王艷華 張曉萌 薛峰 陳建海 張培訓(xùn) 熊健 徐海林 黨育 楊明 付中國 張殿英

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是指繼發(fā)于手術(shù)操作后發(fā)生在手術(shù)切口、深部器官或腔隙的院內(nèi)感染［1］，仍然是現(xiàn)代骨科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。盡管有良好的醫(yī)療措施和手術(shù)管理，骨科患者SSI 干擾運動系統(tǒng)的功能恢復(fù)，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。骨科內(nèi)植物的廣泛應(yīng)用增加了高危侵入性因素，使骨科SSI 患者成為醫(yī)院感染的高危人群。為了解本院創(chuàng)傷骨科術(shù)后感染情況，為提高醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作提供數(shù)據(jù)支持，本研究對創(chuàng)傷骨科SSI 患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及感染原因分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

選取本院自2015 年1 月至2019 年12 月期間創(chuàng)傷骨科所有住院手術(shù)患者為研究對象，共計10 645 例患者。所有數(shù)據(jù)均取自住院病歷的原始記錄，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處、統(tǒng)計室及病案室核實。

二、 判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行醫(yī)院感染病例診斷［1］?？咕幬锖侠硎褂门袛鄻?biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》進(jìn)行判斷［4］。根據(jù)臨床科室上報的醫(yī)院感染資料信息進(jìn)行病歷篩選，經(jīng)外院手術(shù)治療后發(fā)生感染并于本院住院診治的患者以及2014年于本科行手術(shù)治療但在2015 年診斷為SSI 患者均不納入該范圍。

三、 研究方法

采用回顧性分析，依據(jù)2019 年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》［5］進(jìn)行調(diào)查，查閱患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)部位、術(shù)前麻醉評估、手術(shù)時間、手術(shù)切口類型、病原學(xué)檢查等，并進(jìn)行記錄。

四、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，不同年份SSI 發(fā)病率的比較采用趨勢x2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 基本情況

本次列入研究的10 645 例創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者年齡為1 ～ 103 歲，平均年齡為（54.03±19.08）歲，其中男性有4 856 例，年齡為1 ～ 103 歲，平均（47.82±19.11）歲；女性有5 789 例，年齡為2 ～ 101 歲，平均（59.24±17.42）歲。共發(fā)生SSI 31 例，感染發(fā)生率為0.29%，其中男性15 例，年齡為11 ～ 69 歲，平均（38.87±17.86）歲；女性16 例，年齡為16 ～ 74 歲，平均（56.44±15.47）歲。

二、不同年份骨科SSI 發(fā)生情況

2015 年至2019 年各年份骨科手術(shù)患者SSI 發(fā)病率分別為0.21%、0.59%、0.33%、0.26%、0.12%，見表1。近5 年骨科手術(shù)患者SSI 發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.946，P＞0.05），但從2016年起，骨科手術(shù)患者SSI 發(fā)病率呈逐年下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（趨勢x2=7.184，P＜0.05）。

三、骨科手術(shù)SSI 患者病原菌分布

本研究中31 例患者均進(jìn)行了傷口分泌物和/或組織的細(xì)菌培養(yǎng)，其中28 例患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，3 例患者培養(yǎng)結(jié)果為陰性，培養(yǎng)結(jié)果的陽性率為90.32%。在28 例陽性結(jié)果患者中有25例患者合并1 種細(xì)菌感染，3 例患者合并2 種細(xì)菌感染。所有感染患者中G（+）球菌是主要病原菌，占87.50%，排名前三位分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA），見表2。3 例培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者通過術(shù)后組織病理確診。

表1 2015 年至2019 年骨科患者SSI 發(fā)生率

表2 2015 年至2019 年創(chuàng)傷骨科SSI 患者病原菌分布

本研究中術(shù)前及術(shù)后抗生素使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，2 例患者術(shù)中未使用內(nèi)植物，且手術(shù)切口為I 類切口，手術(shù)皮膚切開前及術(shù)后未使用抗生素預(yù)防，其余患者在手術(shù)皮膚切開前及術(shù)后均常規(guī)采用抗生素預(yù)防，抗生素種類為頭孢呋辛或克林霉素，開放傷患者加用奧硝唑。對疑似患者及時采取手術(shù)清創(chuàng)，感染診斷明確后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗更換敏感抗生素，所有SSI 患者均得到治愈。

四、骨科手術(shù)患者SSI 的類型

根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中手術(shù)感染的描述，將SSI 分為3 類：淺表手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官（或臟器）感染。本研究31 例患者SSI 類型見表3。

表3 2015 年至2019 年骨科患者SSI 類型

五、骨科手術(shù)患者SSI 與相關(guān)因素分析

將患者病例資料進(jìn)行統(tǒng)計，選取相關(guān)因素進(jìn)行分析，其中患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)部位為不可變因素，而手術(shù)時間、手術(shù)方式為可變因素。結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)方式和手術(shù)部位均為骨科手術(shù)患者SSI 的獨立危險因素，見表4。

