陶瑩 ，安彥軍

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

大腸癌是一種由消化道內(nèi)菌群失調(diào)所引起的惡性腫瘤之一，也是較為常見的消化道疾病，又被稱為“結(jié)直腸癌”。現(xiàn)代一般采用手術(shù)治療方法來對(duì)大腸癌變細(xì)胞進(jìn)行清除，但術(shù)后往往極容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種新型藥物的出現(xiàn)，大腸癌從傳統(tǒng)的僅采用手術(shù)手段進(jìn)行治療轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)為主，藥物為輔的治療方式，可以很好的抑制術(shù)后癌癥細(xì)胞的再次轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[1]。目前，我國(guó)臨床醫(yī)療研究證實(shí)，單純的利用手術(shù)治療不僅會(huì)對(duì)患者的身體和經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，術(shù)后反應(yīng)的康復(fù)效果也并不明顯。因此，治療大腸癌病變的目光逐漸轉(zhuǎn)移到了中醫(yī)干預(yù)療法。中藥治療方案在大腸癌治療階段中顯示出極為明顯的效果，在抵抗癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、降低由西醫(yī)治療過程中殘留的放射性元素帶來的危害、減少毒理性副作用、降低機(jī)體排斥敏感性、保證患者生命質(zhì)量等方面發(fā)揮了明顯作用。目前，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對(duì)大腸癌的干預(yù)效果較為明顯[2]。為了進(jìn)一步探討大腸癌中藥干預(yù)后的治療效果，本文按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法來展開了本次的meta分析討論。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)已有的全部生物學(xué)期刊上公開發(fā)表過的與大腸癌中藥干預(yù)有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以說明現(xiàn)如今我國(guó)對(duì)中醫(yī)干預(yù)治療大腸癌的研究進(jìn)展和研究方向，參與調(diào)查的文獻(xiàn)均通過文獻(xiàn)檢索工具進(jìn)行排列。檢索對(duì)象是國(guó)內(nèi)所有進(jìn)行臨床病理學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)胞學(xué)驗(yàn)證確診后的大腸癌患者，年齡超過十八周歲，男女均包括。試驗(yàn)組為中藥干預(yù)，對(duì)照組為單純進(jìn)行手術(shù)或西醫(yī)治療。主要的研究指標(biāo)是大腸癌病患的近期功能性指標(biāo)，包括免疫系統(tǒng)功能、生活質(zhì)量和用藥不良反應(yīng)[3]。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)關(guān)鍵詞檢索出來的文獻(xiàn)有部分與本文大腸癌相關(guān)但文章內(nèi)容或文章分類與本文無關(guān)，應(yīng)該在查重前將這一類文獻(xiàn)排除，①文章中出現(xiàn)于內(nèi)科以及傳染病相關(guān)的內(nèi)容以及文獻(xiàn)內(nèi)被調(diào)查者有特殊疾病不能被列為對(duì)照組進(jìn)行分析。②文獻(xiàn)中包含多種疾病，重點(diǎn)研究不是針對(duì)大腸癌重要干預(yù)方向的；③文章不是采用隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行分析。

1.3 文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)檢索一般使用來自于PubMed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技 期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索中文文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫，查閱中英文文獻(xiàn)所使用的的關(guān)鍵詞包括“Colorec tal cancer、Colorectal cancer surgery、Chemotherapy combined with traditional Chinese medicine、腫瘤發(fā)病情況、臨床中藥干預(yù)”等，進(jìn)行檢索后再進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。檢索時(shí)間盡量控制在近五年中英文文獻(xiàn)，擴(kuò)大年份可在2008年1月至2019年十月[4]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量分析。每篇經(jīng)檢索出的文獻(xiàn)分別由兩位相關(guān)研究人員進(jìn)行獨(dú)立篩選，以確定最終結(jié)果，如果二人出現(xiàn)意見不一致的情況，則文獻(xiàn)是否納入由最終討論結(jié)果決定，必要時(shí)需要第三位研究人員進(jìn)行再一次的篩選。文獻(xiàn)確定后，根據(jù)文獻(xiàn)資料內(nèi)容再進(jìn)行三步篩選確定最終納入文章，分別為查重、初篩、終篩。查重：根據(jù)文章內(nèi)容和研究類型將相似文獻(xiàn)保留一份或兩份，其余篩去；初篩：將經(jīng)過查重后的文章題目重新審查，不符合本文研究?jī)?nèi)容的文章篩去；終篩：對(duì)比剩余文獻(xiàn)，仔細(xì)進(jìn)行閱讀并逐一進(jìn)行分析，確定最終進(jìn)入meta分析的文章。本文研究方法是按照文獻(xiàn)隨機(jī)對(duì)比的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

