梁波 陳勁 陳廣謀

【摘要】 目的 分析脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合負(fù)壓引流（VSD）治療糖尿病足的臨床療效。方法 20例糖尿病足患者， 均給予脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療， 對(duì)比患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）及密歇根神經(jīng)病變篩查量表（MNSI）評(píng)分以及患足功能情況。結(jié)果 治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀(guān)、踝反射、踇趾震動(dòng)覺(jué)、尼龍單絲觸覺(jué)評(píng)分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 患者正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（92.22±2.36）分、生活質(zhì)量評(píng)分（93.13±2.14）分均高于治療前的（89.31±3.14）、（88.85±3.16）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療糖尿病足有著顯著的臨床療效， 可有效促進(jìn)患者患肢周?chē)芗爸車(chē)窠?jīng)恢復(fù)、加速創(chuàng)面愈合， 具有較高的臨床使用價(jià)值， 值得廣泛的應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 脛骨橫向骨搬運(yùn);負(fù)壓引流;糖尿病足;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.018

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical efficacy of tibial transverse bone transport combined with Vacuum sealing drainage （VSD） on diabetic foot. Methods ? A total of 20 patients with diabetic foot all treated by tibial transverse bone transport combined with VSD. The ankle brachial index （ABI） and Michigan neuropathy screening instrument （MNSI） score and the function of the affected foot were compared before and after treatment. Results ? After treatment， ABI of patients was higher than that before treatment， and foot ulcers， foot appearance， ankle reflexes， toe vibrations， nylon monofilament tactile score were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the normal motor function score （92.22±2.36） points and quality of life score （93.13±2.14） points of patients were higher than those before treatment （89.31±3.14） and （88.85±3.16） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Tibial transverse bone transport combined with VSD showed remarkable clinical efficacy in the treatment of diabetic foot， which can effectively promote the recovery of blood vessels and nerves around the affected limb and accelerate the wound healing. It has high clinical value and is worthy of wide application and promotion.

【Key words】 Tibial transverse bone transport; Vacuum sealing drainage; Diabetic foot; Clinical efficacy

研究數(shù)據(jù)表明， 糖尿病足患者多并發(fā)糖尿病足潰瘍， 有著較高的致殘、致死率， 嚴(yán)重威脅患者的生命安全與身心健康。目前， 臨床主要采取改善局部血運(yùn)循壞、加速創(chuàng)面愈合的方式對(duì)患者予以治療， 但治療效率較低， 未能達(dá)到預(yù)期降低截肢率的目的。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展， 脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD技術(shù)被應(yīng)用到了糖尿病足的治療中， 不僅手術(shù)簡(jiǎn)便、療效顯著， 且保肢成功率高。基于此， 本文對(duì)比和分析了脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療糖尿病足的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2019年1月～2020年1月本院收治的20例糖尿病足患者作為研究對(duì)象， 其中男16例， 女4例;平均年齡（65.25±2.74）歲;平均病程（14.68±6.14）年;左糖尿病足13例， 右糖尿病足7例;患者均于入院后進(jìn)行wagner分級(jí)[4]， 對(duì)潰瘍深度和病因進(jìn)行分類(lèi)：2級(jí)4例， 3級(jí)9例， 4級(jí)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②患肢創(chuàng)面未累及踝部;③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦血管疾病、近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病;②患肢部位皮膚破損;③心肝腎功能障礙患者;④精神疾病、依從性差的患者。

1. 2 方法 患者均給予脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療， 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前 入院后對(duì)全部患者均行下肢血管造影或血管彩超檢測(cè)， 根據(jù)監(jiān)測(cè)、血糖控制情況及藥敏試驗(yàn)等結(jié)果對(duì)患者予以控制血糖、抗感染與糾正低蛋白血癥治療。

