張永樂　張軍　曹力明

摘要：目的探討自擬逐瘀湯對冠脈支架術(shù)后再狹窄的防治作用。方法選擇2014年1月—2017年10月在本院接受冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的急性冠脈綜合征患者 60 例，隨機分為治療組（30例）與對照組（30例）。對照組常規(guī)給予氯吡格雷、阿司匹林等西藥治療。治療組在對照組的用藥基礎(chǔ)上服用自擬逐瘀湯。對2組患者均于手術(shù)后72? h、3 個月、6 個月進行隨訪。結(jié)果治療組的患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率為0%;對照組的患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率約為6.7%，治療組患者的再狹窄發(fā)病率明顯要低于對照組（P<0.05），并且發(fā)現(xiàn)治療組患者的心絞痛癥狀復發(fā)率及發(fā)生不良心臟事件的比率低于對照組（P<0.05）。2組患者治療后總有效率比較無統(tǒng)計學差異。對照組治療前后血瘀證積分無統(tǒng)計學差異，治療組經(jīng)過治療后血瘀證積分是明顯低于治療前，兩者具有統(tǒng)計學方面的差異，與對照組患者比較結(jié)果是治療后患者的血瘀積分是明顯減低的。結(jié)論在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬逐瘀湯對冠心病患者支架術(shù)后再狹窄有一定的預防作用。

關(guān)鍵詞：冠脈支架置入術(shù);再狹窄;自擬逐瘀湯

中圖分類號：R541.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2020）04-0013-04

Clinical Study on Self-made Stasis-expelling Decoction for Prevention and Treatmentof Restenosis after Coronary Stent Operation

ZHANG Yong-le，ZHANG Jun，CAO Li-ming

（Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuqing District of Tianjin City，Tianjin，Tianjin 301700，China）

【Abstract】Objective：To study the prevention and treatment effects of self-made Stasis-expelling Decoction on restenosis after coronary stenting. Methods：60 patients with acute coronary syndrome who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）in our hospital from January 2014 to October 2017 were randomly divided into a treatment group（30 cases）and a control group（30 cases）. The control group was routinely given clopidogrel，aspirin and other western medicines and the treatment group took self-made Stasis-expelling Decoction in the baseline of the medication of the control group. The patients in both groups were followed up for 72 hours，3 months and 6 months after surgery. Results：The incidence of in-stent restenosis in the treatment group was 0% and the incidence of in-stent restenosis in the control group was about 6.7%. The incidence of restenosis in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and the findings showed the recurrence rate of angina symptoms and the rate of adverse cardiac events in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. There was no statistical difference in the total effective rate between the two groups after treatment. The scores of blood stasis syndrome in the control group before and after treatment were not statistically different. The scores of the blood stasis syndrome in the treatment group after treatment were significantly lower than those before treatment. There was a statistical difference between the two groups. The blood stasis score significantly reduced. Conclusion：On the basis of conventional western medicine treatment，the self-made Stasis-expelling Decoction has a certain preventive effect on restenosis after stenting in patients with coronary heart disease.

【Key words】coronary stenting，restenosis，self-made Stasis-expelling Decoction

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療術(shù)（PCI）已經(jīng)是目前西方醫(yī)學臨床上比較公認的方法，適用于冠心病的有效治療，但與此同時冠狀動脈內(nèi)支架置入手術(shù)后患者在6個月以內(nèi)發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率高達20%-30%左右[1]，這使得患者的遠期治療效果受到了比較嚴重的影響。本院制定課題進行研究的宗旨在于為本院陳寶貴教授的自擬逐瘀湯進行科學研究，其可以有效用于防治冠狀動脈支架術(shù)后的再狹窄，并為臨床提供比較科學的依據(jù)，為冠狀動脈支架患者術(shù)后的再狹窄問題提供新的治療藥物，減少此疾病的的臨床發(fā)病率，從而創(chuàng)造較好的經(jīng)濟效益和社會效益，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料在患者知情同意下，選取2014年1月—2016年3月，就診于武清區(qū)中醫(yī)院心血管病二科住院治療的符合納入標準的患者60 例，病例的排除標準為：患者已經(jīng)發(fā)生了比較嚴重的相關(guān)并發(fā)癥;患者存在比較嚴重的肝臟或者腎臟功能的損害;患者存在嚴重的低蛋白血癥，或者存在嚴重貧血或白細胞及血小板的減低。腦、心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病，血液系統(tǒng)疾病，精神病患者。

