錢 浩，薛 皊

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 宿遷 223800）

1 獎懲并舉措施實(shí)施背景

醫(yī)療安全事件管理是提高醫(yī)療安全質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我院主要采取所轄科室歸口管理方式，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療組醫(yī)療安全不良事件管理，包括臨床科室及醫(yī)技科室（藥劑除外）。醫(yī)療組自2013年以來一直實(shí)行鼓勵非懲罰方式，以鼓勵臨床與醫(yī)技科室積極報告不良事件，以便于臨床與醫(yī)技科室做好本科室醫(yī)療安全統(tǒng)計(jì)、分析、提出持續(xù)改進(jìn)，追蹤改進(jìn)成效。同時，便于職能科室收集數(shù)據(jù)，分析并提出改進(jìn)措施，做好高發(fā)科室的預(yù)防，以及事件發(fā)生后提前制定處置方案，免于應(yīng)急狀態(tài)下被動處理。

我院統(tǒng)計(jì)與分析2018全年醫(yī)療組醫(yī)療安全不良事件報告合計(jì)98例，較2017年度的60例明顯增加，報告數(shù)量排名前三科室分別為：兒科9例、血液科8例、婦科8例。但縱觀2018年全年報告情況（各月分布如下圖1，）總體呈波動下降趨勢，尤其第四季度報告數(shù)量呈年度最低階段。全年由臨床26個科室報告，相較去年的17個科室，今年參與報告科室明顯增多，這與科室主任管理，科室醫(yī)務(wù)人員自覺主動報告密切相關(guān)，也與三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)務(wù)處每季度深入科室進(jìn)行督導(dǎo)有關(guān)[1]。但本年度仍有5個科室未報告，據(jù)統(tǒng)計(jì)投訴與糾紛登記簿記錄，這5個科室也并非無醫(yī)療安全事件發(fā)生。因此，醫(yī)療安全管理舊制不能達(dá)到管理的需要，我院2018年底經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療安全委員會討論，決定2019年探索獎懲并舉措施，通過威逼利誘、軟硬兼施手段，促進(jìn)臨床和醫(yī)技科室積極報告。

2 我院管理存在主要問題

2.1 管理制度不完善，人員概念不夠清晰，臺賬記錄不完善[2]

管理制度過于形式主義，無具體操作的細(xì)化執(zhí)行方案，獎懲沒有明確獎勵方案，不能調(diào)動人員積極性，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。臨床科室人員對此項(xiàng)工作重視不夠，不理解醫(yī)療安全事件報告概念，不明確事件報告范圍與分類，科室臺賬登記不完整，多數(shù)只記錄事件過程，沒有整改建議。

2.2 報告意識不強(qiáng)，報告率低

科室報告不積極，發(fā)生糾紛后仍不知報告。醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)重，負(fù)荷量較大，不在乎獎勵的“小錢”。有的發(fā)生投訴與糾紛后仍然不報告，抱著僥幸心理，寧愿不要獎勵的錢，捂著不報告，不查到?jīng)]事，查到無處罰。有的糾紛發(fā)生后職能科室打電話通知上報，仍然不報告，給職能科室醫(yī)療安全不良事件管理帶來很大困難。

2.3 監(jiān)管不嚴(yán)格，報告信息數(shù)據(jù)不完整

臨床科室報告信息粗糙，常有缺項(xiàng)或反饋信息不完整，職能監(jiān)管人員工作繁忙，無法一直待在電腦上即時反饋，之后聯(lián)系不夠重視修改信息不及時，無法提供貼近臨床的有效整改措施，不利于職能科室收集臨床科室“金點(diǎn)子”，無法動員全院集思廣益為全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供好方法。

2.4 定期反饋信息不被重視

沒有嚴(yán)格扣罰制度，缺少約束性。每季度醫(yī)務(wù)處深入臨床督查，當(dāng)面指出的問題，沒有后續(xù)改進(jìn)。季刊反饋的內(nèi)容科室不認(rèn)真做分析，甚至有季刊到手，未讀先收起來。醫(yī)療安全不良事件隨著病人就診量增長而增加，甚至一個科室一段時間持續(xù)發(fā)生。

