柯 洋，蔡茂強，廖科萍，陳慕刁，劉 晗，安寧波

(1.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510599；2廣東省皮膚性病防治中心，廣東 廣州 510000；3廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 510091)

醫(yī)院感染是國內(nèi)外重點關注的公共衛(wèi)生問題之一，對患者造成嚴重的健康威脅，這些感染在美國被認為是第六大死因[1]，同時會增加患者的經(jīng)濟負擔，我國每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟損失已超過100億元[2]。皮膚是人類最大的器官，是免疫系統(tǒng)的第一道防線，能有效阻擋、殺滅外來病菌的侵襲，但皮膚病患者由于疾病原因破壞了皮膚完整性，導致免疫功能受損，而更容易發(fā)生醫(yī)院感染，現(xiàn)患率浮動于2.70%～4.44%之間[3]。為進一步了解皮膚病住院患者因發(fā)生醫(yī)院感染而導致的直接經(jīng)濟損失，本研究采用了1:1配對資料的病例對照研究方法，對某三級皮膚病專科醫(yī)院進行分析研究，以期為皮膚病患者減輕醫(yī)院感染的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究選取某三級皮膚病醫(yī)院2016年～2018年的所有發(fā)生醫(yī)院感染的皮膚病住院患者作為病例組，選取相同性別、住院科室、第一診斷、手術名稱、年齡±5歲、相近入院時間、疾病嚴重程度相仿的沒有發(fā)生醫(yī)院感染皮膚病患者按1∶1匹配作為對照組，沒能匹配成功的病例則剔除。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2診斷標準：醫(yī)院感染診斷標準依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行。

1.3研究方法：本研究資料來源于某三級皮膚病醫(yī)院HIS系統(tǒng)，直接導出2016年～2018年所有皮膚病住院患者的信息，包括患者的入院基本信息、住院科室、疾病診斷、手術操作、住院天數(shù)、入院時間、感染時間、住院次數(shù)、各項費用等等。采用1∶1匹配方法、結合專家評估相近病情篩選出病例組和對照組。

1.4統(tǒng)計學分析：使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比進行描述性分析，偏態(tài)資料用中位數(shù)及四分位間距進行描述，組間比較用配對設計的Wilcoxon符號秩和檢驗；檢驗標準：α=0.05，以P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料：2016～2018年該院共有出院患者9435例，發(fā)生醫(yī)院感染147例，醫(yī)院感染率為1.56%，與國內(nèi)外研究的醫(yī)院感染率結果基本一致[4-5]。以1∶1成功匹配131例，配對率為89.1%，經(jīng)過一致性比較，匹配成功和未成功的兩組病例在年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療費用方面差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示匹配成功的病例能代表所有院感病例。在成功匹配的病例中，其中男88例(67.2%)，女43例(32.8%)；病例組年齡為(57.4±18.71)歲，對照組年齡為(58.2±18.67)歲；病例組中上呼吸道感染36例(27.5%)，下呼吸道感染9例(6.9%)，手術切口感染30例(22.9%)，皮膚軟組織感染45例(34.4%)；其他途徑感染11例(8.4%)。

2.2病例組患者直接醫(yī)療費用損失：病例組患者住院總費用的中位數(shù)為14 988.81元，對照組為9 639.69元，平均每例增加5 349.12元，運用Wilcoxon秩和檢驗，兩組住院總費用差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.69，P<0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，增加的住院總費用主要是西藥費、治療費、一般醫(yī)療服務費、檢驗費，平均每個病例分別增加了1 879.28元、711.30元、706.00元、500.82元，見表1。不同醫(yī)療費用中，病例組的西藥費、中藥費、一般醫(yī)療服務費、治療費、手術費、檢驗費、臨床診斷費均顯著性高于對照組，而病理診斷費和影像費的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 醫(yī)院感染患者所致直接醫(yī)療費用損失(元)

2.3病例組患者不同感染部位對住院總費用的影響：運用Wilcoxon秩和檢驗比較不同感染部位患者的住院總費用差異：上呼吸道、下呼吸道、皮膚軟組織、其他途徑感染的病例組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術切口感染的病例組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其中以皮膚軟組織感染增加的住院總費用最多為14 005.90元，上呼吸道感染增加的住院總費用最少為4 100.68元。見表2。

表2 病例組患者不同感染部位對住院總費用的影響(元)

2.4病例組患者不同感染部位對平均住院日的影響：病例組患者平均住院日的中位數(shù)為17.00 d，對照組為9.00 d，平均每例延遲8.00 d，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.330，P<0.05)。延長的住院日與不同感染部位有關：上呼吸道、下呼吸道、手術切口、皮膚軟組織感染病例組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他途徑感染兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其中以皮膚軟組織感染延長的住院日最多為13.00 d，手術切口感染延長的住院日較少為3.00 d。見表3。

表3 病例組患者不同感染部位對平均住院日的影響(d)

