李偉，張林啟，李雯，張汝森

0 引言

骨骼是鼻咽癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官/組織之一[1-2]。全身SPECT/CT骨掃描在發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有高敏感度，已成為鼻咽癌患者隨訪中常規(guī)檢查之一[3]。但是骨掃描也存在較高的假陽(yáng)性，尤其是單發(fā)高攝取灶。有文獻(xiàn)報(bào)道骨掃描的大部分單發(fā)骨攝取灶以良性多見(jiàn)[4]。Peng等[5]認(rèn)為四肢孤立性骨攝取灶多與良性有關(guān)。而張雪輝等[6]認(rèn)為脊柱中47.7%的單發(fā)高攝取灶是骨轉(zhuǎn)移。因此，當(dāng)骨掃描提示某處骨骼出現(xiàn)單發(fā)高攝取灶，是否應(yīng)該診斷為骨轉(zhuǎn)移，一直困擾著臨床。全身骨掃描圖像上，肋骨是常見(jiàn)99mTc-MDP高攝取的部位。既往報(bào)道認(rèn)為≤50%的肋骨攝取灶最終確診為骨轉(zhuǎn)移[7]。肋骨高攝取灶的假陽(yáng)性可以是外傷、退行性病變、其他良性病變及放療后改變等[8]。因此有必要對(duì)肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)于提高臨床診斷準(zhǔn)確性和降低誤診有著積極的意義。然而，國(guó)內(nèi)外關(guān)于鼻咽癌肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素方面的相關(guān)研究較少，因此，本研究通過(guò)相對(duì)大樣本資料，分析鼻咽癌全身骨掃描肋骨高攝取灶與肋骨轉(zhuǎn)移率及各臨床因素之間的關(guān)系，篩選肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

從廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2015年1月—2017年12月的病例庫(kù)中選擇病理確診鼻咽癌、行全身骨掃描提示肋骨高攝取灶、且在1周內(nèi)行胸部斷層影像檢查（CT或MRI或SPECT/CT或PET/CT）的患者作為研究樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺乏原發(fā)腫瘤信息；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）隨訪時(shí)間≤6月。

1.2 肋骨高攝取灶的判定

全身骨掃描在飛利浦Precedence 6 SPECT/CT掃描儀上獲得。靜脈注射99mTc-MDP 740-1110 MBq，2～3 h后使用雙探頭、低能高分辨準(zhǔn)直器進(jìn)行掃描，圖像矩陣256×1 024[2,4]。全身骨掃描圖像由兩位10年以上經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行獨(dú)立閱片，分析肋骨高攝取灶的相關(guān)特征。如果存在分歧，則通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致性結(jié)論。

病例按照是否合并其他部位骨高攝取灶而分為單純型和復(fù)合型；按照肋骨高攝取灶的數(shù)量分為單發(fā)（=1）或多發(fā)（≥2）；按照累及雙側(cè)肋骨的范圍分為單側(cè)、雙側(cè)。每個(gè)攝取灶按照其攝取水平是否高于正常胸骨柄、肩峰、胸椎的最高水平分為高攝取和低攝??；按照其在肋骨上的前后位置分為前肋、側(cè)肋、后肋；按照其在肋骨的上下分布分為上（1～4肋）、中（5～8肋）、下（9～12肋）。

1.3 肋骨轉(zhuǎn)移診斷

全身骨掃描的肋骨高攝取灶主要通過(guò)胸部斷層影像進(jìn)行診斷。如果斷層影像在相應(yīng)的肋骨部位提示明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為肋骨轉(zhuǎn)移。如果斷層影像僅診斷為可疑的骨轉(zhuǎn)移性或良性病變，則進(jìn)一步參考其在隨訪影像中的變化，如果隨訪斷層影像提示病灶無(wú)變化或縮小，則診斷為良性，如果提示病灶進(jìn)展擴(kuò)大或出現(xiàn)明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為骨轉(zhuǎn)移。