3 我院醫(yī)療安全不良事件規(guī)范化管理主要做法

3.1 完善制度保障

健全《醫(yī)療安全不良事件報告制度》，細(xì)化制度內(nèi)容，促使其具有可操作性與可行性。彌補(bǔ)過去含糊的獎勵制度，明確獎懲具體數(shù)額。要求所有醫(yī)療安全不良事件全部報告，否則引起投訴和糾紛的事件發(fā)現(xiàn)一例扣罰科室3000元，如Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全事件隱瞞不報，雙倍扣罰。對主動報告Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全不良事件的科室每例獎勵20元。

3.2 完善流程，多渠道報告方式

暢通報告流程[3]，完善信息系統(tǒng)平臺，使系統(tǒng)便于統(tǒng)計(jì)與分析，真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)于管理工作。對于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)使用不便的資深年長醫(yī)務(wù)人員，仍然支持紙質(zhì)報告單。

3.3 深入科室，主動獲取信息

日常醫(yī)務(wù)處不定期到收治危重患者較多的科室或者重點(diǎn)科室參與查房，每周醫(yī)務(wù)處組織專家組進(jìn)行運(yùn)行病歷督查過程中，主動獲取醫(yī)療安全事件信息[4]，每季度深入每個科室進(jìn)行質(zhì)控兩百分點(diǎn)評，其中包含醫(yī)療安全不良事件報告分析情況，檢查科室臺賬，查對是否存在本科室已登記但未報告的事件。

3.4 及時反饋

每月將醫(yī)療安全與質(zhì)量控制考核數(shù)據(jù)中醫(yī)療安全不良事件報告數(shù)據(jù)，反饋至科主任微信工作群里；每季度醫(yī)療安全與質(zhì)量管理季刊反饋當(dāng)季度的不良事件報告分析；同時每季度聯(lián)合醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會召開醫(yī)療風(fēng)險案例點(diǎn)評會，將其與醫(yī)療糾紛與投訴一起通報、分析。

4 討論

4.1 成果

2019年全年上報例數(shù)178例（見圖2），同比2018年的98例，報告例數(shù)增加了81.6%。尤其是Ⅰ、Ⅱ級不良事件均及時上報，無1例形成嚴(yán)重醫(yī)療糾紛事件。醫(yī)務(wù)處召開醫(yī)療安全不良事件分析會反響強(qiáng)烈，各科室均積極參加討論，全年醫(yī)療糾紛事件例數(shù)下降明顯，患者及科室滿意度均有較為明顯的提高。

4.2 醫(yī)療安全不良事件規(guī)范化管理思考與建議

4.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，明確定義與報告范圍：新員工入職培訓(xùn)將醫(yī)療安全不良事件納入培訓(xùn)內(nèi)容，院內(nèi)每年定期培訓(xùn)兩次，明確不良事件報告的定義、范圍與分類，動員發(fā)揮集體之智，集思廣益，將此項(xiàng)工作便利、有效開展下去。

4.2.2 強(qiáng)化意識、轉(zhuǎn)變態(tài)度：通過獎懲并舉強(qiáng)化醫(yī)療安全不良事件報告制度，讓科室從淡漠或者隱瞞態(tài)度變?yōu)閺?qiáng)制性報告，形成良性報告慣例，培養(yǎng)醫(yī)院文化[5]，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到此項(xiàng)工作的最終目的是不僅為了保障患者的健康利益，更是保障醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)安全，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

4.2.3 嚴(yán)格審查，強(qiáng)化上報數(shù)據(jù)完整性：報告終端管理員嚴(yán)格審查，不完整信息退回，及時溝通要求填寫完整。增加耐心與責(zé)任心，追蹤報告的每一例事件完成進(jìn)度與完整性。

4.2.4 建立明確的反饋機(jī)制：明確召開反饋會議時段，可以與醫(yī)療安全案例分析會聯(lián)合反饋。報告獎懲考核公開、透明，讓臨床疑問案例有據(jù)可查。國內(nèi)外多處文獻(xiàn)指出，缺乏反饋機(jī)制是阻礙醫(yī)療安全不良事件報告的重要因素[6]。管理員對收集到的事件進(jìn)行審核、補(bǔ)充、梳理及追蹤。對于多次出現(xiàn)的同類別的不良事件，或者引發(fā)不良后果個案，職能管理部門組織深入討論，進(jìn)行根本性原因分析，制定有效解決辦法，持續(xù)改進(jìn)，并追蹤措施落實(shí)情況及改進(jìn)成效，避免類似事件再次發(fā)生。