討 論

SSI 是骨科患者術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可干擾相應(yīng)部位的血運及愈合，導(dǎo)致皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)壞死，甚至導(dǎo)致骨缺損，增加了致殘、致死風(fēng)險，延長患者的住院時間并增加患者的再住院率和再手術(shù)率［6-9］。Whitehouse 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，各年齡段骨科患者SSI 發(fā)生率為1% ～ 3%，使每位患者的總住院時間延長了2 周，醫(yī)療費用增加了300%以上，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2008 年，李紅等［11］利用病歷首頁數(shù)據(jù)庫對2002 年至2005 年北京11 所三甲醫(yī)院的骨科手術(shù)病例進(jìn)行了整理分析，4 年間骨科手術(shù)共70 429 例，SSI 發(fā)生率為0.14 %。本研究中本院創(chuàng)傷骨科SSI 發(fā)生率為0.29%，結(jié)果相對偏高。這可能與單中心研究和納入樣本量偏低有關(guān)。2015 年SSI 發(fā)生率低于2016 年，可能與部分2014 年手術(shù)患者在2015 年發(fā)生SSI 但被排除有關(guān)。2016 年至2019 年本科SSI 的發(fā)生率逐漸下降，與采取干預(yù)措施密不可分。這一變化可能與本科手術(shù)技術(shù)改進(jìn)、手術(shù)室控感設(shè)施引入、手術(shù)室層流空氣環(huán)境改善、嚴(yán)格落實手術(shù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和術(shù)中無菌操作技術(shù)，以及合理引導(dǎo)使用抗菌素有關(guān)。

在骨科手術(shù)患者中，包括G+和G-在內(nèi)的多種細(xì)菌可以導(dǎo)致SSI 的發(fā)生。Hidron 等［12］研究認(rèn)為，包括金黃色葡萄球菌在內(nèi)的葡萄球菌屬是全球范圍內(nèi)主要的院內(nèi)感染病原體，在美國醫(yī)院感染中占30%。美國疾控中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌定植于皮膚并通過接觸傳播，超過30%的人口中有MRSA 定植，且耐萬古霉素的腸球菌定植率逐漸增加［13］。有研究報道［14-15］顯示，血源性感染在骨科術(shù)后SSI 患者中較為少見。在本研究中，葡萄球菌屬細(xì)菌感染占各類致病菌感染的62.5%，其中最常見的為MRSA。多重致病細(xì)菌對普通單一抗生素反應(yīng)差，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，而且治療過程更加困難，因此對多重耐藥菌感染的防控仍是醫(yī)院控感工作的重點。

表4 骨科手術(shù)患者SSI 與相關(guān)因素的關(guān)系

在可疑SSI 患者中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗不僅在診斷過程中起重要作用，而且有助于治療過程中的抗生素選擇。此外，對細(xì)菌培養(yǎng)陰性且懷疑SSI 的患者可采用病理檢查。目前這一方法被認(rèn)為是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。骨骼及肌肉感染學(xué)會推薦：5 個高倍鏡視野下（×400）每個高倍視野中有超過5 個中性粒細(xì)胞作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］。在本研究中有3 例患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但均通過術(shù)后組織病理檢查得以確診。

骨科手術(shù)患者SSI 的發(fā)生率受多種因素影響。Korol 等［17］通過對相關(guān)文獻(xiàn)回顧，將影響SSI 發(fā)生的相關(guān)因素分為患者因素、手術(shù)因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素3 類，其中患者因素包括患者基本信息、生活方式、合并基礎(chǔ)疾病、是否接受免疫抑制治療等，手術(shù)因素包括切口等級、手術(shù)類型、手術(shù)復(fù)雜程度、是否有內(nèi)植物等，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素包括醫(yī)院級別、醫(yī)生技術(shù)熟練程度等。本研究收集了患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、美國麻醉醫(yī)師分會（American society of anesthesiologists, ASA）評分、手術(shù)方式、麻醉方式和手術(shù)部位作為研究因素并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

患者年齡是否作為SSI 危險因素仍存在一定爭議。國內(nèi)曾有研究［18］認(rèn)為患者年齡對SSI 的發(fā)生率的影響較小。Mueck 等［19］分析認(rèn)為，盡管年齡、性別都是患者在接受治療時不可改變的因素，但與患者身體狀況密不可分。在本研究中，不同性別之間的SSI 發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但＜18 歲患者的SSI 發(fā)病率是14.29%，≥60 歲患者的SSI 發(fā)病率為3.45%，均遠(yuǎn)高于18 ～ 60 歲患者的發(fā)病率（0.20%）。這一結(jié)果與Merkow 等［8］、Mueck 等［19］研究結(jié)果相符，可能因為年齡并不是SSI 發(fā)生的獨立危險因素。

