杜潤(rùn)家 管玲 韓飛容 王衛(wèi)麗 陳曉亮

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，2010年WHO公布的全球統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，胃癌年發(fā)病率為213．86/10萬(wàn)，僅次于肺癌，居惡性腫瘤第二位［1］。胃癌患者早期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，少數(shù)患者存在惡心、嘔吐或類似潰瘍等上消化道反應(yīng)癥狀，而進(jìn)展期患者多以胃部疼痛、體重減輕等癥狀為主［2］。胃癌患者臨床治療中，術(shù)前病癥分期是進(jìn)行合理治療方案的制定和預(yù)后判斷的重要前提，對(duì)患者治療及預(yù)后都存在較大的影響，目前常見的術(shù)前診斷方式包括超聲、CT以及核磁共振、腹腔鏡等，其在臨床應(yīng)用中均具有各自的特征優(yōu)勢(shì)和不足［3］。本研究探討兩種超聲造影方式對(duì)胃癌手術(shù)患者術(shù)前超聲T分期檢查及診斷的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至11月收治的50例胃癌手術(shù)患者，其中男性31例，女性19例，年齡25～70歲，平均（51.6±10.2）歲，體重41～65kg，平均（52.7±8.6）kg，病變部位包含賁門6例、胃底部8例、胃體部20例以及胃竇部16例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡組織病理證實(shí)的胃癌患者；②首診入院并直接手術(shù)的患者；③年齡為20～70歲患者；④心肺功能正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有淺表性胃炎、慢性胃炎病史的患者；②新輔助化療的患者；③因其他病史進(jìn)行化療或服用生物制劑的患者；④心肺功能異常的患者。

1.3 方法 所有患者于術(shù)前分別實(shí)施胃窗超聲造影與雙重超聲造影檢查，并以患者手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)前T分期診斷的價(jià)值進(jìn)行對(duì)比研究。方法如下：取速溶胃腸超聲助影劑（湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司，規(guī)格：50g）50g，倒入杯中，用90～100℃開水沖泡至500～600mL，迅速攪拌成均勻糊狀，冷卻至適宜溫度（一般控制在30～50℃）口服。檢查前患者需禁食8小時(shí)以上，一次性喝完調(diào)制好的胃窗助影劑溶液5～10分鐘后，取平臥位、側(cè)臥位多切面多角度進(jìn)行掃查，動(dòng)態(tài)的觀察從賁門至胃底、胃體、胃竇部、胃周及其周圍組織結(jié)構(gòu)和臟器情況，仔細(xì)觀察腫瘤的部位、大小和形態(tài)及侵犯胃壁的層次、范圍和程度，同時(shí)了解胃周淋巴結(jié)、鄰近和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移狀況，進(jìn)行T分期判斷。雙重超聲造影時(shí)開啟造影CPS模式，圖像調(diào)節(jié)成造影狀態(tài)，患者平靜呼吸，從肘靜脈迅速注射SonoVue造影劑六氟化硫SF6微泡2.4mL（意大利Bracco公司，規(guī)格：59mg），繼續(xù)觀察腫瘤病變大小、范圍和侵犯胃壁的深度有無(wú)改變以及血流微循環(huán)的灌注、是否伴有壞死液化等情況，根據(jù)造影的顯示再次分析，對(duì)T分期進(jìn)行進(jìn)一步的修正。上述檢查使用儀器為GE Logiq9/E8型彩色多普勒超聲診斷儀，超聲診斷系統(tǒng)和聲學(xué)定量分析軟件、CPS成像技術(shù)，頻率為3.5～5.0MHz的腹部探頭。

1.4 分期判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌T分期按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，T1期：腫瘤對(duì)黏膜肌層或黏膜下層造成侵犯；T2期：腫瘤侵犯超過(guò)黏膜下層，但局限于固有肌層；T3期：腫瘤穿破固有肌層到達(dá)漿膜下的結(jié)締組織，但并未對(duì)臟層的腹膜及其鄰近結(jié)構(gòu)造成侵犯；T4期：腫瘤對(duì)漿膜（即臟層腹膜）或者是鄰近結(jié)構(gòu)造成侵犯。超聲造影檢查的胃癌T分期，根據(jù)上述分期標(biāo)準(zhǔn)，分析腫瘤組織動(dòng)脈期“正性顯影區(qū)”與靜脈期“負(fù)性顯影區(qū)”特征，結(jié)合顯影區(qū)累及范圍對(duì)T分期進(jìn)行判斷［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況50例胃癌手術(shù)患者，單發(fā)癌變患者47例，多發(fā)癌變患者3例，癌變病灶為2～4個(gè)?；颊甙┳儾≡頣分期診斷顯示，T2期患者11例，表現(xiàn)為腫瘤病變影響到肌層組織，且動(dòng)脈期整體出現(xiàn)增強(qiáng)變化，靜脈期對(duì)黏膜、黏膜下層、固有肌層造成浸潤(rùn)；T3期患者31例，表現(xiàn)為動(dòng)脈期“正性顯影區(qū)”浸潤(rùn)變化達(dá)到漿膜層；T4期患者8例，包含累及食管患者2例、肝臟患者2例、胃周及腹腔淋巴結(jié)患者4例。

2.2 兩種超聲方式術(shù)前T分期準(zhǔn)確率比較 雙重超聲造影在患者術(shù)前T分期判斷的準(zhǔn)確率較胃窗超聲造影高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1胃窗超聲造影與雙重超聲造影在胃癌術(shù)前T分期診斷結(jié)果對(duì)比［例（%）］