1.4 臨床數(shù)據(jù)采集與分析

采集患者年齡、性別、T分期、顱底侵犯、N分期、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、其他骨轉(zhuǎn)移、EB病毒抗體（IgA-VCA、IgA-EA）、病理類型（角化癌、非角化癌和未分化癌）作為樣本變量，并與肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析各變量與肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移率之間的關(guān)系，篩選骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)所有變量與肋骨轉(zhuǎn)移率之間的關(guān)系進(jìn)行單因素分析。對(duì)于P<0.1的變量應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多變量分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入312例鼻咽癌患者，其中男性176例，女性136例，年齡范圍（17～82）歲，中位數(shù)55歲。其中89例患者確診存在肋骨轉(zhuǎn)移。所有患者的肋骨攝取灶中，198例（63.5%）為單發(fā)、114例（36.5%）為多發(fā)，176例（56.4%）為單純型未合并其他骨高攝取灶、136例（43.6%）為復(fù)合型而合并其他骨骼高攝取灶。另外，5例患者被診斷存在其他骨轉(zhuǎn)移，但是在全身骨掃描上相應(yīng)部位未見(jiàn)異常代謝。所有患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)參數(shù)分布，見(jiàn)表1。

2.2 肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

單因素χ2檢驗(yàn)顯示，肋骨攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移率在T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉(zhuǎn)移、攝取灶數(shù)量、雙側(cè)肋骨分布范圍、是否合并肺外攝取灶方面存在顯著差異（均P<0.01）。多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的有效危險(xiǎn)因素包括顱底骨侵犯、其他骨轉(zhuǎn)移、雙側(cè)肋骨分布范圍、是否合并肺外攝取灶（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 312例鼻咽癌患者肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素Table 1 Risk factors for rib metastases in 312 NPC patients with rib foci

2.3 單純型肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

在176例單純型肋骨高攝取灶中，χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移率在T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉(zhuǎn)移、攝取灶數(shù)量、雙側(cè)肋骨分布范圍上存在顯著差異（均P<0.05）。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，僅雙側(cè)肋骨分布范圍屬于有效危險(xiǎn)因素（P=0.029），見(jiàn)表2。

另外，由于僅5例（3.0%）患者被證實(shí)存在其他骨轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性結(jié)果，而陰性的患者高達(dá)159例（97.0%）（除12例無(wú)數(shù)據(jù)），因此未對(duì)該變量進(jìn)行多變量分析。

表2 176例鼻咽癌患者單純性肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors for rib metastases in 176 NPC patients with pure rib foci

2.4 單發(fā)肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

在198例單發(fā)肋骨高攝取灶中，χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移率在顱底骨侵犯和是否合并肺外攝取灶存在顯著性差異（均P<0.01）。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)僅是否合并肺外攝取灶屬于有效危險(xiǎn)因素（P=0.000），見(jiàn)表3。

2.5 肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

在312例患者的全身骨掃描中，共發(fā)現(xiàn)566處肋骨高攝取灶。χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移率在攝取水平和前后位置存在顯著差異（均P<0.01）。Logistic回歸證實(shí)攝取水平是肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的有效危險(xiǎn)因素（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

目前關(guān)于骨掃描肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析的相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于乳腺癌方面。Li等[9]在對(duì)乳腺癌肋骨攝取灶的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析后，建議乳腺癌的單純性肋骨攝取灶僅需進(jìn)行隨訪觀察，而肋骨合并其他骨攝取灶時(shí)則需進(jìn)一步其他影像檢查。Seo等[10]報(bào)道乳腺癌隨訪中骨掃描發(fā)現(xiàn)的新的單純肋骨高攝取灶大部分是外傷所致，而很少是骨轉(zhuǎn)移。關(guān)于鼻咽癌肋骨高攝取灶骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素方面的分析，國(guó)內(nèi)暫無(wú)詳細(xì)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可供參考。

本研究結(jié)果表明，鼻咽癌全身骨掃描肋骨高攝取灶的肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括：T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉(zhuǎn)移、攝取灶數(shù)量、雙側(cè)肋骨分布范圍和是否合并肺外攝取灶；而年齡、性別、N分期、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、EB病毒抗體（IgA-VCA和IgA-EA）和病理類型等并不是危險(xiǎn)因素。本研究病例中，大多數(shù)為單純性或單發(fā)肋骨高攝取灶，其肋骨轉(zhuǎn)移率通常較低。但是，當(dāng)單純性肋骨攝取灶為多發(fā)性/雙側(cè)性、鼻咽腫瘤為T(mén)3或T4、存在顱底骨侵犯時(shí)，肋骨轉(zhuǎn)移的可能性明顯增高。當(dāng)單發(fā)肋骨攝取灶合并顱底骨侵犯或其他骨攝取灶時(shí)，肋骨轉(zhuǎn)移率亦明顯增高。另外，當(dāng)肋骨攝取灶為高攝取水平或位于側(cè)肋段時(shí)，肋骨轉(zhuǎn)移的可能性明顯高于低攝取水平或其他肋骨位置。

