白悅 牛榮 曹群 郎麗麗 李英平

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

胸腔積液是胸外科常見臨床問題之一，引起胸腔積液的原因有60余種，主要包括胸膜、肺部及肺外疾病等。目前胸腔鏡胸膜活檢是診斷不明原因胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但費用昂貴，技術(shù)要求高，不適合基層醫(yī)院。本研究探討開窗式胸膜活檢在不明原因胸腔積液胸膜活檢中的安全性和可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年1月在我院胸外科行胸膜活檢的60例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組有6例未能確診，轉(zhuǎn)行胸腔鏡胸膜活檢，確診24例，對照組確診30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陰性；②原發(fā)腫瘤位置不詳；③原發(fā)病灶位置特殊病理不易獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡（＞70歲）；②糖尿?。虎垡蛐呐K、肝臟、腎臟、自身免疫疾病等引起的病因確定的胸腔積液，心、肺功能障礙不能耐受手術(shù)活檢。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行手術(shù)，健側(cè)臥位，觀察組雙肺通氣，對照組單肺通氣。觀察組手術(shù)方式：患者術(shù)前在超聲或CT引導(dǎo)下行胸膜定位，選取胸膜相對較厚（大于3mm）部位行開窗活檢，若胸膜未見增厚（正常胸膜厚度1～2mm），取常規(guī)腋中線第七肋間開窗，開窗大小為1.5～

表1兩組患者一般資料比較

2.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌層至壁層胸膜外，隨后活檢鉗咬取部分壁層胸膜送術(shù)中快速冰凍活檢，若術(shù)中冰凍病理陽性，手術(shù)結(jié)束，若冰凍陰性，即刻轉(zhuǎn)胸腔鏡胸膜活檢，此時開窗活檢孔可作為胸腔鏡照明孔或操作孔。對照組手術(shù)方式：以腋中線第七肋間作為胸腔鏡孔，根據(jù)術(shù)中探查情況選取胸腔鏡操作孔，可對病變胸膜行多點取材活檢，若術(shù)中冰凍病理陽性，手術(shù)結(jié)束，若冰凍陰性，可換位置再次活檢直到確診。

1.4 觀察與評價指標(biāo) 觀察兩組確診患者的術(shù)中出血量、胸膜病因診斷陽性率、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分（VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)費用等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組胸膜病因診斷陽性率及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、手術(shù)費用均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

胸腔積液是胸外科常見臨床問題之一，引起胸腔積液的原因有60余種，主要包括胸膜、肺部及肺外疾病等［1］。肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、非特異性胸膜炎、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移是我國胸腔積液最常見的致病因素［2-3］?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，有超過55%的大量胸腔積液是惡性腫瘤引起的［4-5］。惡性胸腔積液患者的中位生存期僅有4～9個月［6］，因此對不明原因胸腔積液病因的快速診斷顯得尤為重要。

表2兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較

不明原因胸腔積液診斷方法主要包括以下幾種：胸水細(xì)胞學(xué)檢查，超聲或CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢［7-8］，內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢［9-10］以及胸腔鏡胸膜活檢等［11，12］。胸腔鏡胸膜活檢術(shù)是診斷率最高的活檢方法（90%～95%），但該方法相對其他方法費用昂貴，技術(shù)要求高，高齡、體質(zhì)衰弱、心肺功能欠佳、胸腔廣泛粘連仍是該診斷方法的相對禁忌證［13］。開窗式胸膜活檢是我們在長期臨床實踐中探索出的一種全新術(shù)式，截至目前，國內(nèi)外均未見報道。

隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及對胸膜病變認(rèn)知的提高，本研究對部分患者采用了開窗式胸膜活檢術(shù)，該手術(shù)徑路具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，以及對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點，但對于胸膜厚度小于3mm確診率不高，且對于胸頂、膈面及縱隔面等部位病變胸膜應(yīng)用受限，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行B超或CT胸膜定位，限于前、后、側(cè)胸壁胸膜，且胸膜厚度大于3mm。與胸腔鏡胸膜活檢相比，開窗式胸膜活檢尤其適合胸膜腔廣泛粘連，或不宜單肺通氣患者，因該手術(shù)路徑不需要完全進(jìn)入胸膜腔，有時僅鉗取部分壁層胸膜就可確診，而且該術(shù)式可在雙肺通氣下進(jìn)行，對肺功能欠佳的患者尤為有利，因此，開窗式胸膜活檢術(shù)是對胸腔鏡胸膜活檢相對禁忌證的有效補充，兩種手術(shù)方式相結(jié)合不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，而且降低了部分患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提升了手術(shù)的安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯減少，只需要一個或兩個活檢孔，且不需要進(jìn)入胸膜腔游離胸膜腔粘連，而對照組部分患者需要游離胸腔粘連，導(dǎo)致滲血增多，手術(shù)時間延長，甚至術(shù)后引起肺漏氣等并發(fā)癥。對照組術(shù)后需留置胸腔引流管，而開窗式活檢組不需要進(jìn)胸膜腔，即使進(jìn)入胸膜腔術(shù)后也無需放置胸腔引流管，因此術(shù)后疼痛明顯輕于腔鏡活檢組。本研究顯示，腔鏡活檢組手術(shù)費用明顯高于開窗活檢組，主要是胸腔鏡的使用費用所致，因此開窗式胸膜活檢更加經(jīng)濟(jì)。

24例觀察組確診患者中有22例胸膜厚度大于3mm，故胸膜厚度小于3mm的不建議行開窗式活檢。既往研究顯示，胸膜良性病變或腫瘤主要包括結(jié)核型胸膜炎、局限性間皮瘤、脂肪瘤及胸膜轉(zhuǎn)移瘤等［14］，本研究發(fā)現(xiàn)多以結(jié)核型胸膜炎和胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主，良性胸膜腫瘤未發(fā)現(xiàn)，可能與本院為腫瘤?？漆t(yī)院有關(guān)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)房顫，其余2例是術(shù)后切口感染，觀察組中有1例術(shù)后切口感染，多考慮與部分患者營養(yǎng)不良或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

綜上所述，開窗式胸膜活檢術(shù)更加微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)，是對胸腔鏡胸膜活檢相對禁忌證的有效補充。通過本研究，探索出適合開窗式胸膜活檢術(shù)的患者群體，不僅可以降低醫(yī)療費用，還為該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣提供了理論依據(jù)。