Sebastian 等［20］對2005 年至2012 年間接受頸椎后路手術(shù)的5 441 例患者進(jìn)行了回顧性分析。他發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、紅細(xì)胞水平和手術(shù)效率可能會降低SSI 的發(fā)生率，而肥胖、長期接受類固醇治療是SSI 發(fā)生的危險因素。Korim 等［21］對717例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析。他們發(fā)現(xiàn)糖尿病、肥胖和Weber C 型骨折是感染的高危因素。Olsen 等［22］通過對1 043 例踝關(guān)節(jié)骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，SSI 最大的危險因素是肥胖，酗酒也可能是相關(guān)因素。Momaya 等［23］、Parkkinen 等［24］以及Chan 等［25］通過對脛骨近端骨折SSI 患者調(diào)查研究表明，肥胖、酗酒、糖尿病、骨折嚴(yán)重程度等是感染的危險因素。從上述研究中可以看出，不同研究中SSI 發(fā)生的相關(guān)危險因素也并非完全相同，但公認(rèn)的危險因素包括肥胖、糖尿病、長期接受免疫抑制治療等，而手術(shù)復(fù)雜程度從另一方面反映了手術(shù)時間的長短。在本研究中，SSI 的發(fā)生與體重指數(shù)、手術(shù)時間（≥2 h）有關(guān)（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

目前有包括手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)［26］、手術(shù)風(fēng)險量表［27］、Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index, CCI）［28］、手術(shù)預(yù)后風(fēng)險工具［29］等多種評分系統(tǒng)可用于評估手術(shù)安全性并預(yù)測手術(shù)結(jié)果，不同評分系統(tǒng)包含的評估信息條目不同，其作用也各不相同，但大都反映了患者的基礎(chǔ)狀態(tài)和合并癥情況。Lee 等［30］對1991 年至2002 年間15 218 例骨科患者中的169 例SSI 患者進(jìn)行了為期1 年的觀察對照研究。他發(fā)現(xiàn)CCI 是老年骨科患者發(fā)生SSI 的危險因素。Khan 等［31］對310 例普外科手術(shù)患者采用ASA 和CCI 進(jìn)行評分，并分析不同評分等級之間的SSI 發(fā)生率。他們發(fā)現(xiàn)ASA 和CCI 對SSI 的發(fā)生率影響巨大。Isik 等［32］研究結(jié)果也表明ASA 分級越高，感染風(fēng)險越大。本研究中ASA I 級與ASA II 級及以上患者之間SSI 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ASA 分級主要是用于麻醉風(fēng)險評估，這一結(jié)果可能并非為預(yù)測SSI 發(fā)生率所設(shè)計有關(guān)，故也缺乏相關(guān)特異性。而全麻手術(shù)與非全麻手術(shù)患者之間的SSI 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在本研究中，頸、胸、肩部及上肢的SSI 發(fā)生率為0.16%，小于腰骶、骨盆、髖部及下肢的SSI 發(fā)生率（0.38%），兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且器官（或腔隙）感染的發(fā)生率（61.29%）高于淺表手術(shù)切口感染（16.13%）和深部手術(shù)切口感染（22.58%）。出現(xiàn)這一結(jié)果可能與不同部位的解剖結(jié)構(gòu)差異有關(guān)：不同部位脂肪分布、血運條件均有差異，且皮膚表面定植的細(xì)菌種屬也可能有所不同。因此，針對腰骶、骨盆、髖部及下肢手術(shù)應(yīng)注重術(shù)前的皮膚清潔。

此外，不同手術(shù)切口長度對SSI 的發(fā)生率也有影響。國內(nèi)有研究認(rèn)為［33］，手術(shù)切口長度≥5 cm的SSI 發(fā)生率高于手術(shù)切口＜5 cm 的SSI 發(fā)生率。Hughes 等［34］對1 556 例肩袖損傷手術(shù)治療患者進(jìn)行調(diào)查，并比較了切開手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的發(fā)生率。他們發(fā)現(xiàn)，接受開放肩袖修補手術(shù)的患者術(shù)后SSI 發(fā)生率顯著高于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補的患者。較大的手術(shù)切口與外界暴露、牽拉時間長，導(dǎo)致組織缺血時間相對較長，失血量相對較多，受到周圍環(huán)境污染的幾率也增大。本研究中接受開放手術(shù)與鏡下微創(chuàng)手術(shù)患者之間的SSI 發(fā)生率存在差異（P＜0.05），表明手術(shù)切口的大小也是SSI 發(fā)生的危險因素。

綜上所述，創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者的SSI 是臨床上不可回避的問題，患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)部位均是引起SSI 的危險因素，應(yīng)注意區(qū)分不可變因素與可變因素并加以重視，積極采取有針對性的預(yù)防控制措施改善可變因素，降低骨科手術(shù)患者SSI 的發(fā)生率。本研究也存在不足之處，由于是單中心回顧性研究，樣本量偏少，觀察時間短，后續(xù)還可以納入多中心的研究對象，延長觀察時間，以進(jìn)一步探討骨科手術(shù)患者SSI 的危險因素，并為預(yù)測SSI 提供依據(jù)。