陳秀麗,趙 寧,趙 雙,陳 偉,蔣協(xié)遠(yuǎn),劉詩卉*

(1.北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室，北京 100035;2.北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，北京 100061;3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

“過度醫(yī)療”指醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展疾病診斷與治療工作期間，其措施超出疾病本身的需求，導(dǎo)致醫(yī)療資源以及費(fèi)用的大量浪費(fèi)，甚至?xí)?duì)患者的肌體造成損害的行為，過度醫(yī)療損害具有不必要性、隱蔽性、可訴性以及可避免性等特點(diǎn)[1]。過度醫(yī)療不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，還會(huì)影響患者的身體健康和財(cái)產(chǎn)安全，同時(shí)，也會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，分析糾紛發(fā)生的原因，制訂解決策略，可以有效地改善醫(yī)患關(guān)系，同樣也是保障醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低、實(shí)現(xiàn)法律公平公正的重要方式。

1 過度醫(yī)療損害案例舉例和分析

1.1 案例情況以某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)糾紛案為例。患者由于交通事故造成身體受傷，前往某醫(yī)院接受治療，其診斷結(jié)果為全身多處軟組織受傷。在患者出院向保險(xiǎn)公司索求賠償期間，保險(xiǎn)公司以患者用藥不合理為理由不予賠償。經(jīng)調(diào)查，患者在入院治療期間，該醫(yī)院為患者給予奧扎格雷鈉等藥物治療。實(shí)際上，此藥物為腦梗死伴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、急性血栓性腦梗死的主要治療藥物。而患者的病情診斷為全身多處軟組織受傷，服用此藥具有不合理性，存在明顯的過度醫(yī)療行為，因此，患者就醫(yī)院過度醫(yī)療行為向法院提出訴訟[2]。最終，法院經(jīng)審理認(rèn)定，該醫(yī)院對(duì)患者使用奧扎爾雷納的行為，為不合理用藥，由此給患者造成的無法辦理保險(xiǎn)理賠等一切經(jīng)濟(jì)損失由醫(yī)院承擔(dān)。

1.2 案件法理論分析

1.2.1 過度醫(yī)療行為認(rèn)定 過度醫(yī)療行為本身具有非常隱蔽的特點(diǎn)，可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常診療工作期間隱藏其中。一般情況下，患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不夠，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量難以判定，僅通過自身所掌握的粗略的常識(shí)對(duì)醫(yī)生診療中是否存在過度醫(yī)療行為進(jìn)行辨別。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過度醫(yī)療行為期間，可能會(huì)利用各種渠道找到一些臨床證據(jù)來為自己辯護(hù)，導(dǎo)致患者無法準(zhǔn)確對(duì)其是否存在過度醫(yī)療進(jìn)行判斷[3]。因此，在對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)定時(shí)，必須要借助醫(yī)療專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見，同樣也需要依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度。

同時(shí)，過度醫(yī)療也會(huì)違反診療規(guī)范，診療規(guī)范主要包括日常診療時(shí)遵循的一些行政法規(guī)和法律法規(guī)等規(guī)范。2009年，原衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》提出，因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)診療疾病的標(biāo)準(zhǔn)不同，地區(qū)的差異也不同，所以沒有辦法把標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一化[4]。所以，在判定醫(yī)療行為是否過度行為時(shí)，要根據(jù)具體的情況進(jìn)行分析，并且需要專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)來鑒定。

1.2.2 過度醫(yī)療損害賠償責(zé)任定性 在判定過度醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí)，主要依據(jù)以下幾個(gè)方面。首先，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院工作人員是否做出違反法律規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范的行為，在治療時(shí)是否超出常規(guī)臨床診療的方式，對(duì)患者的健康權(quán)益、人身權(quán)及生命權(quán)是否造成嚴(yán)重的損害。由于醫(yī)療活動(dòng)本身的專業(yè)性和日常性，容易造成過度醫(yī)療行為的多樣性和隱蔽性。所以，當(dāng)過度醫(yī)療給患者的人身及財(cái)產(chǎn)帶來損失時(shí)，需要通過司法程序，對(duì)醫(yī)療行為是否過度作出認(rèn)定，并對(duì)損害賠償責(zé)任進(jìn)行劃分，確定醫(yī)患雙方各自需要承擔(dān)的法律責(zé)任。

