林 紅，曾繼紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 眼科，四川 成都 610041)

細(xì)菌性角膜炎是臨床上常見的角膜感染性疾病，也是重要的致盲性眼病之一[1-2]。細(xì)菌性角膜炎通常起病較急，發(fā)展迅速，常表現(xiàn)為眼部紅腫、疼痛、流淚畏光，可伴有一定程度的視力下降，若處理不及時(shí)、不恰當(dāng)可進(jìn)一步導(dǎo)致角膜潰瘍，甚至壞死，因此臨床醫(yī)生應(yīng)對其予以充分重視[1,3]。

細(xì)菌性角膜炎病因多樣，特別是近年來隨著佩戴角膜接觸鏡、過度用眼導(dǎo)致干眼癥等問題的逐漸增多，角膜炎的發(fā)生率居高不下，分析總結(jié)患者病因特點(diǎn)對于預(yù)防角膜炎至關(guān)重要[4]。導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的病原菌多種多樣，對其治療主要依賴敏感抗菌藥物的應(yīng)用[5]。因此，調(diào)查分析細(xì)菌性角膜炎致病菌的分布特點(diǎn)、耐藥性，對于有效治療細(xì)菌性角膜炎具有重要意義。在本研究中，我們回顧性分析了近5年間，四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科擬診為細(xì)菌性角膜炎的346例(均為單眼)患者病例，對其病因、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和致病菌分布特點(diǎn)與耐藥特點(diǎn)進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月，所有經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科擬診為細(xì)菌性角膜炎的患者病歷資料，選擇其中單眼患病、四川籍成年患者為研究對象，共346例?；颊吣挲g18～83歲，平均年齡(46.3±25.7)歲(年齡分布服從正態(tài)分布)。其中男性199例(57.5%)，女性147例(42.5%)。

1.2 病因分析 患者就診時(shí)詢問并記錄其病史，進(jìn)行病因分析。記錄分析的病因包括以下幾種：各種因素所致的眼外傷、眼部各種手術(shù)史、眼表疾病(如干眼癥、結(jié)膜炎等)、角膜異物、佩戴角膜接觸鏡(隱形眼鏡、美瞳)、眼瞼異常(瞼內(nèi)外翻、眼瞼閉合不全)、眼部應(yīng)用類固醇藥物、全身性危險(xiǎn)因素(如糖尿病、免疫缺陷性疾病、全身應(yīng)用抗免疫藥物等)。此外，包含兩種或兩種以上上述病因及未找到相關(guān)病因的單獨(dú)列出。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 對所有擬診為細(xì)菌性角膜炎患者均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定。用無菌棉拭子取角膜表面壞死組織或分泌物，若患者提供角膜接觸鏡或其保存液，則對其一并進(jìn)行微生物學(xué)檢查。對所取標(biāo)本進(jìn)行涂片和血瓊脂平板培養(yǎng)，根據(jù)革蘭染色結(jié)果和菌落特點(diǎn)對細(xì)菌進(jìn)行初步鑒定，再根據(jù)生化反應(yīng)、鑒定培養(yǎng)基、半自動細(xì)菌鑒定儀器結(jié)果判定細(xì)菌類別。

1.4 細(xì)菌對抗菌藥物敏感性測試 應(yīng)用貝克曼公司MicroScan system進(jìn)行抗菌藥物敏感性測試，所測試藥物包括常見的對抗革蘭陽性或陰性菌的抗菌藥物。藥敏結(jié)果的判定按照2019年版美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and laboratory standards institute,CLSI)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同年份間、不同性別間陽性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在本研究收集的346份(346眼)標(biāo)本中，183份細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率52.9%。五年間細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為56.6%(30/53)、50.8%(32/63)、54.3%(38/70)、53.0%(44/83)、50.6%(39/77)，陽性率水平基本一致(P=0.96，χ2=0.61)。其中，男性患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率55.3%(110/199)，女性患者49.7%(73/147)，二者間無顯著差異(P=0.30，χ2=1.07)。

