劉軼，何曉松

（1桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林；2桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

IgG4相關(guān)疾?。↖gG4 related diseases,IgG4-RD）屬于慢性炎癥性疾病，該疾病的常見累及器官為唾液腺、眼眶及甲狀腺。國外有相關(guān)研究人士對IgG4-RD的診斷進行了不少的研究，其在頭頸部區(qū)域的表現(xiàn)居于第二位置。本文對頭頸部區(qū)域IgG4-RD的歷史、臨床特征、診斷及治療的情況進行了綜述。

1 IgG4-RD歷史

Hamano等[1]在血清IgG4水平升高與胰腺中引起自身免疫性胰腺炎的炎癥性病變之間建立聯(lián)系后，首先認識到IgG4-RD。Deshpande等人提出了有關(guān)IgG4-RD診斷的初步共識。2011年10月舉行了首屆IgG4-RD國際研討會[2]。在胰腺之后，頭頸部區(qū)域是IgG4-RD表現(xiàn)的第二常見位置。許多歷史上令人困惑的假腫瘤疾病也歸因于IgG4-RD。

2 器官受累于頭頸部區(qū)域臨床表現(xiàn)

2.1 唾液腺

在頭部和頸部出現(xiàn)IgG4-RD的患者中，1/5患有疾病起源于一個或多個唾液腺。按患病率降低的亞部位包括下頜下腺、腮腺、舌下腺[3]，與IgG4-RD相關(guān)的最常見的唾液腺疾病是慢性硬化性涎腺炎（chronic sclerosing sialadenitis，CSS）。這是一種慢性良性炎性疾病，最常見于下頜下腺[4]。血清IgG4水平在CSS中尚未得到一致報道。在已報道的那些中，通常注意到其水平是正常范圍的10倍以上[4]。唾液造影術(shù)是常見的并且是正常的。這對于區(qū)分這種疾病與干燥綜合征很重要，在干燥綜合征中，通常會看到“蘋果樹征”。CSS的組織學(xué)切片顯示腺泡組織丟失，并伴有淋巴漿細胞浸潤，閉塞性靜脈炎，導(dǎo)管周圍纖維化和硬化[4]。

2.2 淚腺和眼眶

IgG4相關(guān)的眼眶病變占眼眶淋巴增生性疾病病例的22.5%[5，6]。累及的主要部位包括淚腺、眼外肌和眶神經(jīng)。IgG4相關(guān)性淚腺炎患者通常表現(xiàn)為上眼瞼腫脹和雙側(cè)上瞼下垂。此外，在少數(shù)患有IgG4相關(guān)性淚腺炎的病例中，干燥性角膜結(jié)膜炎很明顯。

2.3 鼻-鼻竇

最近的研究表明，IgG4-RD患者常見鼻竇炎，而IgG4-RD和血清嗜酸性粒細胞增多癥患者也傾向于發(fā)展鼻竇病變，其發(fā)病機理與嗜酸性慢性鼻-鼻竇炎相似。IgG4-RD患者經(jīng)常抱怨嗅覺障礙，即使沒有鼻和鼻旁竇梗阻或炎性疾病[7]。但是慢性鼻-鼻竇炎也超出了IgG4相關(guān)疾病的范圍，因為它是一種炎癥性疾病，可能與IgG4陽性漿細胞數(shù)量增加有關(guān)，在診斷鼻竇病變與IgG4-RD一致時需要仔細考慮。

2.4 耳

高木等報道了在其他部位經(jīng)活檢證實的IgG4-RD患者中有5例懷疑的耳科受累，包括滲出性中耳炎，嗜酸性中耳性中耳炎和感覺神經(jīng)性聽力喪失[8]。耳科表現(xiàn)對類固醇治療有反應(yīng)；然而尚不清楚這些表現(xiàn)是否應(yīng)包括在IgG4-RD的相關(guān)中，因為尚未通過活檢證實。相反，涉及乳突和中耳的IgG4-RD病例表現(xiàn)出IgG4-RD的特征性組織病理學(xué)特征。

2.5 甲狀腺

IgG4-RD影響甲狀腺約占病例的4%。受此病影響的患者通常是中年女性。IgG4甲狀腺炎是許多患有這種疾病的診斷術(shù)語，包括Riedel甲狀腺炎、Hashimoto甲狀腺炎和IgG4相關(guān)性甲狀腺炎[9]。IgG4甲狀腺炎患者患有亞臨床甲狀腺功能減退癥，其血清IgG4水平升高，抗甲狀腺球蛋白水平升高，抗甲狀腺過氧化物酶體水平升高且抗體滴度升高。與患有IgG4陰性甲狀腺炎的患者相比，他們的病程更短。甲狀腺超聲顯示彌漫性低回聲性。組織學(xué)切片顯示甲狀腺濾泡組織變性，密集的淋巴胞漿性炎癥和稱為濾泡間的致密纖維化基質(zhì)[10]。

