楊春喜 張煒 焦聚陽 杜琳 趙耀超 王友

作者單位：200001 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

隨著現(xiàn)代肩關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展，對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識越來越深入，有研究發(fā)現(xiàn)亞洲人肩袖損傷發(fā)病率高達(dá)110 人次/年/10 萬人口［1］。近十年來，國內(nèi)絕大多數(shù)的肩袖修補(bǔ)術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下完成，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放手術(shù)具有操作精細(xì)、微創(chuàng)、通過小的創(chuàng)口可以同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的問題等優(yōu)點(diǎn)。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是否會發(fā)生術(shù)后感染呢?感染率如何?是否有必要使用預(yù)防性抗菌素呢?而關(guān)節(jié)內(nèi)感染因抗菌素彌散困難，耐藥菌的存在，往往難以清除細(xì)菌，且感染后易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能缺失。故這些問題值得進(jìn)行深入研究予以證實(shí)，以便盡可能避免或減少術(shù)后感染的發(fā)生。有報(bào)道顯示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深部感染發(fā)生率為0.03% ～ 3.40%，盡管不同的研究者報(bào)道的結(jié)果差異較大，但毫無疑問，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染備受關(guān)注［2-6］?，F(xiàn)報(bào)道1 例深部感染患者的診治情況，以供同行參考。

患者男性，78 歲，左肩疼痛17 年，提重物后加重，抬舉困難2 個月。夜間痛（+）。無糖尿病、無類風(fēng)濕等。術(shù)前查體：左肩Jobe 征（+），Neer 征（+），Hawkin 征（+），Bear Hug 征（-），Speed 征（±），左肩主動外展活動度 0° ～ 45°。術(shù)前化驗(yàn)C-反應(yīng)蛋白、 紅細(xì)胞沉降率正常。采用氣管插管吸入式全身麻醉。45°半側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，患肢牽引架牽引，外展60° ～ 70°，前屈15°位，牽引重量3 ～ 5 kg。注水壓力130 ～ 150 cmH2O。圍手術(shù)期未使用任何抗菌素。使用施樂輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。常規(guī)肩關(guān)節(jié)后外、前外、外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。肩袖岡上肌腱全層撕裂回縮約5 cm，肩胛下肌腱上1/3、岡下肌腱上1/3 撕裂，使用雙排固定（Twinfi x Ultra PK, 4.5 mm + FOOTPRINT Ultra, 5.5 mm, Smith & Nephew, Inc）。另術(shù)中見肩峰為NEER3 型肩峰，鏡下觀察有撞擊征象行骨性肩峰成形，肱二頭肌腱部分撕裂予止點(diǎn)離斷。術(shù)后2 周復(fù)診，疼痛明顯緩解，夜間痛消失，頸腕吊帶應(yīng)用，傷口Ⅰ/甲愈合，拆線。 術(shù)后4 周復(fù)診，訴術(shù)后3 周起肩部疼痛加重，并出現(xiàn)夜間跳痛，無明顯發(fā)熱。

根據(jù)關(guān)節(jié)持續(xù)紅、腫、熱、痛、夜間痛、流膿形成竇道，關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)出細(xì)菌，白細(xì)胞增高，C-反應(yīng)蛋白升高考慮關(guān)節(jié)深部感染。參照文獻(xiàn)，根據(jù)傷口流膿，竇道形成，關(guān)節(jié)液化驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)確診是否為深部感染［2,7］。

本次診斷為鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)深部感染。經(jīng)2 次關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果為頭狀葡萄球菌頭狀亞種，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示該病原菌對慶大霉素、紅霉素、克林霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、青霉素G、萬古霉素等均為敏感。作者采取的是關(guān)節(jié)鏡輔助下開放手術(shù)，徹底清創(chuàng)，并清除之前手術(shù)植入的錨釘和縫線，患肩使用碘伏、生理鹽水沖洗槍清洗，一期使用高強(qiáng)度縫合線翻修縫合肩袖組織，術(shù)后隨訪12 個月，患者肩部功能恢復(fù)良好，僅有外展肌力輕度降低，如圖1。

圖1 患者診治基本情況 圖A： MR 顯示左肩袖巨大撕裂，左岡上肌腱斷裂，回縮約5 cm；圖B：關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后1 個月MR 顯示錨釘在位，岡上肌腱連續(xù)，肩峰下，關(guān)節(jié)內(nèi)，錨釘周圍積液（膿液）；圖C：清創(chuàng)一期肩袖修補(bǔ)翻修術(shù)后2 個月，岡上肌腱連續(xù)，積液減少；圖D：第1 次手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下見岡上肌腱完全斷裂，斷端回縮約5 cm；圖E：鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后1 個月，肩關(guān)節(jié)化膿性感染，切口下積膿；圖F：關(guān)節(jié)鏡輔助切開關(guān)節(jié)清創(chuàng)，一期肩袖翻修修補(bǔ)，術(shù)后傷口及引流情況；圖G-I：清創(chuàng)、肩袖翻修術(shù)后6個月，患肩功能良好

