趙雪林，劉亞濤，許 猛

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853)

教學(xué)式查房是以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，真實(shí)案例為依托，教學(xué)實(shí)施為目的，來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是將學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)際得到有機(jī)結(jié)合的重要途經(jīng)之一[1]。骨腫瘤外科是骨科與腫瘤科的交叉學(xué)科，骨腫瘤疾病具有發(fā)病率低、病種復(fù)雜多樣、癥狀均一性差、治療手段繁多等特點(diǎn)，導(dǎo)致骨腫瘤的教學(xué)難度較大[2]。將計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)式查房，可以將骨腫瘤學(xué)科中較為復(fù)雜的內(nèi)容通過典型病例，運(yùn)用多媒體的方式表達(dá)出來，增加教學(xué)的直觀性，加深學(xué)員對(duì)疾病的診斷與治療的印象，提高學(xué)員對(duì)本專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣和效果，提升學(xué)員的臨床思維能力和解決問題的能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑，也是我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的重要手段[3]。當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是利用現(xiàn)有條件達(dá)到最佳的培訓(xùn)效果，最大限度地提高規(guī)范醫(yī)師的臨床綜合水平[4]。本科室長(zhǎng)期承擔(dān)骨腫瘤學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)，本文探索骨腫瘤多媒體技術(shù)教學(xué)式查房在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2017年5月-2018年12月先后參加骨腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60名，其中博士生10名，碩士生30名，本科生20名。依據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，制定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。并將骨腫瘤學(xué)診斷特點(diǎn)及最新治療手段加入到培訓(xùn)內(nèi)容中，以此提高培訓(xùn)學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備和臨床診療能力。隨機(jī)將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30人。分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員和對(duì)照組學(xué)員采用參與骨腫瘤科多媒體技術(shù)教學(xué)查房和傳統(tǒng)教學(xué)方法。以3個(gè)月為骨腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)周期，培訓(xùn)期間無學(xué)員因故中途退出。

1.2 教學(xué)方法由高年資主治醫(yī)師或者副主任醫(yī)師以上職稱負(fù)責(zé)規(guī)培學(xué)員的帶教工作。以骨腫瘤科真實(shí)病例為依托，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師實(shí)施教學(xué)、實(shí)踐和能力評(píng)估。傳統(tǒng)方法授課是帶教老師每周組織的骨腫瘤專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)授課，結(jié)合臨床常見病例進(jìn)行分析總結(jié)。多媒體技術(shù)教學(xué)式查房是以計(jì)算機(jī)為核心，利用圖文處理技術(shù)、影音處理系統(tǒng)，采用“基礎(chǔ)理論授課+臨床病例討論+教學(xué)式查房+真實(shí)病例帶教查房+模擬考核”于一體的綜合性教學(xué)?；A(chǔ)理論授課：是由高年資主治或主治醫(yī)師以上職稱的帶教老師精心總結(jié)基礎(chǔ)理論知識(shí)，進(jìn)行理論授課，通過圖文、動(dòng)畫的形式講解診療的要點(diǎn)、易誤診、漏診和治療的注意事項(xiàng)，及相關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外最新研究成果與診療指南；臨床病例討論：結(jié)合理論知識(shí)，以近期科室內(nèi)典型病例為切入點(diǎn)，討論其診斷和治療的要點(diǎn)，并指導(dǎo)學(xué)員針對(duì)該病例進(jìn)行分析；教學(xué)式查房：由科主任帶領(lǐng)，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行縱向和橫向的分析，討論全科病例，從不同層次了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，加深對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)；真實(shí)病例帶教查房：帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員，來到患者床前，了解病史，體格檢查，查閱影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，鼓勵(lì)學(xué)員做出自己的判斷，帶教老師及時(shí)糾正不規(guī)范的分析，指導(dǎo)學(xué)員建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維和開闊的思路；模擬考核：完成3個(gè)月帶教計(jì)劃后，由科室教學(xué)小組組織，對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行診療技術(shù)考核和教學(xué)評(píng)價(jià)。診療技術(shù)考核的主要內(nèi)容是骨腫瘤科各種疾病的基礎(chǔ)理論、臨床特征、診斷方式及治療方案等方面知識(shí)，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析。教學(xué)評(píng)價(jià)主要是通過問卷調(diào)查的形式考察學(xué)員對(duì)多媒體技術(shù)教學(xué)查房的滿意程度，包括學(xué)習(xí)興趣、主觀能動(dòng)性、知識(shí)接受程度和對(duì)教學(xué)滿意程度4 個(gè)方面，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.3 考核與評(píng)價(jià)方法所有學(xué)員完成培訓(xùn)計(jì)劃后，由教學(xué)小組組織，對(duì)學(xué)員理論知識(shí)及臨床診療技能進(jìn)行考核，理論知識(shí)考核和臨床診療技能考核各占50分，共計(jì)100分。出題難度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？己说耐瑫r(shí)，對(duì)學(xué)習(xí)興趣、主觀能動(dòng)性、知識(shí)接受程度、教學(xué)方式等方面進(jìn)行問卷調(diào)查，每個(gè)方面分為：很差、比較差、差、好、比較好、很好6個(gè)層次，依次為0～5分，總體評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)骨腫瘤多媒體技術(shù)教學(xué)式查房的認(rèn)知[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)及臨床診療技術(shù)水平考核，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)、診療技術(shù)成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較