3 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀表現(xiàn)不明顯，導(dǎo)致其臨床診斷與發(fā)現(xiàn)難度較大。有研究顯示，早期胃癌患者的臨床治愈率相對(duì)較高，患者癌變發(fā)生后如果能早期診斷，生存周期可持續(xù)為2～3年［5］。由此可見，臨床中胃癌患者的病癥早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷，將明顯提升患者的臨床治療及預(yù)后效果，減少病癥對(duì)患者的危害。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，胃癌的診斷率有明顯提升，正確的診斷及準(zhǔn)確的術(shù)前分期，選擇手術(shù)方案、判斷預(yù)后和術(shù)后隨訪對(duì)患者都具有重要臨床意義。臨床中對(duì)胃癌的檢查診斷方式和手段較多，如CT、超聲以及核磁共振、超聲內(nèi)鏡及PET等，其在臨床應(yīng)用中都各自具有不同的特征和優(yōu)勢(shì)。超聲在臨床應(yīng)用中，因其安全性好，具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性及價(jià)格較低等優(yōu)勢(shì)，受到臨床和患者的認(rèn)可。

首先，胃窗超聲造影是把胃本身作為一個(gè)空腔器官，在呼吸運(yùn)動(dòng)與自體蠕動(dòng)時(shí)因其內(nèi)部包含空氣、胃液等，對(duì)患者胃部病癥常規(guī)超聲檢查時(shí)難度較大，診斷準(zhǔn)確率造成影響，因此，通過(guò)口服胃窗造影劑能夠促使胃部氣體排出，減少超聲檢查時(shí)的偽像影響，促進(jìn)超聲在胃部疾病的檢查準(zhǔn)確率提升［6］。其次，胃窗超聲造影在胃癌檢查與診斷中，可以清晰地顯示胃壁正常的“三強(qiáng)兩弱”5層結(jié)構(gòu)，能夠?qū)Σ∽兾恢?、形態(tài)以及周圍正常胃壁結(jié)構(gòu)等進(jìn)行清晰地顯像，同時(shí)結(jié)合胃壁層次結(jié)構(gòu)的破壞及浸潤(rùn)深度等情況進(jìn)行判斷。但是由于在超聲分辨力的限制以及部分組織結(jié)構(gòu)的聲阻抗差異性較小等因素的影響下單純口服胃窗超聲造影檢查時(shí)很難把浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤組織與炎癥的反應(yīng)性水腫、纖維脂肪組織的反應(yīng)性增生和腫瘤周圍組織的炎性反應(yīng)等區(qū)分開。

雙重超聲造影是在胃窗超聲造影的基礎(chǔ)上，進(jìn)行靜脈造影劑注射。靜脈超聲造影劑又稱為全血池造影劑，其具有滲透不到組織間質(zhì)、造影劑微泡到達(dá)臟器組織中的數(shù)量及其進(jìn)出快慢的特點(diǎn)可以直觀地反出映該組織的微循環(huán)血流灌注狀況。臨床研究表明，靜脈超聲造影可快速清晰地顯示臟器組織和微小血管的血流灌注，增強(qiáng)圖像的對(duì)比度以及分辨率，從而有利于明確診斷常規(guī)超聲難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，提高了超聲檢查的敏感性和特異性［7］。腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)之一就是新生血管的形成，其往往伴有動(dòng)-靜瘺，缺如的血管壁平滑肌，無(wú)血管收縮-舒張的變化，因此導(dǎo)致血流的阻力降低、血流的速度增快等特點(diǎn)，根據(jù)造影圖像顯示，“正性顯影”是指動(dòng)脈期時(shí)瘤體先與周圍組織呈現(xiàn)快速增強(qiáng)，“負(fù)性顯影”是指靜脈期時(shí)瘤體中的造影劑先于周圍組織廓清，雙重超聲造影就是依據(jù)這兩個(gè)顯影區(qū)的特點(diǎn)以及腫瘤的大小、深度、范圍與其周圍組織的解剖關(guān)系進(jìn)行T分期，結(jié)果明顯優(yōu)于單純口服胃窗造影。

雙重超聲造影可根據(jù)造影劑對(duì)不同組織灌注差異的特點(diǎn)，把腫瘤與腫瘤旁的周圍組織區(qū)分開。許多壞死物質(zhì)依附于部分腫瘤組織表面，單純口服胃窗超聲造影，很難將這些壞死組織區(qū)分開，腫瘤整體的觀察受到一定影響；而雙重超聲造影時(shí)可以開啟造影的CPS軟件模式，靜脈造影時(shí)氣泡所產(chǎn)生的非線性信號(hào)可被單純提取、并且還可以過(guò)濾掉腫瘤表面壞死物質(zhì)及其口服造影劑時(shí)胃腔內(nèi)所產(chǎn)生的基波信號(hào)干擾，因此并未受到腫瘤表面壞死物質(zhì)的影響，在癌腫分期上優(yōu)于單純口服胃窗造影。

綜上所述，雙重超聲造影檢查是在口服胃窗超聲造影劑與靜脈造影劑聯(lián)合應(yīng)用下，能夠清晰地顯示胃壁各個(gè)層次的解剖結(jié)構(gòu)以及血流微循環(huán)灌注等情況，可對(duì)病變的腫瘤及其周圍組織造影灌注進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與觀察分析，為胃癌術(shù)前提供解剖基礎(chǔ)和腫瘤微循環(huán)灌注評(píng)價(jià)，應(yīng)用于術(shù)前進(jìn)展期胃癌T分期判斷準(zhǔn)確率較高，臨床應(yīng)用價(jià)值更為顯著。