廖 祺，陳 洪，孫啟荻

(1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心質(zhì)量管理科，重慶 400042；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，重慶 400042)

非計劃再次手術(shù)是指在同一住院期間，因多種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外的再次手術(shù)，其能充分反映醫(yī)院的安全與質(zhì)量管理，很多國家已將其作為衡量外科質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，我國也在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中明確要求醫(yī)院有非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、分析、反饋和控制體系[1]。通過對某醫(yī)院2019年110例非計劃再次手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，查找探討發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，加強圍術(shù)期管理，期待降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士雙重上報，醫(yī)務(wù)部門每月從病案信息系統(tǒng)提取同一住院期間二次及以上手術(shù)病例，通過人工篩選，排除計劃內(nèi)分次手術(shù)，查出漏報病例，最終確定非計劃再次手術(shù)病例。

1.2 方法實施院科兩級管理，臨床科室負(fù)責(zé)上報；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定管理規(guī)定，明確定義、上報時限、報告內(nèi)容、上報流程、監(jiān)測重點等，定期組織臨床教授對有爭議和漏報的病例進(jìn)行討論后最終確定，研究分析篩選出的110例非計劃再次手術(shù)的發(fā)生原因，統(tǒng)計發(fā)生率、科室分布等。

2 結(jié) 果

2.1 非計劃再次手術(shù)發(fā)生率科室分布2019年，某醫(yī)院開展手術(shù)52 878例，發(fā)生非計劃再次手術(shù)110例，總體發(fā)生率0.21% 。涉及11個臨床科室，發(fā)生率排在前5位的科室是神經(jīng)外科、胸外科、脊柱外科、乳甲外科、創(chuàng)傷外科(表1)。

表1 2019年非計劃再次手術(shù)科室分布

2.2 非計劃再次手術(shù)總體原因分布110例非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因前5位分別是術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后感染、手術(shù)損傷鄰近器官、腦水腫，占總原因的85.3%(表2)。

表2 2019年非計劃再次手術(shù)原因分布

2.3 非計劃再次手術(shù)科室原因分布對非計劃再次手術(shù)的前5位原因分析，術(shù)后出血是6個臨床科室(神經(jīng)外科、乳甲外科、胸外科、耳鼻喉科、心臟外科、肝膽外科)的第一位原因；吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后感染、術(shù)后腸穿孔發(fā)生例數(shù)最多的科室是胃腸外科；手術(shù)損傷鄰近器官發(fā)生例數(shù)最多的是胸外科(表3)。

表3 非計劃再次手術(shù)科室原因分布

2.4 科室上報情況匯總某醫(yī)院將非計劃再次手術(shù)的上報情況納入《綜合質(zhì)量考核辦法》，對按規(guī)定上報的科室無懲罰措施，但對遲報、漏報、未分析討論等情況扣質(zhì)控分和績效掛鉤，經(jīng)過不斷的制度宣教，臨床報告意識提高，漏報率逐漸下降，但由于某些科主任不重視、醫(yī)師對制度不熟悉，仍有一些科室存在遲報、漏報及不分析討論的現(xiàn)象。

某醫(yī)院2019年非計劃再次手術(shù)上報共110例、漏報20例、遲報7例、未分析討論23例，漏報率15.7%、遲報率6.4%、未分析率20.9%；漏報率排在前5位的科室分別是肝膽外科、心臟外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷外科；遲報率排在前5位的科室分別是關(guān)節(jié)外科、胃腸外科、脊柱外科、神經(jīng)外科、胸外科；未分析討論率排在前5位的分別是創(chuàng)傷外科、胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、關(guān)節(jié)外科(表4)。

表4 2019年非計劃再次手術(shù)科室上報情況匯總

3 討 論

3.1 定義存在爭議目前，國內(nèi)外對非計劃再次手術(shù)沒有一個統(tǒng)一、精確的定義，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其時限定義為同一住院期間發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，平均住院日的縮短，出院后才拿到病理結(jié)果或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等情況日益增多，均可能需再次入院進(jìn)行手術(shù)[2],如日間手術(shù)已發(fā)展成為手術(shù)系統(tǒng)中不可缺少的組成部分[3]，如果將非計劃再次手術(shù)時限定義為同一住院期間發(fā)生，那么這部分病例將不能納入監(jiān)管，不利于發(fā)現(xiàn)問題和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2 非計劃再次手術(shù)發(fā)生率我國非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的基準(zhǔn)值0.44%[4]，某醫(yī)院2019年非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.21%，低于國家衛(wèi)生健康委員會的基準(zhǔn)值水平。發(fā)生率還與非計劃再次手術(shù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有直接的相關(guān)性，國際上至今尚未形成準(zhǔn)確共識，因此實際應(yīng)用中各醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計存在偏差[5]。由于各醫(yī)院的手術(shù)難度不同、判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，其發(fā)生率的高低比較意義并不大，更重要的是各醫(yī)院應(yīng)該建立自己的基準(zhǔn)值，便于對比分析從而持續(xù)改進(jìn)。

