張頂頂，涂振興，郭元勛，陳洪全，劉文龍，孫曉新

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，河北 唐山 063000)

肱骨踝間骨折是上肢常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由暴力損傷所致，且常常伴有粉碎性及關(guān)節(jié)面不整齊、軟骨損傷等情況，處理較為困難[1]。目前臨床多采用復(fù)位、再固定的方式予以治療，但治療方法存在一定的爭議性。保守治療無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，易發(fā)生骨折再移位及骨折斷端短縮、畸形，且不利于骨折愈合和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。因此，臨床實踐中多采用手術(shù)方式進行治療，而雙鋼板與Y型鋼板內(nèi)固定是治療肱骨髁間骨折常用的內(nèi)固定方式，均有良好的治療效果[2]。

目前對于治療肱骨髁間骨折時選用雙鋼板還是Y型鋼板內(nèi)固定治療，哪種固定技術(shù)更為科學(xué)有效仍沒有達成一致意見，因此不同的研究得出的結(jié)論也不盡相同[1-2,5-15]。本文將使用Meta分析方法對雙鋼板和Y型鋼板治療肱骨髁間骨折的療效進行匯總分析，以期更好地評價這兩種方法治療肱骨髁間骨折的療效，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 文獻檢索

1.1 文獻檢索策略以“雙鋼板”“Y型鋼板”“肱骨骨折”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索式為“SU = '雙鋼板' OR TI = 'Y型鋼板' OR TI % '肱骨骨折'”；以“Double steel plate” “Y type steel plate”“Humerus fracture”為檢索詞檢索Pubmed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索式為“(Double steel plate[Title])or(Y type steel plate[Title])or(Humerus fracture[Title])”。收集截止2019年11月20日國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)雙鋼板與Y型鋼板治療肱骨髁間骨折療效對比的文獻，查找并閱讀原文。

1.2 文獻檢索步驟通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共計檢索出797篇文獻可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)，通過篩選重復(fù)文獻、閱讀題目及摘要、通讀全文等步驟后共有13篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)，流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：明確肱骨髁間骨折患者；(2)研究設(shè)計：隨機對照試驗，包含明確隨機分配方法以及未明確隨機分配方法的研究；(3)干預(yù)措施：采用Y型鋼板治療；(4)結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥以及肘關(guān)節(jié)功能評分等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無對照的臨床病例報告；(2)研究對象及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；(3)病理性骨折、陳舊性骨折的患者等。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估由兩名骨科專業(yè)研究者(張頂頂、涂振興)對檢索收集到的文獻進行數(shù)據(jù)提取并填寫信息提取表，包括作者、發(fā)表雜志、年份、文章題目、文獻類型、總?cè)藬?shù)及各組人數(shù)、干預(yù)措施、測量指標(biāo)等，并采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具對納入文獻進行偏倚風(fēng)險評價和文獻質(zhì)量評估。該量表包括6方面的評價條目：(1)隨機分配方法；(2)分配方案隱藏；(3)盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。

1.5 觀察指標(biāo)手術(shù)時間；術(shù)中出血量；骨折愈合時間；住院時間；術(shù)后并發(fā)癥；肘關(guān)節(jié)功能評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。輸入數(shù)據(jù)時兩人核對，減少偏倚。連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、95%的置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，二分類變量資料采用相對危險度(RR)、95%CI作為效應(yīng)尺度指標(biāo)。當(dāng)P≥0.10，I2<50%時，納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；反之P<0.10，I2≥50%時，納入的研究具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析[3]。對待可能存在的發(fā)表偏倚，采用漏斗圖等方法進行評估[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入情況總共911名肱骨髁間骨折患者納入本研究，其中雙鋼板組461例，Y型鋼板組450例。納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價隨機對照試驗采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)”對納入的13篇研究進行質(zhì)量評價，納入的研究各種偏倚所占比例見圖2、納入研究質(zhì)量評價及風(fēng)險評估見圖3。

圖2 納入研究各種偏倚所占比例

圖3 納入研究質(zhì)量評價及風(fēng)險評估

2.3 手術(shù)時間共有7篇研究報道了兩種治療方式的手術(shù)時間情況。異質(zhì)性檢驗χ2=1.85，P=0.93，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.97)，見圖4。

圖4 兩種術(shù)式手術(shù)時間比較

2.4 術(shù)中出血量共有6篇研究報道了術(shù)中出血量的比較。異質(zhì)性檢驗χ2=2.40，P=0.79，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式術(shù)中出血量的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.73)，見圖5。

圖5 兩種術(shù)式術(shù)中出血量比較

2.5 骨折愈合時間有5篇文獻報道了兩種治療方式的骨折愈合時間情況。異質(zhì)性檢驗提示χ2=0.40，P=0.98，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式骨折愈合時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-11.06，95%CI：(-16.24，-5.87)，P<0.0001]，見圖6。

圖6 兩種術(shù)式骨折愈合時間比較

2.6 住院時間共有3篇研究涉及了術(shù)中出血量的比較。異質(zhì)性檢驗χ2=0.01，P=0.99，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，兩種治療方式住院時間的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.67)，見圖7。

圖7 兩種術(shù)式住院時間比較

2.7 術(shù)后并發(fā)癥有7篇研究報道了兩種治療方式的術(shù)后并發(fā)癥對比情況。異質(zhì)性檢驗提示χ2=3.51，P=0.74，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式骨折愈合時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.34，95%CI：(0.21，0.55)，P<0.0001]，見圖8。