1.2.3 醫(yī)療損害糾紛醫(yī)療鑒定作用 一旦醫(yī)院的醫(yī)療行為被法院定義為過度醫(yī)療行為，就代表其在開展診療工作期間存在錯(cuò)誤，法院將根據(jù)患者的實(shí)際損失，支持患者的訴訟請(qǐng)求，要求院方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在無法對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行專業(yè)鑒定的情況下，患者需承擔(dān)舉證責(zé)任，證明醫(yī)院的醫(yī)療行為超過必要限度。由于醫(yī)院的過度醫(yī)療行為與受到的損害之間存在直接的關(guān)聯(lián)，這會(huì)在一定程度上大幅度增加患者的訴訟成本。在實(shí)際發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)這種情況：患者自身不了解醫(yī)學(xué)方面的常識(shí)，也不掌握醫(yī)院里的診療信息和診療的病例，經(jīng)常會(huì)被這些證據(jù)所難倒，所以，患者經(jīng)常會(huì)因?yàn)槿鄙儋Y料在打官司時(shí)出現(xiàn)敗訴現(xiàn)象或者是訴求被法院駁回，得不到應(yīng)有的補(bǔ)償。

2 過度醫(yī)療損害問題的解決辦法

2.1 過度醫(yī)療損害賠償法律和法規(guī)的完善

2.1.1 行為立法 完善《侵權(quán)責(zé)任法》。醫(yī)院在給患者進(jìn)行治療時(shí)必須要明確地把患者的病情和將要對(duì)患者采取的治療措施如實(shí)告知患者。當(dāng)需要對(duì)患者進(jìn)行特殊治療時(shí)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度等都必須進(jìn)行告知。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的司法解釋，應(yīng)該將告知義務(wù)擴(kuò)展至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)備、類別、等級(jí)、設(shè)施情況、醫(yī)療水平、醫(yī)務(wù)工作者構(gòu)成、醫(yī)療技術(shù)情況、診療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)水平以及健康情況等[5]。同時(shí)，還需要對(duì)患者的治療方案、病情以及治愈程度等內(nèi)容進(jìn)行告知，同時(shí)，對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備不同、醫(yī)療水平不同等治愈差別進(jìn)行告知。

2.1.2 制度完善 首先，對(duì)醫(yī)學(xué)方面的診療規(guī)范、診療制度進(jìn)行確立與完善，將規(guī)范與制度的操作性進(jìn)行提升，同時(shí)，加大宣傳推廣工作。另外，需要建立一個(gè)信息共享平臺(tái)，在這個(gè)平臺(tái)上，提供患者的個(gè)人信息，這樣診療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行調(diào)查時(shí)就可以在這個(gè)平臺(tái)找到這些信息，真正地實(shí)現(xiàn)信息共享[6]。通過診療制度、診療規(guī)范的嚴(yán)格及統(tǒng)一，杜絕醫(yī)院之間對(duì)治療結(jié)果的相互排斥問題，避免重復(fù)治療、重復(fù)檢查現(xiàn)象，爭(zhēng)取把醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)檫^度醫(yī)療行為給患者帶來的經(jīng)濟(jì)損失程度降到最低。除此之外，還可以建立一些規(guī)章制度，完善主治醫(yī)師責(zé)任制。并且通過完善醫(yī)務(wù)工作者的激勵(lì)制度，提升醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)，確保其工作水平能夠達(dá)到質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，通過診療規(guī)范的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，在根源處避免過度醫(yī)療行為。

2.1.3 規(guī)劃醫(yī)療鑒定程序 由于過度醫(yī)療損害賠償糾紛的特殊性，要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心具有科學(xué)性與專業(yè)性，能夠?qū)Π讣陌l(fā)展與事實(shí)作出準(zhǔn)確的認(rèn)定。對(duì)案件的過錯(cuò)責(zé)任、因果關(guān)系作出正確的分析，具有重要意義。因此，在開展醫(yī)療鑒定工作期間，應(yīng)該將法學(xué)專家、法醫(yī)學(xué)專家、司法鑒定學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行結(jié)合，成立鑒定小組，對(duì)訴訟的過度醫(yī)療行為損害賠償案件作出更加精準(zhǔn)的判斷[7]。對(duì)醫(yī)院是否存在過度醫(yī)療行為、給患者帶來的損害程度等作出詳細(xì)的分辨，確保司法鑒定能夠在案件中有效操作，維護(hù)司法的公正性、法律的權(quán)威性。

2.1.4 保險(xiǎn)制度完善 可以借鑒西方國(guó)家的一些經(jīng)驗(yàn)，不斷推行醫(yī)院強(qiáng)制參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定。但是，由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保額費(fèi)用較高，因此，我國(guó)相關(guān)部門可以在財(cái)政方面予以一定的支持?？梢酝ㄟ^公權(quán)力，向保險(xiǎn)企業(yè)給予更多項(xiàng)目方面的扶持，降低相應(yīng)的保額費(fèi)用，并且向民眾普及相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)知識(shí)，完善已有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制[8]。對(duì)于醫(yī)院由于過度醫(yī)療行為而造成的損害結(jié)果，在醫(yī)療鑒定提出申請(qǐng)以后，將鑒定結(jié)果作為依據(jù)，將明確雙方的責(zé)任大小，由保險(xiǎn)企業(yè)根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行損害賠償，補(bǔ)償患者的受損利益，提升醫(yī)療糾紛的解決效率，避免醫(yī)鬧事件的發(fā)生，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作人員的財(cái)產(chǎn)安全和人身安全。

