張璐婷，劉志軍，盧娟梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 管理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.貴州省地質(zhì)博物館，貴州 貴陽(yáng) 550000；3.貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽(yáng) 550000)

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)把“以基層為重點(diǎn)”作為衛(wèi)生與健康工作方針的首要原則，強(qiáng)調(diào)要提升基層醫(yī)療服務(wù)水平?；鶎俞t(yī)生作為服務(wù)的主要提供者，包括主觀幸福感在內(nèi)的身心狀態(tài)可對(duì)其服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員總體幸福感水平較低[2]。而職業(yè)倦怠的形成則會(huì)直接降低醫(yī)生的工作效率，研究表明我國(guó)有超半數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)產(chǎn)生了職業(yè)倦怠[3]。而基層醫(yī)生由于醫(yī)改的推進(jìn)更易成為職業(yè)倦怠的高發(fā)人群[4]，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠感會(huì)直接削弱醫(yī)務(wù)人員的工作能力，甚至導(dǎo)致強(qiáng)烈的離職意愿[5]，對(duì)醫(yī)務(wù)人員甚至醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展都有負(fù)面影響[6]。研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)倦怠與主觀幸福感之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[7-8]；劉志軍等[9]研究也表明，醫(yī)務(wù)人員的主觀幸福感主要受到職業(yè)倦怠中情緒衰竭和去人性化兩個(gè)維度的負(fù)面影響。

睡眠是人體維持其生命特征不可或缺的要素，是不同個(gè)體生理及心理現(xiàn)象主動(dòng)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程[10]，改善睡眠質(zhì)量會(huì)在一定程度上緩解職業(yè)倦怠[11]。Kimil等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低睡眠質(zhì)量的人往往容易在處理生活和工作的事情上產(chǎn)生悲觀消極的情緒和想法。睡眠質(zhì)量與主觀幸福感也存在關(guān)聯(lián)，如匡玲等[13]對(duì)護(hù)理在校生及實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量低下可導(dǎo)致其主觀幸福感較低。此外，職業(yè)倦怠與睡眠質(zhì)量之間也存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系，其中與情緒衰竭維度的相關(guān)性最為顯著[14]。

雖然現(xiàn)有研究表明主觀幸福感、職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量?jī)蓛芍g存在關(guān)系，但研究人群多限于三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，且缺乏對(duì)于三者關(guān)系的整體探討。本研究假設(shè)睡眠質(zhì)量和職業(yè)倦怠都是影響主觀幸福感的因素，并且職業(yè)倦怠在睡眠質(zhì)量和主觀幸福感之間起著部分中介作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 基于方便取樣法，于2017年7月對(duì)貴州省參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷有439份，回收率為87.8%。439名基層醫(yī)生中，男性233人(53.08%)，平均年齡(33.79±7.98)歲；女性206人(46.92%)，平均年齡(33.76±7.96)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 自編調(diào)查表 包括受測(cè)人性別、年齡、學(xué)歷、崗位類型、收入滿意度、待遇公平性、醫(yī)患關(guān)系滿意度、與同事關(guān)系滿意度、家庭關(guān)系滿意度等基本信息。上述每種滿意度均采用一道Likert式題目采集信息。如“您對(duì)自己收入的滿意度為：很不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、很滿意”，分別計(jì)為1、2、3、4、5分。

1.2.2 Maslash職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory-General Survey,MBI-GS)該表由Maslash等人編制，共設(shè)15項(xiàng)題目，量表評(píng)估采用李克特7級(jí)評(píng)分法，0～6分依次表示其感受出現(xiàn)的頻率，由受試者依據(jù)自己的感受進(jìn)行自我評(píng)估,包括情緒衰竭、去人性化和個(gè)人成就感低三個(gè)維度。情緒衰竭指?jìng)€(gè)體自認(rèn)為其已經(jīng)消耗盡了全部的情緒資源，從而產(chǎn)生的對(duì)工作提不起興趣，還伴隨著緊張、焦慮和挫敗感。去人性化指?jìng)€(gè)體與工作或與工作相關(guān)的其他人員保持距離，懷疑自己所從事工作的意義，并且對(duì)工作不再有高漲的熱情。成就感低指?jìng)€(gè)體對(duì)自身的評(píng)價(jià)是偏向消極負(fù)面的，自認(rèn)為不能勝任其工作。該表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信、效度。本研究中，情緒衰竭、工作態(tài)度和低成就感三個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為：0.88，0.83及0.82。

