螺釘包括Herbert 螺釘、生物可吸收螺釘、微型加壓螺釘、部分螺紋皮釘或松釘?shù)取?986 年Simpson 等［21］最先使用Herbert 釘行肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，認(rèn)為除了具有傳統(tǒng)螺釘優(yōu)勢外，還能輕松以最小損傷埋于軟骨下，無外露固定物，效果滿意。2002 年Elkowitz 等［22］在尸體上比較了半螺紋松質(zhì)骨從前往后固定、從后往前固定及無頭加壓空心釘固定肱骨小頭骨折的生物力學(xué)強(qiáng)度，其結(jié)論是無頭加壓空心釘比半螺紋松釘具有更好的固定強(qiáng)度，從后往前固定的松釘比從前往后的松釘固定強(qiáng)度更好，而且還能避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。生物可吸收螺釘具有無需取出內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，但材料性質(zhì)受限其直徑較大，難以固定小骨塊，且固定強(qiáng)度明顯不如金屬螺釘，對于簡單I 型骨折且骨塊較大時可以考慮使用可吸收螺釘固定，但可吸收材料在吸收過程可能導(dǎo)致無菌性滑膜炎，雖然一般不影響關(guān)節(jié)功能。1993 年Hirvensalo 等［23］報道了一組8 例 女性患者肱骨小頭骨折使用聚乙膠酯材料的可吸收固定螺釘，認(rèn)為和Lansinger 等［24］和Mosheiff等［25］報道的使用金屬螺釘?shù)男Ч恢?。臨床上沒有專門的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折固定鋼板。2000年Clough 等［16］使用Y 型頜面部微型鋼板（螺釘直徑2 mm）固定治療4 例Ⅰ型骨折，鋼板置于肱骨外髁外側(cè)上，固定牢固，術(shù)后都獲得骨性愈合，效果滿意，無并發(fā)癥。認(rèn)為這種鋼板很容易匹配外髁的形狀，可以直接解剖復(fù)位，非常穩(wěn)定允許早期功能鍛煉，對外上髁的伸肌止點(diǎn)剝離更小，沒有肱骨小頭軟骨暴力損傷，無需去除內(nèi)固定，也適用于骨質(zhì)疏松患者。臨床上經(jīng)常無法使用一種內(nèi)固定方式固定所有類型骨折，尤其遇到Ⅲ和Ⅳ型或者合并后側(cè)粉碎性骨折。常使用多種內(nèi)固定方式混合固定。一般推薦主要骨折塊通過Her bert 螺釘或微型加壓空心釘固定，小骨塊使用克氏針固定，關(guān)節(jié)軟骨碎片可使用絲線縫合固定，合并外側(cè)柱損傷或者增加外 髁與髁上穩(wěn)定性需使用鋼板固定 （如Carroll 等［26］報道），合并韌帶撕裂常使用錨釘固定，合并關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)可加用外固定架。不包括尺骨鷹嘴骨折的固定方式，本組使用兩種內(nèi)固定物有13 例，其中螺釘+鋼板1 例，克氏針+鋼板2 例，螺釘+克氏針3 例，螺釘+絲線固定5 例，克氏針+錨釘2 例。作者認(rèn)為通過多種內(nèi)固定方式能使各骨折端獲得最大程度的穩(wěn)定，修復(fù)合并傷利于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，術(shù)后在支具保護(hù)下可早期功能鍛煉，臨床效果滿意。

總之，肘后路結(jié)合多種固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的方法，具有骨折顯露充分、固定牢固、安全有效、易處理合并損傷等優(yōu)點(diǎn)，配合支具可早期功能鍛煉，臨床療效好。