3 討論

本研究采用回顧性的病例對照研究方法，分析2016～2018年皮膚病醫(yī)院感染患者的醫(yī)療費用及住院天數(shù)情況，并1:1匹配、嚴格控制非研究因素在病例組和對照組的均衡性，探討醫(yī)院感染患者的經(jīng)濟負擔，為醫(yī)院感染防控提供精準數(shù)據(jù)支撐。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組的住院總費用中位數(shù)為14 988.81元，對照組為9 639.69元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表示由于醫(yī)院感染平均每例皮膚病患者額外增加支出5 349.12元，與吳菠研究的醫(yī)院感染增加費用5 643.82元/例結果[6]基本一致，但低于劉茜調(diào)查的27 050元/例[7]和王川調(diào)查的34 767.57元/例[2]，可能是皮膚病患者自身病情較輕，住院花費的基礎費用沒有白血病、心血管等其他疾病的多，所以增加的醫(yī)院感染費用遠不夠其他類型疾病。研究發(fā)現(xiàn)病例組的西藥費、中藥費、一般醫(yī)療服務費、治療費、手術費、檢驗費、臨床診斷費均顯著性高于對照組，與國內(nèi)外的DramowskiA和王俊的研究結果[8-9]基本一致。增加的住院費用主要是西藥費、治療費、化驗費，這與王亞慧和殷環(huán)的研究結果[10-11]一致，因為一旦發(fā)生了醫(yī)院感染，必定會增加更多的藥物，例如抗菌藥物來治療感染，并增加額外的治療措施來控制病情防止惡化，同時增加各項檢驗以確定感染的進展及恢復情況。所有提示醫(yī)院應嚴格落實醫(yī)院感染防控措施，定期監(jiān)控監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學指標，并開展重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的目標性檢查，合理使用抗菌藥物，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟損失。

本研究發(fā)現(xiàn)不同感染部位患者住院總費用存在差異，其中上呼吸道、下呼吸道、皮膚軟組織、其他途徑感染的病例組和對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與賈會學和Stevens V的研究結果[12-13]基本一致，表示住院患者發(fā)生醫(yī)院感染所造成的直接經(jīng)濟損失會因上述4種發(fā)生感染的部位不同而有所差異；但手術切口感染的病例組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與劉衛(wèi)平等研究結果[14]不一致，可能是因為皮膚病患者的手術切口感染主要是表層皮膚組織進行病理切片檢查的切口感染，大部分表現(xiàn)為紅腫熱痛，不需要大范圍的藥物治療或?qū)嶒炇覚z查，只需要用消毒藥品進行表皮簡單消毒即可控制感染，故未影響住院總費用。本研究發(fā)現(xiàn)，影響住院總費用的主要感染途徑由高到低分別是皮膚軟組織、下呼吸道、上呼吸道感染，與國內(nèi)外的王亞慧和ROBERTS的研究結果[10，15]一致。因為皮膚軟組織感染主要是由綠膿桿菌或金黃色葡萄球菌等化膿性細菌所致，均會加重皮膚病患者的病情，同時調(diào)整用藥、治療方案和加強實驗室檢測，從而提高醫(yī)療費用；如增加了上、下呼吸道感染，相當于在治療基礎皮膚病的同時增加了呼吸道疾病的治療，必定加重患者的經(jīng)濟負擔，與王華芳等研究結果[16]一致。其他途徑的感染，如消化道、泌尿道、血液感染，也會增加皮膚病患者的經(jīng)濟損失，但由于感染率較低而納入病例少，存在研究病例不足的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組平均住院日的中位數(shù)為17.00 d，對照組為9.00 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表示由于醫(yī)院感染平均每例皮膚病患者額外延遲8.00 d出院，與王俊和周春蓮研究的延遲的住院日結果[9，17]相近。主要是增加了患者病情和并發(fā)癥，需要更長的時間來治療額外疾病和定期監(jiān)測新發(fā)感染的轉(zhuǎn)歸；但住院日低于林紅等研究結果[18]的延遲12 d，可能是皮膚病醫(yī)院住院患者與綜合性醫(yī)院患者病情、體質(zhì)不同、治療方案有關。研究發(fā)現(xiàn)，病例組延遲住院日會因不同感染部位存在差異，從時間高到低為皮膚軟組織(13 d)、下呼吸道(8 d)、上呼吸道(6 d)、手術切口感染(3 d)，與劉鳳閣和李茜瑤結果[19-20]基本一致。主要是不同的感染途徑對皮膚病患者病情的影響程度決定的，患者本是因為皮膚病就診住院，而皮膚軟組織感染必定加重了原皮膚疾病的病情，需要大量的治療及用藥，直到皮膚癥狀消失才能達到出院標準；因呼吸道感染，可在治療好皮膚病的前提下，通過控制呼吸道癥狀后轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院進一步治療或遵醫(yī)囑出院在家服藥，所以延長的住院日較短；而手術切口感染導致的住院日最短，和上面闡述的因表層皮膚病理切片檢出感染的原因一致，病理手術切口對病情影響最小。

本研究結果顯示，醫(yī)院感染會增加皮膚病患者的經(jīng)濟損失和住院日，這不僅浪費了醫(yī)療資源，且增加了患者的經(jīng)濟負擔，所以應當加強醫(yī)院感染的防控工作，降低醫(yī)院感染率，從而有效配置衛(wèi)生資源，合理為患者提供優(yōu)質(zhì)服務。