3.3 非計劃再次手術(shù)科室分布特點非計劃再次手術(shù)主要發(fā)生在神經(jīng)外科、胸外科、脊柱外科、乳甲外科、創(chuàng)傷外科、胃腸外科、心臟外科，這幾個科室今后即為醫(yī)院管理部門重點監(jiān)管的科室。這當(dāng)中有一些自身專業(yè)的特殊性，如神經(jīng)外科的病例最多、發(fā)生率最高，因為該科疑難復(fù)雜手術(shù)多，手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生腦出血、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥；胸外科發(fā)生也較多，因為胸外科手術(shù)相對復(fù)雜，胸腔特殊負(fù)壓環(huán)境等，易發(fā)生術(shù)后活動性出血[6]、相鄰器官的損傷；胃腸外科非計劃再次手術(shù)主要原因是術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻和腸穿孔，因為胃腸道的生理功能復(fù)雜，不少手術(shù)都可能損傷胃腸道的正常生理功能，甚至以喪失患者部分生理功能為代價來換取原發(fā)病的治愈[7]。由于不同的專業(yè)手術(shù)特點、復(fù)雜難易程度不一，非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率也不相同，因此，各專業(yè)應(yīng)建立本專業(yè)的基準(zhǔn)值，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，利于發(fā)現(xiàn)問題加以改善。

3.4 非計劃再次手術(shù)原因分析某醫(yī)院2019年非計劃再次手術(shù)原因統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，具體原因有14種之多，其中前5位分別是術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后感染、手術(shù)損傷鄰近器官、腦水腫，占總原因的85.3%。術(shù)后出血排在首位，與術(shù)中止血不徹底、創(chuàng)面滲血未完全控制、血管結(jié)扎線脫落、凝血功能障礙等有關(guān)；吻合口瘺的形成與吻合操作質(zhì)量有直接關(guān)系，吻合口兩斷端之間清潔無污染及血腫是保證吻合口愈合良好的必要條件，同時還與患者自身的營養(yǎng)狀況和基礎(chǔ)疾病有關(guān)；術(shù)后是否發(fā)生感染和是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，醫(yī)療器械消毒是否達(dá)標(biāo)等密切相關(guān)[7]。

3.5 非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管措施

3.5.1 加強圍術(shù)期管理 手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級查房、術(shù)前討論等醫(yī)療安全核心制度，術(shù)前對患者的病情、生理、心理耐受及特殊情況進(jìn)行系統(tǒng)和完整的評估，在準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上，制定手術(shù)方案，認(rèn)清各種手術(shù)風(fēng)險因素；加強術(shù)者安全意識，如妥善止血，縫合切口前要再次檢查術(shù)野等；加強術(shù)者手衛(wèi)生、防范感染意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，不斷提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間；加強手術(shù)室、體內(nèi)植入物消毒管理；加強手術(shù)操作人員培訓(xùn)，加強醫(yī)患溝通，加強科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。

3.5.2 加強院科兩級管理 院級管理。非計劃再次手術(shù)作為醫(yī)療質(zhì)量的一項負(fù)性指標(biāo)，臨床上報的積極主動性較差，要與科室質(zhì)控員保持密切聯(lián)系，督促臨床科室形成及時上報的意識；某醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門雖已經(jīng)采取鼓勵上報、漏報績效扣分等管理模式，但被動監(jiān)測勢必存在一定的漏報，數(shù)據(jù)質(zhì)量不可控，應(yīng)引入正向激勵機(jī)制，發(fā)生非計劃再次手術(shù)后科室只要進(jìn)行上報、分析、整改就不應(yīng)有任何懲罰措施，同時對積極整改、管理有效、非計劃再次手術(shù)發(fā)生率明顯下降的科室予以獎勵[8]；組織臨床教授對非計劃再次手術(shù)病例進(jìn)行多學(xué)科討論，必要時約談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，要求其加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)；完善對科室和醫(yī)師個人的考核機(jī)制，將非計劃再次手術(shù)上報情況(漏報、遲報、不分析討論等)與年終考核和職稱評定掛鉤[9]。

科室管理?？剖屹|(zhì)控員要充分發(fā)揮作用，督促及時上報；科室定期召開質(zhì)量分析會,全科討論每一例非計劃再次手術(shù)，對從術(shù)前到術(shù)后，從醫(yī)療到護(hù)理的每一個流程評估是否存在缺陷或隱患,運用質(zhì)量管理工具分析發(fā)生原因，提出整改措施。

3.5.3 加強信息化建設(shè) 目前，某醫(yī)院僅借助病案信息系統(tǒng)開展回顧性監(jiān)測，工作量大,收集到的資料不完整，且不能起到促進(jìn)救治與善后的目的，應(yīng)建立一種更智能化、主動、前瞻性的信息監(jiān)測系統(tǒng)，能減少人工篩選的繁重工作量,能在非計劃再次手術(shù)發(fā)生前后積極與患者家屬溝通，做好患者救治工作，盡最大可能避免不良后果和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。