1. 2. 2 術(shù)中 予以患者腰硬聯(lián)合麻醉， 選取脛骨骨節(jié)下5 cm處切開(kāi)一條長(zhǎng)10～12 cm的弧形切口， 該切開(kāi)過(guò)程需沿脛骨棘內(nèi)側(cè)進(jìn)行， 并保持3 cm的切口頂點(diǎn)垂直距離;切口時(shí)需按照標(biāo)準(zhǔn)逐層切開(kāi)， 直至到患者骨膜位置為止， 然后在脛骨內(nèi)側(cè)選取約10 cm×2 cm的范圍的骨搬移骨窗， 將骨膜采用“門(mén)”字形式沿骨窗界限切開(kāi)， 并將骨窗外側(cè)骨膜進(jìn)行保留處理;將骨膜掀開(kāi)后。選取針距為6 cm、直徑為3 mm的骨搬移針選擇適當(dāng)?shù)奈恢迷诠谴皟?nèi)擰入， 并于骨窗界限間斷采用電鉆進(jìn)行打孔;將鉆孔使用擺鋸連接成線(xiàn)使骨窗游離， 并于距離5 cm的骨窗遠(yuǎn)、近端置入直徑4 mm的固定針固定脛骨內(nèi)側(cè)， 然后將脛骨橫向骨搬移外固定架進(jìn)行安裝與調(diào)整， 并在骨搬移起點(diǎn)處做好標(biāo)記， 清理患者傷口后按照縫合標(biāo)準(zhǔn)將各層組織逐層進(jìn)行縫合。對(duì)于不同級(jí)別的足潰瘍患者予以不同的手術(shù)方案：2級(jí)患者采用局部徹底清創(chuàng)的方式;3級(jí)患者予擴(kuò)大清創(chuàng)， 清理外露的肌腱及骨等深部組織;4級(jí)患者截除患足壞死部位組織再行徹底清創(chuàng)。對(duì)于清創(chuàng)后有皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的患者采用VSD敷料覆蓋， 術(shù)后作持續(xù)負(fù)壓吸引。

1. 2. 3 術(shù)后 于患者術(shù)后恢復(fù)的第5天可緩慢通過(guò)外固定架外橫向移動(dòng)骨窗， 每天分8次進(jìn)行完成， 保持1 mm/d的移動(dòng)， 直到術(shù)后14～21 d內(nèi)全面完成脛骨骨窗搬移， 并對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)影像復(fù)查， 觀(guān)察患者的骨搬移距離是否達(dá)成標(biāo)準(zhǔn);骨窗搬移完成后可于5 d后通過(guò)外固定架回納骨窗， 每天分8次進(jìn)行完成， 保持1 mm/d的移動(dòng)， 直到達(dá)成復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后停止搬移， 并于4～6周后對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)影像復(fù)查， 影像分析結(jié)果顯示患者骨窗初步愈合后方可對(duì)外固定架進(jìn)行拆除處理。術(shù)后對(duì)患者的血糖情況進(jìn)行嚴(yán)格的控制與監(jiān)測(cè)， 同時(shí)予以持續(xù)VSD負(fù)壓吸引， 幫助患者進(jìn)行抗感染治療， 并保持科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)癥治療， 針對(duì)所使用的外固定針道需要進(jìn)定期的檢測(cè)與消毒處理;術(shù)后7 d拆除VSD敷料， 對(duì)創(chuàng)面控制及肉芽條件仍不理想的患者， 再次或多次行創(chuàng)面清創(chuàng)及VSD;部分患者患足皮膚缺損創(chuàng)面大， 待創(chuàng)面肉芽組織滿(mǎn)足植皮術(shù)條件后對(duì)患者予以植皮治療。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比患者治療前后的ABI及MNSI評(píng)分。ABI為患者糖尿病足最高踝部收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值， 正常：0.90～1.30;輕度缺血：0.71～0.89;中度缺血：0.50～0.70;重度缺血：<0.50。MNSI判定標(biāo)準(zhǔn)：足潰瘍：存在足潰瘍1分， 無(wú)潰瘍癥狀0分;足外觀(guān)：外觀(guān)正常1分， 外觀(guān)異常0分;踝反射：正常0分， 減弱或亢進(jìn)0.5分， 無(wú)反射1分;踇趾震動(dòng)覺(jué)：正常0分， 減弱0.5分， 無(wú)感覺(jué)1分;尼龍單絲觸覺(jué)：正常0分， 減弱0.5分， 無(wú)感覺(jué)1分。最高10分， 患者評(píng)分>5分即可診斷為糖尿病足神經(jīng)病變。②對(duì)比患者治療前后的患足功能情況， 分為正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分， 均采以百分制， 分?jǐn)?shù)越高， 代表患者的治療效果越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者治療前后ABI及MNSI評(píng)分對(duì)比 治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀(guān)、踝反射、踇趾震動(dòng)覺(jué)、尼龍單絲觸覺(jué)評(píng)分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 患者治療前后患足功能情況對(duì)比 治療后， 患者正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)， 隨著人們飲食習(xí)慣的復(fù)雜多樣化， 糖尿病的發(fā)病率呈持續(xù)遞增的趨勢(shì)， 進(jìn)而導(dǎo)致患者引發(fā)糖尿病足等并發(fā)癥， 且發(fā)生潰瘍后的致殘、致死率較高[5]。