2.2 病因分析 對擬診細(xì)菌性角膜炎患者進(jìn)行病因分析顯示(見表1)，佩戴角膜接觸鏡(39.9%)、眼表疾病(19.9%)和眼外傷(10.4%)是本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎最為常見的病因，角膜異物(9.5%)及眼瞼異常(7.8%)也是其較為重要的病因。此外，我們注意到，病因?yàn)榕宕鹘悄そ佑|鏡和眼表疾病的患者，細(xì)菌培養(yǎng)陰性率較高，分別為55.1%和62.3%，而具有眼外傷、眼部手術(shù)史、眼部應(yīng)用類固醇藥物、全身危險(xiǎn)因素患者的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較高。

表1 細(xì)菌性角膜炎病因分析及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果概況[n(%)]

2.3 病原菌分布分析 如表2所示，在183例細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果中，57.9%(106/183)為革蘭陽性菌(其中球菌和桿菌分別占比54.1%和3.8%)，42.1%(77/183)為革蘭陰性菌(其中桿菌和球菌分別占比39.3%和2.7%)。革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌(24.6%)、肺炎鏈球菌(13.7%)和金黃色葡萄球菌(10.9%)位居分離率前三位，而革蘭陰性菌中分離率前三位的是銅綠假單胞菌(21.3%)、大腸埃希菌(7.7%)和肺炎克雷伯桿菌(6.0%)。

表2 細(xì)菌性角膜炎病原菌分布與構(gòu)成比

我們進(jìn)一步分析了分離率最高的3種細(xì)菌(表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎鏈球菌)的年度分布變化。如圖1所示，表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌5年間占比趨勢基本穩(wěn)定，而肺炎鏈球菌占比隨時(shí)間推移呈現(xiàn)出逐漸下降趨勢，5年間占比分別為17.9%、20.5%、16.8%、12.6%和9.4%。

圖1 3種常見病原菌構(gòu)成比隨年份變化趨勢

2.4 藥物敏感性分析 如表3、4所示，我們對分離率最高的3種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌進(jìn)行了藥敏結(jié)果總結(jié)。在革蘭陽性菌中，各細(xì)菌對青霉素G耐藥率最高，達(dá)84.0%～95%；表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對克林霉素和莫西沙星、肺炎鏈球菌對克林霉素和苯唑西林也呈現(xiàn)出了較高的耐藥性。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。革蘭陰性菌中，各細(xì)菌對頭孢唑林和頭孢呋辛耐藥率較高，三代頭孢(頭孢噻肟、頭孢哌酮)、哌拉西林和環(huán)丙沙星耐藥率稍低，而對碳青霉烯類亞胺培南耐藥的菌株則較為少見。

表3 細(xì)菌性角膜炎革蘭陽性致病菌對常見抗菌藥物耐藥率

表4 細(xì)菌性角膜炎革蘭陰性致病菌對常見抗菌藥物耐藥率

3 討論

細(xì)菌性角膜炎是眼科較為常見的感染性疾病，也是引起角膜性失明最為常見的原因[1-3]。由于細(xì)菌性角膜炎病因多樣，致病菌多樣，且這些因素可能存在一定的地域性特點(diǎn)，因此分析研究本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎病因和致病菌特征，對于本地區(qū)的細(xì)菌性角膜炎的防控具有重要意義。

細(xì)菌性角膜炎常見病因一般為角膜部免疫屏障被破壞、個(gè)人不良的眼部衛(wèi)生習(xí)慣及應(yīng)用抗免疫藥物等[7-8]。具體來看，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)四川地區(qū)細(xì)菌性角膜炎最常見的病因?yàn)榕宕鹘悄そ佑|鏡(39.9%)，眼表疾病(19.9%)及眼外傷(10.4%)緊隨其后，這可能與近年來隱形眼鏡和美瞳的使用率較高有密切關(guān)系，這一結(jié)果也與孫靜芬等[5]報(bào)道的上海地區(qū)結(jié)果一致，但我們注意到在多數(shù)其他報(bào)道中，目前眼外傷被認(rèn)為是導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的最主要病因[9-10]。我們認(rèn)為，隨著社會生活的快速發(fā)展，在導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的因素中，在繼續(xù)重視眼外傷相關(guān)因素的同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對佩戴角膜接觸鏡者的重視，對佩戴角膜接觸鏡者的眼部衛(wèi)生教育尤為重要。