1.2.3 Campbell幸福感指數(shù)量表(Index of Well-being,IWB)該量表由Campbell等人1976年編制，主要測(cè)試受測(cè)者的主觀幸福程度，包括總體情感指數(shù)量表和生活滿意度調(diào)查問(wèn)卷?？傮w情感指數(shù)量表包含8項(xiàng)指標(biāo)，生活滿意度調(diào)查問(wèn)卷中僅一項(xiàng)指標(biāo)描述生活滿意度。該表的計(jì)分方式為：生活滿意感的得分乘以其權(quán)重1.1，所得值再加上總體幸福感指數(shù)量表的平均值乘以其權(quán)重1.0，所得之和范圍在2.1～14.7之間，分值越高說(shuō)明主觀幸福感越強(qiáng)。

1.2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表是由美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse等人編制，該量表共9道題。包含七個(gè)因子：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個(gè)因子按照頻率由低到高計(jì)入0～3分，最后將七個(gè)因子的計(jì)分相加得到總的PSQI計(jì)分分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)范圍在0～21分，分?jǐn)?shù)總計(jì)越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。該表經(jīng)檢驗(yàn)克倫巴赫α系數(shù)為0.84，信度良好。

1.3 數(shù)據(jù)處理 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析比較量表得分在人口學(xué)變量上的差異；使用Spearman等級(jí)相關(guān)分析幸福感得分與收入滿意度等變量的相關(guān)關(guān)系；最后使用Pearson積差相關(guān)分析與多元線性回歸分析探討基層醫(yī)生的幸福感、職業(yè)倦怠及睡眠情況三者之間的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 主觀幸福感相關(guān)因素分析 主觀幸福感在性別上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.770,P=0.441)，在學(xué)歷上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.388，P=0.521)，在崗位類型上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.353，P=0.787)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，主觀幸福感與收入滿意度(r=0.262,P<0.001)、待遇公平性(r=0.252,P<0.001)、醫(yī)患關(guān)系滿意度(r=0.233,P<0.001)、與同事關(guān)系滿意度(r=0.198,P<0.001)均存在相關(guān)關(guān)系。

2.2 職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量及主觀幸福感三者之間相關(guān)性 將職業(yè)倦怠及睡眠質(zhì)量與主觀幸福感進(jìn)行Pearson積差相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)主觀幸福感得分與睡眠質(zhì)量得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明睡眠質(zhì)量越好、主觀幸福感越高。主觀幸福感總分及維度分與職業(yè)倦怠的情緒衰竭、個(gè)人成就感以及去人性化三個(gè)維度也均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，其中與情緒衰竭和去人性化的負(fù)相關(guān)關(guān)系比較密切，與個(gè)人成就感的負(fù)關(guān)系則不明顯。睡眠質(zhì)量得分與職業(yè)倦怠得分間也存在普遍的正相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差職業(yè)倦怠越明顯(見表1)。

表1 主觀幸福感與職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量的總分及各維度的相關(guān)

2.3 職業(yè)倦怠在基層醫(yī)生睡眠質(zhì)量和主觀幸福感之間的中介效應(yīng) 以睡眠質(zhì)量總分為預(yù)測(cè)變量，以主觀幸福感為結(jié)果變量，再分別以職業(yè)倦怠總分及其三個(gè)維度為中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠總分作為睡眠質(zhì)量對(duì)主觀幸福感的中介效應(yīng)為72.5%，職業(yè)倦怠中的情緒衰竭維度作為睡眠質(zhì)量對(duì)主觀幸福感的中介效應(yīng)為21.02%，去人性化作為睡眠質(zhì)量對(duì)主觀幸福感的中介效應(yīng)為30.86%，而個(gè)人成就感作為睡眠質(zhì)量對(duì)主觀幸福感的中介效應(yīng)未達(dá)顯著性。具體結(jié)果見表2～5。

