張勁

（南寧市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 南寧 530022）

0 引言

近年來，因終末期腎病患者人數(shù)日益增加，需血液透析人數(shù)也隨之增加，血管通路是保障血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。臨床中發(fā)現(xiàn)很多終末期腎病患者無法建立動靜脈內(nèi)瘺，只能依靠長期血透導(dǎo)管，方可進(jìn)行維持性血液透析。長期血透導(dǎo)管容易引發(fā)血栓、感染等諸多并發(fā)癥，降低透析效果，增加住院時間及死亡風(fēng)險[1]。導(dǎo)管內(nèi)血栓預(yù)防重于治療，肝素封管及尿激酶封管，能降低血栓發(fā)生概率[2]。尿激酶溶栓是目前臨床上血透導(dǎo)管最常用的溶栓藥物[3]，但在溶栓間隔時間上仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探究不同溶栓時間對帶隧道帶滌綸套血透導(dǎo)管透析患者的透析效果的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇于2017年1月至2019年12月在我院進(jìn)行中心靜脈長期留置導(dǎo)管透析患者80例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組，男19例，女21例，年齡29-82歲，平均（61.3±11.6）歲，透析年限0.5-22年，平均（14.5±6.6）年。對照組男17例，女23例，年齡31-84歲，平均（62.1±11.9）歲，透析年限1-21年，平均（15.2±6.3）年。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭；②年齡≥18歲；③意識清楚，無明顯并發(fā)癥，無相關(guān)感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期發(fā)生過感染、外傷、手術(shù)者；②對透析不耐受或透析藥物過敏者；③尿激酶過敏者。

1.2 方法。所有患者每周透析2-3次，每次4 h。觀察組患者每月使用2次2萬IU/mL的尿激酶，每15天溶栓1次，每次溶栓30 min。對照組每月使用1次2萬的尿激酶，每30天溶栓1次，每次溶栓30 min。按照導(dǎo)管長度確定尿激酶使用劑量。觀察兩組患者凝血功能以及導(dǎo)管感染的情況，連續(xù)觀察13周不同溶栓間隔時間對使用血透導(dǎo)管透析患者血流量的影響。尿激酶封管溶栓：50萬IU尿激酶溶于25 mL無菌生理鹽水，盡可能完全抽出導(dǎo)管內(nèi)殘留的肝素鹽水封管液，按照導(dǎo)管容積緩慢注入尿激酶溶栓液，盡可能完全充滿導(dǎo)管，用肝素帽封閉導(dǎo)管口30 min后，按照透析前要求對溶栓側(cè)導(dǎo)管進(jìn)行回抽，去除殘留血栓及血凝塊，最后采用肝素常規(guī)封管。

1.3 觀察指標(biāo)。①透析血流量及透析充分性：抽吸不暢，并發(fā)出血事件（鼻粘膜出血、牙齦出血等），并發(fā)感染事件（導(dǎo)管細(xì)菌定植、導(dǎo)管出口感染、導(dǎo)管隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染等）；②凝血指標(biāo)：血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析過程不良事件發(fā)生率對比。兩組13個周觀察期，每周透析2-3次，觀察組透析1514次，對照組透析1508次。觀察組抽吸不暢發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥出血發(fā)生率及并發(fā)感染事件發(fā)生率與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者透析過程不良事件發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血功能的比較。兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后的PLT、PT、APTT比較，差異均無顯著性（P＞0.05），見表2。

3 討論

表2 兩組患者干預(yù)前后凝血功能的比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后凝血功能的比較（）

凝血功能 對照組（n=40） t P 觀察組（n=40） t P干預(yù)前 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)3個月后PLt（×109/L） 160.4±53.5 157.4±48.5 0.221 0.745 165.4±54.5 158.9±51.4 0.731 0361 Pt（s） 10.3±0.8 11.6±1.0 1.213 0.088 10.8±0.9 12.0±1.1 0.420 0.606 APtt（s） 32.4±4.4 34.3±5.3 1.942 0.069 33.5±±4.9 36.3±4.9 1.765 0.073

臨床上有許多血透患者因自身?xiàng)l件限制只能通過置入血透導(dǎo)管以維持長期的血液透析治療。長期的深靜脈置管極易并發(fā)血栓、感染，導(dǎo)致導(dǎo)管無法正常使用，增加住院治療風(fēng)險，降低了透析效果和生存質(zhì)量。導(dǎo)致血栓形成主要是通過外源性或內(nèi)源性因素使凝血酶原激活，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為凝血酶激活體內(nèi)的凝血反應(yīng)[4]。目前，臨床可通過定期封管溶栓、泵入溶栓劑等方式預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成，其中以尿激酶的應(yīng)用最為普遍。

本研究發(fā)現(xiàn)每月2次溶栓方案在抽吸不暢發(fā)生率，透析充分性等方面均優(yōu)于每月1次溶栓方案（P＜0.05），同時并不增加出血及導(dǎo)管感染的風(fēng)險。分析可能的原因有①長時間留置導(dǎo)管，多次使用接頭，會增加細(xì)菌有機(jī)會侵入血透導(dǎo)管風(fēng)險進(jìn)而發(fā)生感染。長期置入的深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁上會形成一層血漿蛋白生物膜，細(xì)菌可定植其中逃過免疫系統(tǒng)和抗生素的攻擊而不易被清除[5]。使用尿激酶封管不僅能夠溶解已形成的血栓，還能溶解細(xì)菌定植的血漿蛋白生物膜，使細(xì)菌游離并容易被清除，尿激酶濃度的升高破壞作用越明顯[6]。每月2次溶栓可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓量，降低因血栓形成而引起抽吸不暢，增加透析的充分性，同時可有效減少甚至清除細(xì)菌生長依仗的天然屏障，從而減少了機(jī)體炎癥因子水平。但由于研究納入的樣本數(shù)較少，且觀察時間較短，仍需要更大的樣本來進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。

綜上所述，每月2次溶栓方法優(yōu)于每月1次，降低抽吸不暢發(fā)生率，并不增加導(dǎo)管感染、出血事件的發(fā)生率，可應(yīng)用于臨床提高導(dǎo)管使用壽命、提高患者透析充分性。