2.2 對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查實(shí)驗(yàn)組學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣、主觀能動(dòng)性、知識(shí)接受程度、教學(xué)方式滿意程度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)問卷調(diào)查的結(jié)果比較

3 討 論

3.1 骨腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)骨腫瘤學(xué)是一門復(fù)雜的臨床學(xué)科，其最大的特點(diǎn)是不但臨床體征復(fù)雜，影像學(xué)的表現(xiàn)也多種多樣，容易混淆，往往一些細(xì)小的特征性改變就是診斷骨腫瘤性質(zhì)的有力證據(jù)。所以骨腫瘤的正確診斷和合理治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。但由于患病率低、類型多樣，非骨腫瘤?？漆t(yī)師普遍缺乏骨腫瘤的診治經(jīng)驗(yàn)。提高骨腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，減少因經(jīng)驗(yàn)缺乏造成的誤診誤治，保證骨腫瘤患者能及時(shí)獲得有效的治療一直是骨腫瘤教學(xué)的目標(biāo)。如何切實(shí)高效地培養(yǎng)骨腫瘤外科醫(yī)師，系統(tǒng)全面地傳授臨床理論知識(shí)，掌握臨床基本操作技能，培育規(guī)范的疾病診治過程、清晰的臨床思維，已成為骨腫瘤學(xué)科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高我國(guó)醫(yī)師醫(yī)療水平的一項(xiàng)重要措施，教學(xué)的起點(diǎn)高、專業(yè)性強(qiáng)，需要深入理解并認(rèn)知疾病的診療特點(diǎn)，扎實(shí)地掌握具體的治療措施，有助于全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者及疾病本身，以達(dá)到最佳的診療水平[6]。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中所學(xué)的知識(shí)和技能應(yīng)用到臨床工作的診療中，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容，在骨腫瘤專業(yè)其主要體現(xiàn)在對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷，避開診療中的誤區(qū)，并制定正確的治療措施，以此培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范的診療思路、清晰的臨床思維。

3.2 多媒體教學(xué)式查房在骨腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)教學(xué)式查房是臨床教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)醫(yī)院提高教學(xué)質(zhì)量、完成教學(xué)任務(wù)必不可少的手段之一[7]。將多媒體技術(shù)應(yīng)用在教學(xué)式查房中，是將新時(shí)代的信息技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)中，為臨床教學(xué)帶來新方法和手段。多媒體教學(xué)以全方位、多樣化的信息傳遞方式，將骨腫瘤學(xué)較為復(fù)雜的內(nèi)容通過多媒體的方式表達(dá)出來，增加教學(xué)的直觀性[8]，使教學(xué)內(nèi)容更容易被學(xué)員所理解和吸收。

傳統(tǒng)教學(xué)方法是以帶教老師講授為主，學(xué)員多處于被動(dòng)參與的過程，而且骨腫瘤學(xué)知識(shí)較枯燥且少見，很難引起學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣。多媒體教學(xué)式查房是以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，真實(shí)病例為依托，達(dá)到教學(xué)要求為目的的教學(xué)方式；教學(xué)中帶教老師通過精心總結(jié)教學(xué)內(nèi)容、篩選典型病例，摒棄傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，通過經(jīng)典的影像學(xué)資料、生動(dòng)的動(dòng)畫演示，將枯燥乏味、難以理解記憶的骨腫瘤學(xué)知識(shí)生動(dòng)形象地展示在學(xué)員面前，從而提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，通過查房中的教學(xué)互動(dòng)提問，激發(fā)學(xué)員的自主思考能力，培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)造性思維。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組通過骨腫瘤多媒體技術(shù)教學(xué)式查房鞏固理論知識(shí)，并將理論知識(shí)應(yīng)用于真實(shí)的病例中，教學(xué)中帶教老師通過梳理診療思路、共同討論分析、現(xiàn)場(chǎng)提問等方式，全面、系統(tǒng)地對(duì)疾病的發(fā)病人群、臨床特點(diǎn)、病理類型、治療原則、手術(shù)入路等進(jìn)行傳授，同時(shí)能鍛煉學(xué)員的自主思考能力，激發(fā)其提高專業(yè)技術(shù)的愿望，并在真實(shí)病例討論中加深對(duì)理論知識(shí)的理解。通過考核成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果可以看出，較傳統(tǒng)教學(xué)方法，骨腫瘤多媒體技術(shù)教學(xué)式查房的應(yīng)用可顯著提高教學(xué)成績(jī)和學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度，使教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果得到顯著的提升。

同時(shí)，在骨腫瘤科3個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)中，所見疾病例數(shù)相對(duì)較少，不易對(duì)骨腫瘤學(xué)科的相關(guān)疾病建立清晰的診療思路，多媒體教學(xué)式查房中，以真實(shí)、典型病例為依托，帶教老師憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)該類疾病診治的技巧和記憶的方法，通過共同討論互動(dòng)，大膽鼓勵(lì)學(xué)員做出自己的判斷，甄別出易于該類疾病混淆、誤診的其他疾病，加深對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)，同時(shí)以一個(gè)疾病引出與其相關(guān)的其他疾病，豐富教學(xué)內(nèi)容，拓展學(xué)員的知識(shí)面，從而有效地解決培訓(xùn)期間病例資源不足的問題。

總之，多媒體技術(shù)教學(xué)式查房在骨腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐應(yīng)用中取得良好的效果，可以提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，提升學(xué)員的臨床思維能力和解決問題的能力，具有可操作性與廣闊的發(fā)展空間。