表2 職業(yè)倦怠總分(w)的中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

表3 情緒衰竭(w1)的中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

表4 去人性化(w2)的中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

表5 個(gè)人成就感低(w3)的中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

3 討論

3.1 基層醫(yī)生的主觀幸福感與收入滿意度、待遇公平性、同事關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等變量有關(guān) 本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生主觀幸福感與收入滿意度、待遇公平性、醫(yī)患關(guān)系滿意度、與同事人際關(guān)系存在明顯關(guān)聯(lián)。王家樂(lè)等研究表明，醫(yī)患關(guān)系的好壞是影響醫(yī)生主觀幸福感的重要因素之一[15]；官皓研究發(fā)現(xiàn)，收入能直接影響個(gè)人的主觀幸福感[16]；馬妮娜等[17]研究表明，醫(yī)患關(guān)系以及其他人際關(guān)系等方面是影響醫(yī)院醫(yī)生幸福感的重要因素。本研究與上述研究結(jié)論一致。提示為提升基層醫(yī)生的幸福感水平，一方面要充分重視待遇相關(guān)的公平性和滿意度，另一方面也要改善包括醫(yī)患關(guān)系、同事關(guān)系等在內(nèi)的人際關(guān)系環(huán)境。

3.2 職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量及其各維度對(duì)基層醫(yī)生主觀幸福感的影響 通過(guò)分析職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量情況與主觀幸福感三者之間的相關(guān)性得知，職業(yè)倦怠、睡眠質(zhì)量情況，主觀幸福感三者之間均有不同程度的關(guān)系。職業(yè)倦怠得分越高，主觀幸福感越低，高度職業(yè)倦怠也會(huì)導(dǎo)致主觀幸福感的下降，此結(jié)果與唐夢(mèng)琦等[7]研究結(jié)果一致；其次，睡眠質(zhì)量越差則職業(yè)倦怠感越強(qiáng)烈，這與Trinkoff等[11]以及趙麗俊等[18]的研究成果相一致；說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差，主觀幸福感越低，可能是因?yàn)樗哔|(zhì)量差的人群容易在生活中呈現(xiàn)出焦慮、煩躁及抑郁等情緒，從而影響的其主觀幸福感[19]，這與國(guó)外Lemola等[20]的研究成果一致。上述研究結(jié)果提示，為改善基層醫(yī)生的主觀幸福感，從改善其睡眠、緩解職業(yè)倦怠的角度入手，可能是有效的干預(yù)策略。

3.3 基層醫(yī)生的職業(yè)倦怠在睡眠質(zhì)量和主觀幸福感間的中介作用 本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，不僅職業(yè)倦怠和睡眠質(zhì)量情況分別對(duì)幸福感有直接影響，睡眠質(zhì)量還可以通過(guò)職業(yè)倦怠情緒衰竭(21.02%)和去人性化(30.86%)對(duì)幸福感產(chǎn)生間接效應(yīng)。情緒衰竭起到中介可能是因?yàn)橐归g睡眠質(zhì)量的低下導(dǎo)致個(gè)體在白天更加疲于應(yīng)對(duì)來(lái)自工作生活上的消極情緒，進(jìn)而極大降低對(duì)工作的熱情，產(chǎn)生對(duì)工作的懈怠或厭煩。去人性化起到中介作用，可能是因?yàn)樗卟缓脤?dǎo)致精力不足、心理資源過(guò)度支出使基層醫(yī)生更容易表現(xiàn)出麻木、冷漠，進(jìn)而影響了構(gòu)成幸福感的生活滿意度和總體情感狀態(tài)，進(jìn)而降低了其總體主觀幸福感水平。上述發(fā)現(xiàn)說(shuō)明，在重視職業(yè)倦怠中介作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)從改善其情緒衰竭和去人性化狀態(tài)來(lái)間接影響基層醫(yī)生的主觀幸福感。