2組患者一般情況比較：2組患者在性別、年齡、病種、伴隨疾病、應用藥物等方面的差異無顯著性（P>0.05），基線穩(wěn)定具有可比性，見表 1。

1.2分組施藥分為對照組、治療組2組，每組30例受試者。（1）對照組：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或者冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（PCI）后根據(jù)患者自身的情況可采用橈動脈或者股動脈的手術(shù)徑路，按照常規(guī)的方法進行手術(shù)。冠脈介入的成功標準為：術(shù)后即刻患者病變的血管內(nèi)直徑狹窄的百分數(shù)應該減少>20%及以上，并且殘余的冠脈狹窄應<50%。用藥：服用阿司匹林（德國拜耳公司）300 mg（1次/d）1個月后改為100 m g（1次/d）并長期服用、氯吡格雷（深圳信立泰公司）75 m g（1次/d）共12個月;術(shù)后應用低分子量肝素（天津紅日藥業(yè)）4100單位皮下注射（1次/d）抗凝7 d?；颊叽嬖诤喜⒏哐獕翰』蛘?型糖尿病或者高脂血癥，應該積極的給予相應的控制血壓，控制血糖及降低血脂等臨床治療。共服藥6個月。

（2）治療組：在對照組的基礎(chǔ)上，于手術(shù)當日開始加服自擬逐瘀湯（黃芪15 g，太子參15 g，川芎10 g，玉竹15 g，葛根30 g，沉香3 g，厚樸10 g，三七粉3 g，土元10 g，甘草10 g）（批號：000261389），水煎300 mL，分早晚兩次溫服，日一劑。隨證加減：痰多者加膽南星，半夏，薤白;腹脹者加陳皮，枳殼;怕冷者加附子，肉桂。共服藥6個月。

1.3觀察指標（1）療效判定指標：冠狀動脈支架術(shù)后患者在6個月內(nèi)的任意時間是否出現(xiàn)了心絞痛的臨床癥狀，如果患者出現(xiàn)了心絞痛的相關(guān)癥狀時，應在患者同意的情況下行冠狀動脈的檢查，造影觀察患者支架內(nèi)的狹窄程度是否≥50%，如果支架內(nèi)狹窄≥50%即可診斷為再狹窄。（2）記錄患者是否在術(shù)后出現(xiàn)嚴重的心臟事件，其中包括心源性的休克或者心臟復蘇或者發(fā)生急性心肌梗死，是否出現(xiàn)心源性的猝死。在隨訪的過程中如果患者退出或因非冠脈狹窄因素死亡，按隨機原則補充。（3）臨床療效的判定標準應該參照我國制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，主要的觀察方向為患者的臨床癥狀包括胸悶或胸痛等，還包括患者的心電圖是否改善。具體標準為顯效：患者的臨床癥狀完全消失，心電圖表明患者心肌缺血得到明顯的改善;有效：患者的臨床癥狀有時會消失或者患病程度有所減輕，心電圖表明心肌缺血得到部分的改善;無效：患者的病情完全無好轉(zhuǎn)，心電圖未顯示缺血得到改善。（4）患者血瘀證的診斷標準應該參照我國中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)部活血化瘀專業(yè)委員會曾經(jīng)制定的相應血瘀證診斷標準[3]，并且應該結(jié)合患者的具體發(fā)病特點，按照文獻[4]方法來給患者計分。于手術(shù)前及手術(shù)后6 個月各測定1 次。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，根據(jù)樣本量估算公式計算，納入病例數(shù)為60例，計量資料用以均數(shù)加減標準差的方式（x±s）表示，數(shù)據(jù)應程正態(tài)分布并行方差齊性檢驗，組內(nèi)或者組間的比較用應用方差分析完成;如果為計數(shù)資料則采用率或者構(gòu)成比來表示，可采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義的標準。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后心絞痛的復發(fā)率和主要的不良心臟事件的發(fā)生的結(jié)果見表2。對照組患者中有11例患者出現(xiàn)了胸悶或者胸痛的癥狀，在治療組的患者中有4例患者出現(xiàn)了胸悶或者胸痛的癥狀，對照組患者的心絞痛發(fā)生率和主要心臟事件的發(fā)生率是要高于治療組患者的，2組樣本相比是有統(tǒng)計學方面的意義的（P<0.05）。

2.2在對患者的隨訪過程中再狹窄的發(fā)病情況見表2。對照組中有2例發(fā)生了再狹窄。治療組患者中0例出現(xiàn)支架后再狹窄，治療組冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率要明顯低于對照組的（P<0.05）。

2.32組患者臨床療效比較見表3，治療組患者的總有效率約為96.7%，對照組患者的總有效率約為93.3%，2組患者比較后差異是不存在統(tǒng)計學意義的（P>0.05）。