2.2 及時(shí)有效的醫(yī)患溝通如果過度醫(yī)療行為被患者察覺或發(fā)現(xiàn)，往往導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生不信任，并對(duì)其他正當(dāng)?shù)脑\療行為也會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑，往往會(huì)把正當(dāng)治療和檢查也誤認(rèn)為是過度醫(yī)療行為。如果此時(shí)醫(yī)患雙方溝通不暢，患者心中疑問未能得到很好解決，容易激化醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重的會(huì)造成傷醫(yī)事件，因此，醫(yī)患雙方之間及時(shí)、有效的溝通尤為重要。醫(yī)患雙方的溝通是醫(yī)患之間雙向互動(dòng)過程,其目的在于讓患者清晰理解醫(yī)師的診療動(dòng)機(jī)及方向,取得雙方的共識(shí),以及時(shí)解決診療中的問題。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情和醫(yī)療措施。

醫(yī)患雙方之間的溝通需要把握三大原則：尊重原則、主動(dòng)原則、真誠(chéng)原則。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)師應(yīng)給予患者尊重，尊重是建立起醫(yī)患信任關(guān)系的基礎(chǔ)，及時(shí)與患者溝通診療行為或檢查方案，讓患者能夠有充分的思想準(zhǔn)備并作出相應(yīng)選擇，不至于等治療或檢查結(jié)束后才明白治療及檢查目的，這樣“做在事前”也是充分尊重患者，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)；醫(yī)師在醫(yī)患溝通中應(yīng)保持主動(dòng)性，因?yàn)楫?dāng)患者進(jìn)入到陌生的就醫(yī)環(huán)境時(shí)，可能會(huì)因?yàn)榧膊〉挠绊憙?nèi)心變得敏感脆弱，不愿主動(dòng)與人交流，這時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)起主動(dòng)對(duì)話的邀請(qǐng)，用耐心去引導(dǎo)患者打開內(nèi)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)診療中存在的問題和疑問，在主動(dòng)溝通中也會(huì)讓患者對(duì)自身疾病有一定的認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員的治療方案和患方所認(rèn)為的過度醫(yī)療行為被患者理解和接受，醫(yī)務(wù)人員只有做到溝通上的主動(dòng)性，才能盡可能避免后續(xù)工作中的被動(dòng)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)用真誠(chéng)的態(tài)度和真摯的語言來對(duì)待患者，當(dāng)患者在咨詢時(shí)用真誠(chéng)的態(tài)度和語言來回答患者，讓患者聽明白的同時(shí)，也能感受到對(duì)其真正的關(guān)心，縮短醫(yī)患之間的距離，讓醫(yī)患雙方的溝通變得更加順暢。

2.3 損害賠償?shù)乃痉ú僮饕胱屗痉ú僮髟谌粘Ｉ钪懈玫匕l(fā)揮作用，需要充分明確過度醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶?，將過度醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶M(jìn)行明確。首先，應(yīng)該了解過度醫(yī)療行為與過度醫(yī)療損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。其次，根據(jù)了解的信息規(guī)定賠償?shù)姆秶＿^度醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶饕ㄒ韵聝?nèi)容：過度醫(yī)療行為造成的損害賠償、對(duì)后續(xù)治療存在的損害賠償，以及在治療期間所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)以及伙食費(fèi)等，這些費(fèi)用都以實(shí)際的發(fā)生費(fèi)用為準(zhǔn)，需要將社會(huì)保障機(jī)構(gòu)報(bào)銷部分費(fèi)用進(jìn)行刨除[9]。過度醫(yī)療損害賠償還需要賠償患者在治療時(shí)可能喪失的治愈機(jī)會(huì)的損失。賠償?shù)谋壤蛿?shù)額需要根據(jù)鑒定結(jié)果來決定。在進(jìn)行法律賠償時(shí)，法官可以根據(jù)實(shí)際情況酌情判斷關(guān)于賠償?shù)膯栴}。還需要考慮患者及家屬的心理損失。但是，在判決時(shí)可以對(duì)院方需要承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行一定程度的斟酌。在大部分醫(yī)療損害賠償糾紛案件里，如果患者沒有如實(shí)把自己的病情告訴自己主治醫(yī)生或者是在治療時(shí)沒有遵醫(yī)囑導(dǎo)致病情加重的，這種情況下，也可以進(jìn)行一定程度的相互抵消。在法院判決時(shí)，可以從應(yīng)該賠償?shù)臄?shù)額中將相應(yīng)的份額進(jìn)行削減[10]。