班美瓊

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院 急診科，廣西 南寧）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是嚴重威脅人類健康的多發(fā)病之一，病死率較高，其療效及預后具有很強的時間依賴性，血管再通治療進行得越早獲益就越大[1-2]。AMI的臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛或心前區(qū)壓榨性疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼和瀕死感，持續(xù)時間較長，通常在20 min以上者。但并非所有的“心肌梗死”都如此“典型”。而不典型心肌梗死（SMI）由于它的癥狀不典型，在醫(yī)院容易被漏診或誤診。在到醫(yī)院之前更容易被大家所忽略，所以它造成的危害也一樣很大。那么如何去識別不典型心肌梗死的異常表現(xiàn)呢？隨著胸痛中心的建立運行，通過優(yōu)化急性胸痛護理急救流程，使這類患者的診治得到了重視，明顯縮短了救治的時間。我院胸痛中心于2019年4月成功認證，選取胸痛中心正式建立前后各35例患者作為對照組和觀察組，分析胸痛中心建立運行及優(yōu)化護理流程在SMI患者救治的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取胸痛中心運行后35例SMI患者作為觀察組，同樣選取胸痛中心建立前35例SMI患者作為對照組，所有患者均行冠狀動脈造影。符合急性冠脈綜合征（ACS）的診斷標準。對照組：男24例，女11例；年齡38～85歲，平均56.5歲。觀察組：男26例，女9例；年齡34～82歲，平均55.8歲。兩組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 就診癥狀表現(xiàn)

70例患者均無典型AMI臨床表現(xiàn)。以腦供血不足患者6例，暈厥、出汗為首發(fā)癥狀9例，無力、表情淡漠7例；腹痛、嘔吐11例，無法解釋的上腹部疼痛和腹脹10例；胸悶、大汗患者為6名；胸悶、氣短患者為8名，低血壓、休克、心力衰竭患者7例；表現(xiàn)為頸及下頜部酸痛2例，僅表現(xiàn)為后背部、左腋下持續(xù)性酸痛各1例；牙齒疼痛1例，肩膀疼痛1例。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)救護。整個流程為掛號、接診分診、測量生命體征、登記、分診到相應的專科就診、初步救治、繳費、檢查、等待檢查結(jié)果、確定住院科室、協(xié)助辦理入院手續(xù)、護送至?？撇》窟M一步救治、救治過程環(huán)節(jié)繁多、耗時長。

觀察組實施采用胸痛中心優(yōu)化后的護理急救模式，具體如下。

1.3.1 啟用胸痛中心救治模式

我院胸痛中心是由急救醫(yī)學系統(tǒng)（EMS）、急診科、心血管內(nèi)科、胸外科、呼吸內(nèi)科、導管室、心電圖室、醫(yī)學影像科等與胸痛救治相關(guān)的診療科目的多學科、多部門協(xié)作的胸痛救護平臺。建立院內(nèi)胸痛中心微信群，實現(xiàn)遠程傳輸心電圖，遠程會診及制定治療方案，并實現(xiàn)醫(yī)護間隨時溝通交流。擬行球囊擴張、PCI者一鍵啟動導管室，盡量縮短急診科停留時間[3]。

1.3.2 優(yōu)化院內(nèi)救護流程

①啟用胸痛中心及全程急救綠色通道，急診科、心血管內(nèi)科、導管室、收費處等多學科協(xié)作配合，采取先搶救后收費、先檢查后收費、先住院后辦理手續(xù)的原則。心血管內(nèi)科、導管室專設(shè)24 h值班醫(yī)護團隊，隨時待命。

②全員培訓知曉創(chuàng)立胸痛中心的目的、胸痛患者搶救及轉(zhuǎn)運流程進行全科培訓，做到人人過關(guān)。

③分診護士必須經(jīng)驗豐富、熟悉急性胸痛的分診流程：接診患者后，急診分診護士詢問病史、胸痛的部位、性質(zhì)、放射部位、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，有無外傷史，凡是出現(xiàn)肚臍以上到頭部突發(fā)不明原因疼痛就診的患者，確定為胸痛患者（外傷胸痛除外），分診護士必須在10 min內(nèi)完成初步評估、測量生命體征、填寫胸痛表、完成12導（或18導）心電圖、急診醫(yī)師判讀，患者進入胸痛中心，急診醫(yī)師繼續(xù)診治；對于面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論何種病因，均屬于危急狀態(tài)，迅速呼叫急診醫(yī)師同時將患者用平車轉(zhuǎn)入急診搶救室緊急救治：常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查，10 min內(nèi)出具心電圖報告結(jié)果，同時給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道，抽取血標本進行床旁肌鈣蛋白和D-二聚體等快速檢測，20 min內(nèi)出檢驗結(jié)果。

④主診醫(yī)生讀取心電圖報告結(jié)果進行確認，一經(jīng)確診ACS患者30 min內(nèi)予抗凝藥腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。電話通知心血管內(nèi)科醫(yī)生10 min內(nèi)急會診，明確STEMI患者立即啟動導管室流程，心內(nèi)科醫(yī)生和家屬或患者解釋病情，術(shù)前溝通并簽署手術(shù)知情同意書，同時電話通知介入室和電梯病人達到的時間。

⑤家屬攜帶胸痛優(yōu)先牌到收費處辦理入院手續(xù)，收費員優(yōu)先給予辦理。醫(yī)護共同攜帶氧氣、除顫監(jiān)護儀、氣管插管物品、簡易呼吸球囊及搶救藥品等護送到導管室或心血管內(nèi)科進一步搶救治療，同時在病情轉(zhuǎn)交接記錄單上記錄患者出急診搶救室的時間為節(jié)點。