討論：目前肩袖損傷手術(shù)治療方式主要是全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修補(bǔ)術(shù)、切開修補(bǔ)術(shù)［8-9］。相對于切開手術(shù)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷已是目前國際上更為普遍采用的手術(shù)方式。在傷口感染方面有研究顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后深部感染率為0.44%，顯著低于開放手術(shù)的術(shù)后深部感染率2.45%［4］。盡管，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以較好的降低肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)深部感染率，提示肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)依舊可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)深部感染［2,4］?；仡?013 年12 月至2018 年12 月，本研究小組共完成關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)443 例，449 肩。除4 例 （4 肩）失訪外，其余全部獲得隨訪，隨訪時間1 ～ 48 個月，平均（3.3±1.6）個月，其中1 例57 歲男性患者術(shù)后9 個月因肺癌死亡。故實(shí)際獲得隨訪病例共439 例，445 肩。其中，女性316 例，320 肩；男性123 例，125 肩。年齡23 ～ 86 歲，平均（55.3±7.6）歲。應(yīng)用抗菌素組為347 例，353 肩；未用抗菌素組為92 例，92 肩。其中35 例有明確外傷史，占8%；92%患者無明確外傷史，以退變性肩袖損傷為主，均由同一術(shù)者完成。深部肩關(guān)節(jié)感染僅有1 例，總的肩關(guān)節(jié)深部感染率為0.23%。

對于病原菌，有報(bào)道顯示，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深部感染病原菌多為人體表皮常見細(xì)菌。其中痤瘡丙酸桿菌最常見，其次是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。亦有放線菌、支原體、結(jié)合桿菌感染的報(bào)道，但發(fā)病率相對較低［2,4］。

由于術(shù)后關(guān)節(jié)深部感染治療難度大，容易引起術(shù)后功能不全，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛，故對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的關(guān)節(jié)深部感染需要高度重視，盡可能采取有效措施以避免深部感染的發(fā)生。值得注意的是，本研究共納入439 例肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)病例，僅1 例深部感染出現(xiàn)在未用抗菌素組，總的深部感染率為0.23%，該患者手術(shù)時間為210 min，約為全部病例的平均手術(shù)時間的3 倍。提示：盡管肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后深部感染率很低，但對于手術(shù)時間過長者，建議使用抗菌素，手術(shù)時間超過2 h 可加用一組抗菌素，以便避免難以處置的深部感染。

對于一般預(yù)防肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的感染可以從以下幾個方面著手。對于合并有糖尿病可能增加感染率的患者術(shù)前需要對血糖進(jìn)行較合理的控制。手術(shù)時間可能是術(shù)后感染的影響因素，對于肩袖損傷嚴(yán)重且手術(shù)復(fù)雜的患者，如果預(yù)期關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可能耗費(fèi)更久的時間，如果術(shù)者更熟悉切開手術(shù)，可以通過切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)完成，盡可能縮短手術(shù)時間。預(yù)期手術(shù)時間超過2 h 者，可術(shù)中加用一次抗菌素。當(dāng)然，手術(shù)時間一樣的情況下開放手術(shù)可能感染率更高，故術(shù)者需要根據(jù)自己手術(shù)技術(shù)綜合選擇對患者更有利的術(shù)式才是比較正確的選擇。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口盡管很小，一般為1 cm 左右，但縫合時依舊需要仔細(xì)，確保皮下組織和深筋膜對合良好，尤其皮下層，如果出現(xiàn)空腔可能容易引發(fā)傷口感染。術(shù)前糖皮質(zhì)激素的多次注射可能增加術(shù)后關(guān)節(jié)感染率，故作者的經(jīng)驗(yàn)是，如果患者近2 周曾肩關(guān)節(jié)注射過藥物或進(jìn)行過小針刀治療，需要慎重排除關(guān)節(jié)感染，如有感染跡象，則放棄手術(shù)，先行抗感染治療。另外，由于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染的病原體多為皮膚常見菌，術(shù)前洗澡、肩部、腋窩部的清潔可能會降低感染率，但并無明確研究支持。術(shù)后，手術(shù)部位以外的組織、器官的細(xì)菌感染需要注意及時控制，避免發(fā)生血源性感染。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)不建議常規(guī)術(shù)前應(yīng)用抗菌素，但對于手術(shù)時間較長，可能超過1 h 的患者，由于有肩袖錨釘植入，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌素1 次。免疫力良好無上述感染風(fēng)險(xiǎn)的患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前可不應(yīng)用抗菌素。手術(shù)時間超過2 h 的感染高?；颊?，建議術(shù)中加用抗菌素1 次。深部感染，首先明確抗菌素，然后徹底清創(chuàng)，同時1 期開放肩袖修補(bǔ)預(yù)后良好。