示蹤劑99mTc-MDP在骨病灶的聚集，與病灶處成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性、血供變化等密切相關(guān)[11]。骨轉(zhuǎn)移瘤以及其他狀況，如炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷性、退行性和良性骨疾病，均可在骨掃描上表現(xiàn)為攝取增高灶，易造成骨轉(zhuǎn)移瘤診斷中的假陽(yáng)性，影響診斷效能。因此，為了提高骨轉(zhuǎn)移瘤診斷準(zhǔn)確性、降低假陽(yáng)性率，有必要再行其他斷層影像檢查（CT、MRI、SPECT和PET），以確定骨掃描攝取灶的真正原因。有研究報(bào)道認(rèn)為，MR[12]和PET/CT[13-14]在骨轉(zhuǎn)移診斷上比骨掃描具有更高的敏感度和特異性。然而，李云波等[15]認(rèn)為，骨掃描在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩查中，其價(jià)值不低于PET/CT。

鼻咽癌患者出現(xiàn)肋骨高攝取灶時(shí)，顱底骨侵犯和其他骨轉(zhuǎn)移與較高的肋骨轉(zhuǎn)移率之間存在相關(guān)性。這可理解為，腫瘤范圍的擴(kuò)大或病灶數(shù)量的增加導(dǎo)致肋骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增高。一些相關(guān)報(bào)道中可見(jiàn)相似的結(jié)果。有研究報(bào)道鼻咽癌患者的顱底骨破壞對(duì)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)價(jià)值[16-17]。也有研究證實(shí)，乳腺癌患者肋骨轉(zhuǎn)移合并其他骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于單純肋骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[9,18]。黃謀清等[19]也發(fā)現(xiàn)鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中軸軀干骨，脊柱發(fā)生率明顯高于肋骨。此外，還有研究表明，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與淋巴結(jié)受累程度相關(guān)[20-21]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)N分期對(duì)肋骨轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著影響，這可能與本研究?jī)H涉及肋骨高代謝的鼻咽癌患者有關(guān)。

表3 198例鼻咽癌患者單發(fā)肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素Table 3 Risk factors of rib metastasis in 198 NPC patients with single rib focus

表4 566處肋骨高攝取灶肋骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素Table 4 Risk factors for rib metastasis in 566 rib foci

此外，本研究結(jié)果表示，當(dāng)單純型肋骨高攝取灶均位于單側(cè)肋骨時(shí)，其肋骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低。對(duì)于此類患者，可首選臨床隨訪。然而，當(dāng)單純型肋骨高攝取灶出現(xiàn)在雙側(cè)肋骨，或單發(fā)肋骨攝取灶合并其他骨攝取灶，肋骨轉(zhuǎn)移的可能性相對(duì)增加。對(duì)于此類患者，則需進(jìn)一步斷層影像檢查，以明確是否存在骨轉(zhuǎn)移。另外，通過(guò)對(duì)566處肋骨攝取灶的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)攝取灶位于前肋或具有相對(duì)低的攝取水平時(shí)，常為假陽(yáng)性。也有研究認(rèn)為，攝取灶位于前肋時(shí)，其為骨轉(zhuǎn)移的概率低于后肋[22]。還有研究建議，病灶相對(duì)于周圍本底的T/NT比值是鑒別惡性和良性退行性病變的一個(gè)有意義的參數(shù)[23]。因此，對(duì)于孤立性肋骨攝取灶，當(dāng)其位于前肋且表現(xiàn)為輕度放射性濃集時(shí)，應(yīng)該首先考慮良性病變的可能，而不是轉(zhuǎn)移。

綜上所述，鼻咽癌肋骨攝取灶存在多個(gè)有效的骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素，包括原發(fā)腫瘤范圍（T分期和顱底骨侵犯）、其他骨轉(zhuǎn)移、其他骨攝取灶以及攝取灶特征（攝取灶數(shù)量、雙側(cè)肋骨分布范圍、前后位置和攝取水平）。單側(cè)肋骨的單純性攝取灶，尤其位于前肋骨且攝取水平不高時(shí)，骨轉(zhuǎn)移的概率較低，宜首選進(jìn)行隨訪；而雙側(cè)肋骨的多發(fā)肋骨攝取灶或單個(gè)肋骨攝取灶合并其他骨攝取灶，骨轉(zhuǎn)移的概率較大，需行進(jìn)一步斷層影像學(xué)檢查以排除骨轉(zhuǎn)移。