★ 邵翠麗 周晉華 陳思思 朋湯義（.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 30038）

2018年美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計的最新癌癥數(shù)據(jù)表明：結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）在男性和女性中的發(fā)病人數(shù)占各類腫瘤發(fā)病總?cè)藬?shù)的9%和7%，美國地區(qū)發(fā)病率方面，在男性、女性中均處第3位［1］。有關結(jié)直腸癌的治療，目前各版指南中所推薦主要化療藥物仍是氟類、卡培他濱、鉑類等［2］，標準一線方案推崇FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）靜脈化療、FORFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶），但因氟尿嘧啶藥物毒副反應較大，化療中滴注時間長，不可控因素及不良反應發(fā)生率較高，多數(shù)學者研究并推薦口服卡培他濱替代既往靜脈所用的氟尿嘧啶，并與奧沙利鉑聯(lián)合，即予XELOX方案姑息性化療。

中醫(yī)中藥的優(yōu)勢在治療惡性腫瘤方面逐漸被發(fā)現(xiàn)并重視。《素問》論“胃大腸小腸……受五臟濁氣，曰傳化之腑”，六腑與五臟關系密切。國醫(yī)大師徐經(jīng)世曾提及［3］手術和放化療對人體而言均為外邪，可導致人體氣陰兩傷，甚至瘤毒本身等因素也屬致病因素，均可引起人體脾胃失用，中州失和，助人體正敗或邪盛之勢。徐老創(chuàng)立的扶正安中湯在我院惡性腫瘤患者中取得較好的反饋，現(xiàn)筆者將扶正安中湯聯(lián)合XELOX方案的臨床療效進行總結(jié)并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年4月—2019年4月入住的晚期結(jié)直腸癌患者共60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性20例，女性10例；年齡（64±8.424）歲。對照組中男性19例，女性11例；年齡（60±9.887）歲。兩組之間年齡（t=1.645，P=0.105）、性別（χ2=0.073，P=0.787）、KPS評分（Z=-0.624，P=0.523）比較，無統(tǒng)計差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 所入組結(jié)直腸癌的診斷標準均依據(jù)《臨床腫瘤學》［4］，并經(jīng)我院及外院病理診斷證明。

1.3 納入標準 （1）符合《臨床腫瘤學》結(jié)直腸癌診斷標準；（2）所有患者均有我院或者外院病理診斷，確診為III-IV期結(jié)直腸癌；（3）KPS評分：70～100分；（4）預估患者生存期應該大于3個月，且無明顯化療禁忌癥；（4）患者自愿原則同意簽署知情同意書，入組臨床研究。

1.4 排除標準 （1）無我院及外院組織及細胞學診斷；（2）預計生存期不符合入組條件；（3）有嚴重的心肺疾病及其他內(nèi)科疾??；（4）有嚴重精神疾患難以配合2周期化療者；（5）因嚴重化療反應導致無法進行2周期化療者；（6）住院信息脫失病例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 XELOX方案化療：奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注，第1天；卡培他濱1 000mg/m2口服，bid，第1～14 d。注：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 國藥準字H20000337）、卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司國藥準字H20073023）餐后30min水吞服。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上加上扶正安中湯。本案扶正安中湯所選藥物組成：黃芪40 g，仙鶴草20 g，綠梅花20 g，薏苡仁20 g，竹茹10 g，谷芽 30 g，橘絡15 g，玉竹15 g，靈芝10 g，酸棗仁20 g。日1劑，水煎服，早晚分服，每次濃縮至100 mL。治療過程中，隨證加減：肝胃不和者，加重橘絡用量，或加代赭石、旋覆花等疏肝理氣和胃中藥；血瘀者，基礎方減仙鶴草用量，加桃仁、益母草、王不留行； 濕熱者，原方去玉竹，減黃芪用量，加重竹茹用量；血虛者，配伍熟地、當歸。

兩組治療過程中均適當予以營養(yǎng)支持對癥治療，化療72 h后復查血常規(guī)、肝腎功能，以后每周（我院或者外院）至少進行1～2次常規(guī)抽血檢查，卡培他濱口服2周，停藥1周，3周為一個周期，后重復化療方案，共完成2個周期。針對性監(jiān)測病人化療后不適癥狀，并根據(jù)具體不良反應及時調(diào)整卡培他濱的用量和時程，2個周期后結(jié)束評價療效。

1.6 觀察指標 （1）近期療效： 服藥2個月后的腫瘤療效評價；（2）不良反應惡心嘔吐、腹脹腹瀉、乏力、心臟毒性、肝功能損傷、手足綜合征、骨髓抑制；（3）第1周期住院時間；（4）兩次化療周期間隔。

1.7 療效評價標準 （1）兩組患者均在完成2個治療周期化療后進行近期療效評價。依據(jù)RECIST［5］評價標準：CR表示患者全部腫瘤病灶消失；PR指基線病灶最大徑之和縮小≥30%；PD表示患者基線病灶最大徑之和增加≥20%或者患者出現(xiàn)新發(fā)占位病灶；SD表示患者療效評價介于所訴PR和PD之間。其中，臨床治療有效率（RR） =（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%。（2）不良反應參考抗癌藥物常見不良反應分級標準（WHO）［5］：臨床上有0～Ⅳ度之分。其中0度：患者臨床上未出現(xiàn)不良反應；Ⅰ度：患者可有輕微不良反應；Ⅱ度：患者出現(xiàn)中度不良反應，但可耐受，不影響基本日常工作和生活；Ⅲ度：出現(xiàn)不同程度的中度不良反應且患者耐受程度較差；Ⅳ度：過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.8 統(tǒng)計數(shù)據(jù) 應用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標準差的形式進行表述，其中兩獨立樣本之間的比較，若滿足正態(tài)性和方差齊性，予兩獨立樣本t檢驗，若是滿足正態(tài)性，不滿足方差齊性，選擇校正t檢驗，無序分類變量資料之間的比較采用pearson卡方檢驗，有序分類資料之間的比較選擇wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效評價 連續(xù)治療2個周期后，觀察組的臨床有效率高于對照組，但經(jīng)秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析后，χ2=0.694，P=0.707＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組近期療效比較（n=30） 例