研究表明， 治療糖尿病足的基礎(chǔ)在于對(duì)患者血糖的嚴(yán)格控制， 且胰島素治療能夠促進(jìn)患者的創(chuàng)口愈合， 因此， 臨床傳統(tǒng)治療糖尿病足的方法主要以控制血糖、抗感染、足部減壓、足部護(hù)理等為主， 雖然能抑制患者的病情發(fā)展， 但達(dá)不到有效治愈的目的， 尤其是3級(jí)以上的患者， 潰瘍創(chuàng)面愈合治療難度較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)逐漸的應(yīng)用到了糖尿病足的臨床治療中， 該種治療手段利用外固定架緩慢持續(xù)的牽伸骨窗充分調(diào)動(dòng)了患肢組織的自然修復(fù)能力， 促進(jìn)機(jī)體新陳代謝， 加速肌肉、神經(jīng)、筋膜與毛細(xì)血管的同步生長(zhǎng)， 改善患者的糖尿病足的臨床癥狀。脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療能夠在充分利用VSD抗感染作用的基礎(chǔ)上， 采用脛骨橫向骨搬運(yùn)改善患者患肢的血運(yùn)， 降低潰瘍?cè)俅伟l(fā)生率， 彌補(bǔ)VSD治療的不足。此外， 脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療還能通過(guò)脛骨開(kāi)骨窗后骨內(nèi)壓降低的作用與骨窗牽伸作用， 充分緩解骨髓內(nèi)的微小血管痙攣狀態(tài)、重建側(cè)支微小動(dòng)脈循環(huán)， 降低雙足溫度， 有效改善患者的ABI及MNSI評(píng)分。因此， 對(duì)于糖尿病足的治療， 需要結(jié)合多學(xué)科的協(xié)同作用， 才能有效降低患者的截肢率。通過(guò)本文論述可知， 觀(guān)察患者治療前后的ABI及MNSI評(píng)分、患足功能情況， 結(jié)果顯示：治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀(guān)、踝反射、踇趾震動(dòng)覺(jué)、尼龍單絲觸覺(jué)評(píng)分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 患者正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 糖尿病足患者應(yīng)用脛骨橫向骨搬運(yùn)結(jié)合VSD治療臨床療效顯著， 能夠有效改善患者的ABI及MNSI評(píng)分， 加速患足創(chuàng)面愈合， 提高患者的生活質(zhì)量與正常運(yùn)動(dòng)能力， 因此， 值得臨床推廣和運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2020-03-16]