在本研究中，擬診細(xì)菌性角膜炎的346例患者中，有183例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為52.9%。在國外相關(guān)報(bào)道中，細(xì)菌性角膜炎致病菌檢出率為35%～83%，而國內(nèi)致病菌的檢出率則常低于國外水平，如在胡衛(wèi)萍等[11]的報(bào)道中其檢出率僅為11%，黃旭等[12]報(bào)道中其檢出率則為30%～40%，而孫靜芬等[5]的研究中病原菌檢出率則高達(dá)75.57%。有文獻(xiàn)認(rèn)為檢出率的差異與患者在病原檢測前抗生素的不合理應(yīng)用有關(guān)，我們推測除此之外，也可能與患者地域不同及納入研究患者的病因構(gòu)成不同等因素相關(guān)。如在我們的分析結(jié)果中，眼表疾病和佩戴角膜接觸鏡患者細(xì)菌的陽性檢出率相對較低(見表1)。從理論上講，更好地進(jìn)行抗生素合理應(yīng)用的宣教，可能有助于致病菌檢出率的提高，從而為針對性治療措施的制定提供依據(jù)。

在病原菌分布方面，我們的研究結(jié)果與國內(nèi)各地其他一些研究結(jié)果類似[12]，革蘭陽性菌中占比較高的是表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，而革蘭陰性菌中占比較高的是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。但有文獻(xiàn)報(bào)道腐生葡萄球菌、微球菌屬、沙雷菌屬可在細(xì)菌性角膜炎致病菌中占據(jù)較高的比例[9,11,13]，也有文獻(xiàn)報(bào)道鏈球菌屬所占比例高于葡萄球菌屬[11]。在我們的研究中，我們還觀察到肺炎鏈球菌占比隨著年份推移呈現(xiàn)出降低趨勢，在浙江省胡衛(wèi)萍等[11]對細(xì)菌性角膜炎的研究中，曾報(bào)道過表皮葡萄球菌分離率隨年份推移降低的趨勢，但未見報(bào)道肺炎鏈球菌的類似趨勢。致病菌分布趨勢的監(jiān)測有利于掌握和預(yù)判本地區(qū)致病菌的變化趨勢，為感染的防控提供重要參考。上述結(jié)果也提示不同地域間細(xì)菌性角膜炎病原菌的分布可能存在差異，針對各地域及多中心的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查是十分有必要的。

臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用對于細(xì)菌性角膜炎的治療非常重要，而細(xì)菌耐藥性的調(diào)查研究是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案制定的基礎(chǔ)[11,14-15]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌對復(fù)方新諾明、利福平和左氧氟沙星的耐藥性偏低，而強(qiáng)力抗陽性菌的萬古霉素和利奈唑胺對所有陽性菌株均敏感，提示在本地區(qū)的細(xì)菌性角膜炎治療中，這些藥物可以作為較理想的抗陽性菌藥物。在抗革蘭陰性菌治療中，三代頭孢的敏感性優(yōu)于一、二代，強(qiáng)力抗陰性菌藥物亞胺培南在大多數(shù)情況下都表現(xiàn)出較好的敏感性。在本地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中，可根據(jù)上述結(jié)果采用藥物聯(lián)合治療的方法以達(dá)到較好的治療效果。

綜上所述，本研究分析了四川地區(qū)細(xì)菌性角膜炎病因與致病菌的相關(guān)特征，為本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎的防治提供了重要數(shù)據(jù)參考。研究結(jié)果顯示，四川地區(qū)細(xì)菌性角膜炎最主要的致病原因?yàn)榕宕鹘悄そ佑|鏡，眼表疾病及眼外傷也是較重要的致病原因。表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌是本地區(qū)細(xì)菌性角膜炎最為常見的病原體。不同抗生素對各細(xì)菌的耐藥性差異較大，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理制定經(jīng)驗(yàn)性和個(gè)性化的抗生素治療方案。