2.2 兩組間不良反應比較 觀察比較兩組常見不良反應，在血液系統(tǒng)反應方面，兩組均未出現(xiàn)IV度以上副反應，統(tǒng)計學上兩組無明顯差異（Z=-0.749，P=0.454＞0.05），其中觀察組有10例患者出現(xiàn)化療后白細胞低下，予以升白細胞對癥處理后恢復，對照組有12例患者出現(xiàn)口服化療藥物期間出現(xiàn)白細胞低下，暫停用藥并予以升白細胞對癥處理后恢復，繼續(xù)完成方案，部分患者因白細胞低下導致住院時間延長。兩組在消化道反應上均未出現(xiàn)III以上反應，其中，觀察組、對照組惡心嘔吐的發(fā)生率分別是13.3%（4/30），20.0%（6/30），腹脹腹瀉的發(fā)生率分別是10.0%（3/30），13.3%（4/30），觀察組的消化道反應較對照組明顯減少。兩組在肝功能（Z=-0.363，P=0.717＞0.05）和心臟毒性（Z=-0.425，P=0.671＞0.05）上均未出現(xiàn)III度以上副反應，兩組差異無意義。兩組在納差乏力癥狀（P=0.023＜0.05）、手足綜合征（P=0.001＜0.05）比較，經(jīng)秩和檢驗結(jié)果表明差異有統(tǒng)計學意義，而其他所述不良反應方面的比較提示差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應比較（n=30） 例

2.3 兩組間住院時間、化療周期間隔比較 觀察組在第一周期住院天數(shù)和兩次化療周期間隔方面明顯較對照組減少，P=0.000＜0.05，有統(tǒng)計學意義，可見扶正安中湯聯(lián)合XELOX方案可以減少住院病人的住院時間，臨床發(fā)現(xiàn)對照組住院時間的延長系因口服化療藥物期間出現(xiàn)白細胞下降，導致不能按期出院，使用升白細胞藥物及升白針劑后繼續(xù)按期治療，觀察組、對照組因骨髓抑制導致出院時間延長發(fā)生率分別為13.3 %、23.3 %。兩組出現(xiàn)白細胞低下后予升白對癥處理對于化療計劃無明顯影響。見表3。

表3 兩組住院時間與化療間隔周期比較（n=30） d

亞組分析：在對資料進行統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)化療間隔時間與療效之間有一定的關系，化療間隙時間越長，療效越差（χ2=105，P=0.000＜0.05）。見表4。

表4 化療周期間隔與療效關系

3 討論

國醫(yī)大師徐經(jīng)師先生自幼熟讀儒家經(jīng)典名著及諸子百家之言，對中醫(yī)治療內(nèi)傷雜病有其獨到的見解，徐老認為中醫(yī)治療惡性腫瘤抓住病機，辨證得當，隨證兼癥共治之，可在一定程度上延緩腫瘤的進展并提高晚期結(jié)直腸癌患者的生存質(zhì)量，徐老創(chuàng)立的“扶正安中湯”，重在調(diào)理脾胃，“得脾胃者得中央，得中央者得天下”，脾胃康健，潤燥相宜，納化升降調(diào)和，氣血之源漸充，臟腑經(jīng)絡得以滋養(yǎng)，邪氣無所侵［6］。扶正安中湯以黃芪為君藥，補氣升陽，更有“陰得陽升而泉源不竭”之意，尚能益土生金，補益化源。當代醫(yī)學研究也證實作為黃芪活性成分之一的黃芪多糖（Astragalus Polysaccharides，APS） 可以通過調(diào)控Bcl-2/Bax基因在基因水平上發(fā)揮抗腫瘤作用［7］，可見黃芪君藥作用非他藥可比；仙鶴草首載《本草圖經(jīng)》，大劑量可用至30～60 g，最大劑量可達到100 g，已制成多種合劑應用于臨床用來治療腸炎病癥方面，也有不少中醫(yī)藥工作者運用仙鶴草防治腫瘤取得較好反饋［8］；方中同時配伍竹茹、谷芽、玉竹、靈芝等共建中州，配伍得當，隨癥加減，起到扶正祛邪的作用。本研究結(jié)果表明，扶正安中湯聯(lián)合XELOX方案姑息性治療晚期結(jié)直腸癌患者可以減輕XELOX方案引起的乏力與手足綜合征的發(fā)生率，減少住院病人的住院時間，減少化療周期間隔，以此減輕患者因長期住院帶來的經(jīng)濟負擔及心理負擔，而數(shù)據(jù)表明化療間隔時間與療效之間有一定的關系，觀察組疾病進展的發(fā)生率（23.3 %）低于對照組（26.6 %），可見扶正安中湯在一定程度上可以改善晚期結(jié)直腸癌患者的預后，國醫(yī)大師徐經(jīng)士先生認為對于晚期腫瘤患者治療療效判定的最終指標應在于患者生存期的延長或生活質(zhì)量的增高，所創(chuàng)“扶正安中湯”正是這一思想的體現(xiàn)。本案所收集我院應用XELOX方案的病例不屬于大樣本臨床研究，很難避免帶來的一定的實驗誤差，尚需研究小組進一步擴大樣本量來分析扶正安中湯聯(lián)合XELOX方案治療晚期結(jié)直腸癌或者其他實體瘤的療效。