1.4 觀察指標

入門至轉(zhuǎn)出急診科時間、首份心電圖時間和完成肌鈣蛋白時間。入門至轉(zhuǎn)出時間為患者來院就診接觸時間至轉(zhuǎn)出急診科搶救室時間；首份心電圖時間為患者來院就診接觸后完成首份心電圖結(jié)果的時間；肌鈣蛋白檢查時間為醫(yī)生下達醫(yī)囑到報告檢驗結(jié)果的時間[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件記錄本次研究數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組離開急診科時間、首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白時間比較見表1。

表1 兩組離開急診科時間、首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白時間比較（ , min）

表1 兩組離開急診科時間、首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白時間比較（ , min）

組別 n 離開急診科時間 首份心電圖時間 完成肌鈣蛋白時間觀察組 35 50.26± 9.16 7.10±1.51 18.35±0.62對照組 35 73.42±1.56 30.35±2.45 58.10±11.07 t 2.458 6.475 5.141 P 0.047 0.011 0.024

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，全國每年有近70萬例心肌梗死發(fā)生，僅有3.5萬例獲得了及時規(guī)范的救治，很大一部分被忽視或誤判了，特別是SMI由于癥狀不明顯，心梗的診斷有被延誤。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)SMI并給予及時的治療，就成了SMI的關(guān)鍵點。本研究發(fā)現(xiàn)我院胸痛中心建立后，嚴格按照胸痛診治流程和時間節(jié)點要求進行規(guī)范診治，秉承持續(xù)改進的理念，規(guī)范管理，進一步提高急性胸痛相關(guān)疾病的診療水平，避免了SMI患者的漏診或誤診，使其得到及時診治，降低死亡的風險，也避免了安全隱患和醫(yī)療糾紛。本院急診科收治的SMI患者入門至轉(zhuǎn)出急診科時間明顯縮短，原因如下：①優(yōu)化急救護理流程，開設(shè)綠色通道[5]。急診科建立急性胸痛優(yōu)先就診機制，對于需要緊急救治的胸痛患者，實施“先救治、后付費”。胸痛中心建立運行前，對照組在診治過程中，需完成掛號、就診、繳費、檢驗、檢查等繁瑣耗時的過程，這種情況極易忽視、導致誤診或漏診而延誤救治時間。觀察組到院就立即開設(shè)綠色通道，預檢分診護士應用標準的胸痛分診流程圖進行快速分診，高?；颊甙仓脫尵仁?，立即給予常規(guī)12導心電圖檢查、吸氧、監(jiān)護、采血等必要的救治，后辦理病歷、掛號、繳費等手續(xù)，從而縮短了患者的入門至轉(zhuǎn)出時間。②嚴格培訓，強化訓練。全員對胸痛中心的工作細則、體系流程等必須完全了解，反復的教育和培訓，知曉胸痛中心的主要目的和運作機制。保證每一個流程處于順暢狀態(tài)，為胸痛患者提供最優(yōu)、最快的治療。③隨著胸痛中心的建立，急診護士按流程圖指示、詳細步驟與時間要求、開放綠色通道，急診護士10 min內(nèi)完成首份床邊心電圖檢查、心電圖醫(yī)生出具心電圖報告結(jié)果。避免了對照組的心電圖均由醫(yī)生開檢查單、繳費或立醫(yī)囑后，護士電話通知心電圖室醫(yī)生來做，再回到心電圖室分析，30 min內(nèi)出結(jié)果，省去了心電圖醫(yī)生來回的時間，從而縮短了患者在急診科停留的時間。④胸痛中心的建立，急診科能夠開展24 h床旁肌鈣蛋白和D-二聚體等快速檢測。避免了對照組均由急診護士抽血送核醫(yī)學科檢驗，60 min后才出檢驗報告結(jié)果。⑤急診分診護士必須是高年資、具有豐富臨床經(jīng)驗的護士擔當，具有快速預檢分診胸痛患者的能力。胸痛是一組常見而非特異性的臨床癥狀，一些患者胸痛癥狀明顯卻沒有特殊的臨床意義，而一些臨床癥狀輕微卻可能嚴重威脅生命。分診護士必須掌握ACS的胸痛特征，除了典型的胸痛臨床表現(xiàn)，一方面要了解什么樣的人群、什么樣的情況是心肌梗死的危險因素,比如高血壓、糖尿病、肥胖、平時是煙酒嗜好的病人。當出現(xiàn)無法解釋的上腹部疼痛和腹脹、放射到頸部、下頜、肩膀、牙痛、咽痛、惡心、嘔吐這一類癥狀，首先考慮是否是心梗發(fā)作，而不是一個簡單的感冒或者是急性胃腸炎，對這類患者應高度警惕，跟患者或家屬溝通，說明床旁心電圖檢查是排除心臟問題的重要性，避免了對照組分診護士在沒有明確標準急診胸痛救治流程而機械的、被動的分診。避免這類患者被忽視或延誤診治時間，這也縮短了SMI患者入門至轉(zhuǎn)出時間。

實踐證明：胸痛中心的建立，通過綠色通道的開放及優(yōu)化急救護理流程，多學科合作，為胸痛患者可做到早評估、早診斷，使整個急救過程有條不紊，避免重復作業(yè)及不必要的等候時間，保證了搶救的及時性[6]；同時，目前冠心病危險因素較多，心電圖價格低廉方便，是目前看來可操作性最強的篩查手段，強調(diào)盡早對高危患者檢查心電圖，讓危險及早浮出水面，縮短了SMI患者有急診血運重建的機會和及時的冠心病心肌梗死二級預防的治療時間，改善患者的臨床預后。