經(jīng)過上述文獻(xiàn)篩選法后可以剔除大部分文獻(xiàn)，對(duì)于能夠納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)應(yīng)該進(jìn)行全文仔細(xì)閱讀，根據(jù)所研究的內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理總結(jié)。使用RevMan5.0軟件中的Risk of bias tables進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，縱向?qū)Ρ鹊贸龊侠淼臄?shù)據(jù)分析結(jié)論。對(duì)于不同文章中涉及到的不同試驗(yàn)數(shù)據(jù)標(biāo)題，如果滿足數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（yes）意味著低度偏倚；不滿足（no），擇代表數(shù)據(jù)高度偏倚；如果文獻(xiàn)中沒有提供充足的數(shù)據(jù)調(diào)查細(xì)節(jié)報(bào)告，或病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，或該數(shù)據(jù)標(biāo)題與研究結(jié)果無關(guān)，則說明結(jié)果存在中度風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)篩選出來的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分組對(duì)照。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果沒有明顯差異時(shí)，即P≥0.1，I2≤50%，則可以采用固定效應(yīng)模型對(duì)樣本進(jìn)行分析。[5]如果檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)差異時(shí)，應(yīng)該盡快找到產(chǎn)生差異的原因并分析，對(duì)于這一組樣本應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估是否可以進(jìn)行meta分析。對(duì)于數(shù)據(jù)變量展現(xiàn)出明顯的連續(xù)性的樣本采用加權(quán)均數(shù)差值計(jì)算（MD），計(jì)算結(jié)果采用優(yōu)勢(shì)比的方式排列；統(tǒng)計(jì)結(jié)果以95%為置信度區(qū)間表示，繪制森林圖；以P＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過人工以及計(jì)算機(jī)檢索后一共獲得150篇文獻(xiàn)。經(jīng)過檢索報(bào)告后，剔除與本文調(diào)查方向和數(shù)據(jù)不相關(guān)論文139篇，總計(jì)合格文獻(xiàn)為11篇。納入調(diào)查的文獻(xiàn)中涉及到的調(diào)查對(duì)象有859例，文獻(xiàn)特征表見表1。

表1 大腸癌潛在患者病例調(diào)查

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)內(nèi)容和數(shù)據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)文獻(xiàn)中使用的隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)因素和指標(biāo)進(jìn)行重新排列，本次檢索文獻(xiàn)應(yīng)用到文獻(xiàn)篩選的六條標(biāo)準(zhǔn)，分別是檢測(cè)數(shù)據(jù)是否符合隨機(jī)試驗(yàn)調(diào)查規(guī)律、數(shù)據(jù)分配是否隱藏實(shí)施、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)調(diào)查采取單盲或雙盲手段、是否保留了數(shù)據(jù)的完整性以及是否出現(xiàn)選擇性報(bào)道或其他偏倚情況。

2.3 納入文獻(xiàn)的一般特征。篩選后的文章一般應(yīng)符合本研究中心內(nèi)容。

2.4 中藥干預(yù)療效分析

2.4.1 生活質(zhì)量：在納入的5篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)明確提出了患者用藥干預(yù)后的生活中質(zhì)量問題。各個(gè)文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)方法和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以選擇固定效應(yīng)模型，如圖2所示。Meta分析結(jié)果現(xiàn)實(shí)的森林圖默認(rèn)垂直線左邊是實(shí)驗(yàn)組，右邊是對(duì)照組，本研究主要討論有利事件，因此森林圖可以較為明顯的概括結(jié)果顯示的差異。從meta分析的生活質(zhì)量圖中可以看出，通過中藥干預(yù)組的大腸癌患者生活質(zhì)量有明顯提高，與對(duì)照組相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=1.67，95%CI（2.33，4.74），P＜0.05]。

圖2 生活質(zhì)量

2.4.2 臨床療效：在納入的5篇文獻(xiàn)中，有3篇文獻(xiàn)與患者進(jìn)行中藥干預(yù)后的臨床治療表現(xiàn)有關(guān)。不同文獻(xiàn)中使用的研究方法和研究結(jié)果無明顯差異（I2=0，P=0.97），可以選擇固定效應(yīng)模型。由于已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)當(dāng)中，對(duì)大腸癌臨床療效有關(guān)的文章較少，不足以形成大規(guī)模數(shù)據(jù)調(diào)查樣本，因此在已經(jīng)篩查出的文獻(xiàn)中報(bào)道顯示，經(jīng)中藥干預(yù)后的可以明顯推遲癌癥患者的發(fā)病率和不良反應(yīng)。對(duì)于這一現(xiàn)象的調(diào)查現(xiàn)如今還需要大量樣本的支持。

2.4.3 不良反應(yīng)：篩選后的文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)提出了使用中藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)變化。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比均存在不同程度的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、眩暈、食欲降低、血小板減少等，較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝功能受損、腎功能受損以及神經(jīng)性并發(fā)癥等，結(jié)合對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組綜合的不良反應(yīng)可以看出，使用中藥干預(yù)后可以有效緩解由癌細(xì)胞病變引起的生理性不適癥狀，降低患者的用藥敏感性。Meta分析圖顯示，采用中藥干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)現(xiàn)象明顯低于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=0.62，95%CI（0.25，0.43），P＜0.05]。

圖3 不良反應(yīng)

2.4.4 敏感性分析：文獻(xiàn)中經(jīng)過排查的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行觀察合并指標(biāo)的結(jié)果顯示，中藥干預(yù)和手術(shù)治療共同作用不會(huì)對(duì)患者帶來嚴(yán)重影響，因此本研究結(jié)果穩(wěn)定性較強(qiáng)。

3 討論

結(jié)直腸癌是影響人類健康的主要疾病之一。在美國(guó)，結(jié)直腸癌是男性和女性第三常見的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第三大原因。在中國(guó)，可能是由于人群生活方式和飲食習(xí)慣的改變，近年來大腸癌的患病率上升，已經(jīng)成為危害人類生活質(zhì)量和健康的一大類嚴(yán)重非傳染性疾病。大腸癌由于其高發(fā)病率和高死亡率而成為臨床上重要研究的惡性疾病之一。結(jié)直腸癌的臨床病癥表現(xiàn)為大便帶血、腹中出現(xiàn)較多積腫。利用中醫(yī)理論治療大腸癌時(shí)，將大腸癌的病癥概括為便血、臟毒、腸蕈范圍，病因來源于氣虛、血瘀、熱毒、五臟郁結(jié)等相互影響的結(jié)果，日積月累便形成了大腸癌。大腸癌早期很難檢測(cè)出來，患者往往出現(xiàn)較為嚴(yán)重的便血，腹脹等情況才能被臨床確診為大腸癌變，因此給大腸癌的清除和抑制造成很大困難。