圖8 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較

2.8 肘關(guān)節(jié)功能評分13篇研究均報道了肘關(guān)節(jié)功能評分的情況，但屈任伸等[6]的肘關(guān)節(jié)功能評分是自己規(guī)定的的，李興邦等[11]和呂志剛等[13]的評分只比較了術(shù)后1年和3年評分的對比而沒有給出評分為優(yōu)良的例數(shù)，故無法進行合并分析。本次研究針對剩余10篇文獻進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗提示χ2=10.89，P=0.28，I2=17%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式骨折愈合時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.34，95%CI：(1.23，1.47)，P<0.0001]，見圖9。

圖9 兩種術(shù)式肘關(guān)節(jié)功能評分比較

2.9 兩種術(shù)式骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥和肘關(guān)節(jié)功能評分比較漏斗圖顯示兩種術(shù)式骨折愈合時間較為對稱，可能存在較大偏倚；術(shù)后并發(fā)癥大致對稱，可能有少量發(fā)表偏倚；肘關(guān)節(jié)功能評分方面左右分布較為對稱，可能不存在顯著發(fā)表偏倚，見圖10、圖11、圖12。

圖10 兩種術(shù)式骨折愈合時間比較

圖11 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較

圖12 兩種術(shù)式肘關(guān)節(jié)功能評分比較

3 討論

本次Meta分析對13篇研究匯總分析發(fā)現(xiàn)雙鋼板組與Y型鋼板組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，二者治療肱骨髁間骨折時均能取得預(yù)期效果，這與這與呂志剛等[13]、汪文錄等[10]的研究結(jié)果一致。在骨折愈合時間方面兩種內(nèi)固定方式有統(tǒng)計學(xué)差異，雙鋼板組少于Y型鋼板組。吳亞樂等[15]認(rèn)為其原因在于雙鋼板將內(nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱后緣從而起到良好的固定作用，而且早期可進行功能鍛煉促進了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，關(guān)于雙鋼板如何放置最佳，田建等[16]認(rèn)為AO原則中提倡的雙鋼板固定法互成垂直放置于肱骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱，其固定的剛度和抗疲勞度最強。黃雷等[17]認(rèn)為雙鋼板呈“八”字形也可獲得較好的固定效果，操作更加簡單的同時也減少對軟組織的剝離，同樣有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

兩種手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥以及肘關(guān)節(jié)功能評分方面存在統(tǒng)計學(xué)意義，雙鋼板組優(yōu)于Y型鋼板組。這與杜凱等[2]研究結(jié)果一致。其原因可能在于Y 型鋼板內(nèi)固定需進行對塑型要求更高，增加了手術(shù)時間；且Y 型鋼板適用于無明顯粉碎的規(guī)則的肱骨髁間骨折，但無法加壓固定粉碎性骨折[18]；Y型鋼板放置于肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)，固定強度較小，不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；此外，Y型鋼板分叉角度不完全吻合肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，易遮擋鷹嘴窩，影響術(shù)后功能鍛煉。雙鋼板組較之則表現(xiàn)出靈活多變的結(jié)構(gòu)特點，且可用螺釘多角度加壓固定，有利于術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。而且，Eralp等[20]對17例肱骨髁間骨折患者使用雙重建鋼板固定，愈合后伸直丟失平均19.8°，肘關(guān)節(jié)屈曲范圍平均為125.3°，Jupiter評分為優(yōu)、良的占到15例，認(rèn)為雙重建鋼板與肱骨遠(yuǎn)端骨結(jié)構(gòu)吻合，對內(nèi)外側(cè)柱重建效果滿意。Yang等[21]對17例患者肱骨外側(cè)柱用“J”型鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱有選擇地用重建鋼板，獲得很好的效果。以上佐證均體現(xiàn)出雙鋼板在治療肱骨髁間骨折中所擁有的獨特優(yōu)勢，能夠獲得很好的治療效果[22]。而對于雙鋼板采用垂直還是平行的方法放置對于骨折的治療更好，國內(nèi)外一些學(xué)者[23]認(rèn)為兩種方法均能取得比較滿意的效果，也有學(xué)者[24]認(rèn)為二者在均取得良好治療效果的同時，平行雙鋼板在減少并發(fā)癥方面更占優(yōu)勢，本文不再贅述。

本次研究所采用的部分文獻的臨床數(shù)據(jù)不充分，提取的有效數(shù)據(jù)數(shù)量有限，隨訪時間有一定的差異等，在一定程度上影響統(tǒng)計結(jié)果，可能會對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響。同時，不同手術(shù)操作者之間的技術(shù)水平差異大，對統(tǒng)計結(jié)果也有一定的影響，因此臨床異質(zhì)性可能偏大。盡管本次Meta分析利用計算機進行全面充分的文獻搜索，仍無法排除發(fā)表偏倚的存在。雖然在研究過程中使用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)”對納入文獻進行偏倚風(fēng)險性評估，受納入文獻數(shù)量及質(zhì)量等方面所限，研究結(jié)果也會出現(xiàn)偏差。上述結(jié)論仍需要臨床實踐中更多高水平、大樣本的研究論證，從而得出更加可靠的結(jié)論。

綜上所述，雙鋼板組比Y型鋼板組具有更好的肘關(guān)節(jié)功能評分，更少的骨折愈合時間以及較少的術(shù)后并發(fā)癥。同時，在進行臨床手術(shù)時，面對肱骨髁間骨折患者，具體采用哪種手術(shù)方式，應(yīng)在綜合患者身體狀況、家庭經(jīng)濟條件和術(shù)后期望值等方面后，選擇最合適的手術(shù)方案以達到最優(yōu)的手術(shù)效果。