2.42組治療前后癥狀積分比較對照組治療前后血瘀證積分無統(tǒng)計學差異，治療組經(jīng)過治療后血瘀證積分明顯減低，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），與對照組比較治療后血瘀積分明顯減低，說明自擬逐瘀湯具有改善患者血瘀表現(xiàn)的作用，2組治療前后血瘀證計分比較見表4。

3討論

由于冠狀動脈再狹窄形成有較多因素參與，目前現(xiàn)代醫(yī)學綜合多手段的防治方法較多，但缺乏大規(guī)模臨床試驗和相應指南[5-7]，中醫(yī)藥防治冠狀動脈再狹窄的理論及方藥較少，因此進一步尋求中醫(yī)藥防治冠脈支架術(shù)后再狹窄的有效方法的研究方興未艾。中醫(yī)藥是一門具有科學的辨治理論體系的學科，強調(diào)對病人進行綜合性的治療。如果要實現(xiàn)中藥在預防和治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的想法，就應該對疾病進行深入細致的研究，發(fā)現(xiàn)疾病證候的規(guī)律和相應的病因病機，在綜合分析的基礎(chǔ)上應確定正確的中醫(yī)治療治則，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究的成果，選擇最有效的方藥，來進行恰當?shù)呐R床方面及實驗研究，才能探索出冠脈支架術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的真正有效的方藥[8-10]。

關(guān)于冠脈術(shù)后再狹窄的相關(guān)病因及病機，鄧鐵濤[11]認為，冠脈支架后病機主要特點是“本虛為主，兼有邪實”。孫春霞[12]則認為，瘀血才是最終導致患者冠脈介入術(shù)后再狹窄的最重要的病理因素。冠脈介入雖然能夠去除患者自身存在的病理產(chǎn)物，但是患者自身正虛的特點是沒有改變的，同時加上認為的外源性的創(chuàng)傷則會加劇正虛的情況。在通常的情況下，冠狀動脈介入術(shù)后的早期一般屬實證階段，以痰瘀互結(jié)多見，在患者手術(shù)的后期或者一些老年的患者則多屬虛證，患者一般表現(xiàn)為氣虛同時伴有血瘀。羅陸一[13]則認為冠狀動脈介入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要病機為本虛標實，本虛指的是五臟虛，標實多為瘀血，在治療方面應采用益肺補氣，養(yǎng)心健脾，健脾化痰，補腎活血，化痰通絡(luò)等治療方法。

PCI術(shù)開展至今，術(shù)后患者的再狹窄的問題一直困擾著醫(yī)生。再狹窄的發(fā)生機制很多，包括PCI術(shù)后患者由于內(nèi)皮細胞存在損傷、血管的牽張、血管內(nèi)膜存在撕裂等因素的影響，導致了局部血管形成了血栓[14-16]。在血栓形成之后血小板則釋放出了大量的生長因子及血管活性的物質(zhì)，從而形成了新生的血管內(nèi)膜，最終導致了血管平滑肌內(nèi)細胞出現(xiàn)了明顯的增殖[17-20]?；颊吖跔顒用}損傷之后，其血管中膜的平滑肌細胞則會出現(xiàn)比較異常的增殖過程[21]。PCI術(shù)后患者在術(shù)后的3～7 d，增生的血管平滑肌細胞向內(nèi)膜下進行遷移，遷移的血管平滑肌細胞則會分泌比較大量的細胞基質(zhì)成分，并與平滑肌細胞一起導致新生內(nèi)膜的增厚，這種情況在手術(shù)后3個月內(nèi)的表現(xiàn)是最為明顯的[22-24]。

自擬逐瘀湯是全國第三、四批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，天津市首批名中醫(yī)陳寶貴教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的經(jīng)驗方，具有益氣養(yǎng)陰、活血理氣、化痰通絡(luò)功效，在本院被廣泛地應用于冠脈支架術(shù)后再狹窄的防治。其中君藥黃芪、太子參，補益元氣，意在氣旺則血行;川芎、玉竹、葛根活血理氣通絡(luò)養(yǎng)陰而不傷血，用為臣藥;沉香、厚樸、三七粉、土元通經(jīng)活絡(luò)，周行全身，以行藥力，亦為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。全方的配伍特點是：重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標，標本兼顧;且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。自擬逐瘀湯為冠脈支架術(shù)后再狹窄提供新的治療藥物，減少此疾病的的臨床發(fā)病率，從而創(chuàng)造較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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（收稿日期：2019-12-05）

基金項目：天津市武清區(qū)科技發(fā)展計劃（wqkj201306）

作者簡介：張永樂（1982-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

通信作者：張軍，E-mail：349697671@qq.com