2.6 頸部淋巴結(jié)

約有3%的頭頸部IgG4相關(guān)疾病患者存在頸淋巴結(jié)病[3]。通常在受影響的器官周圍觀察到局部淋巴結(jié)腫大。在頭部和頸部區(qū)域，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頸部，鎖骨上和下頜下淋巴結(jié)未受累。不建議對淋巴結(jié)腫大的活組織檢查以診斷IgG4-RD，因為它們不太可能顯示在其他受IgG4-RD影響的器官中觀察到的組織學(xué)特征[11]。

2.7 其他

IgG4-RD也可能涉及咽、喉和Waldeyer's環(huán)，在這些情況下經(jīng)常伴有腫塊。必須考慮這些形成腫塊的病變是否會導(dǎo)致下面的骨破壞，這通常在惡性病變中觀察到。

3 診斷

IgG4-RD可根據(jù)臨床影像學(xué)，血清學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)進行診斷。目前提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括器官肥大或肥大，血清IgG4水平升高和病理結(jié)果[12]。明確的診斷需要滿足所有標(biāo)準(zhǔn)，而當(dāng)臨床和組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)得到滿足時，則應(yīng)考慮可能的診斷。

4 影像學(xué)檢查

放射科醫(yī)生在IgG4疾病的診斷中起著至關(guān)重要的作用，需要具有相似影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的贅生性和炎癥性疾病的專業(yè)知識[13]。如果受影響的器官是淺表的，例如甲狀腺或唾液腺，則超聲是一種有用的方式。超聲特征包括多個低回聲病變和異質(zhì)回聲紋理。這些特征與干燥綜合征患者發(fā)現(xiàn)的特征明顯重疊，特別是與腮腺相比，下頜下腺明顯受累。超聲也可用于促進經(jīng)皮活檢。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）可用于顯示彌漫性浸潤異常或增強局灶性腫塊病變。CT在評估骨受累方面具有優(yōu)勢，而MRI可以在T2加權(quán)圖像上更準(zhǔn)確地顯示對中間病變的浸潤和低滲。與IgG4疾病相關(guān)的病變使2-[18F]-氟-2-脫氧-D-葡萄糖-PET狂熱。因此，PET掃描可用于識別無癥狀疾病，促進組織采樣并監(jiān)測治療反應(yīng)[1]。

5 實驗室檢查

血清IgG4水平升高的水平不能證明是診斷。這是因為其他幾種疾病也會導(dǎo)致血清IgG4水平升高，例如卡斯?fàn)柭　⑾吞貞?yīng)性皮炎。另外，據(jù)報道，多達30%的IgG4-RD患者血清水平正常[14]。因此，必須進行成像，然后對擴大的器官進行活檢以進行組織病理學(xué)評估。獲得患病器官的組織診斷是診斷IgG4-RD的金標(biāo)準(zhǔn)。

6 治療及預(yù)后

有三種主要方法可治療頭頸部IgG4疾病。首先，對于輕度下頜下腺腫脹或無癥狀淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)注意觀察。通常進行手術(shù)以獲得組織活檢。然而，通常不完全切除受影響的器官或相關(guān)的淋巴結(jié)?？梢钥紤]在某些與軌道IgG4相關(guān)的疾病中進行手術(shù)，例如高度纖維化的軌道假瘤。藥物療法是治療IgG4-RD的第三種也是最常用的方法。IgG4-RD主要用全身性皮質(zhì)類固醇治療。但是，尚未建立針對IgG4-RD的隨機臨床試驗或正式治療指南。

7 小結(jié)

IgG4-RD是一種硬化性慢性炎性疾病，是良性的，通常發(fā)生在中年至老年人之間，預(yù)后良好。早期診斷和治療可以避免局部破壞性作用，包括繼發(fā)于硬化和慢性炎癥的視神經(jīng)束縛。少數(shù)病例研究表明，與IgG4相關(guān)的疾病與惡性疾病的發(fā)展有關(guān)，包括淋巴瘤、甲狀腺乳頭狀癌、唾液管癌和硬化性粘液表皮樣癌[8]。與IgG4疾病相關(guān)的慢性炎癥和上皮損害可能會增加發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。明確的診斷需要綜合臨床懷疑、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查結(jié)果和組織病理學(xué)檢查結(jié)果?？梢酝ㄟ^手術(shù)干預(yù)保守地治療患者，或者最常見的是采用潑尼松或利妥昔單抗形式的藥物治療。