魏正林 王俊華 周飛雄 史琳琳

摘要：目的?觀察火針聯(lián)合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法?選取廣東省第二中醫(yī)院2018年6月—2019年9月針灸康復(fù)科門診就診的陽溪寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，共70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例與觀察組35例，對(duì)照組采用雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯(lián)合中藥藥熨包治療，觀察組采用火針聯(lián)合中藥藥熨包治療。觀察2組患者治療前、后的膝骨關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分，并比較2組治療后臨床療效差異。結(jié)果?對(duì)照組臨床總有效率為80.00%，觀察組臨床總有效率為94.28%，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;2組患者治療后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分均較同組治療前顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?火針聯(lián)合中藥封包治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：火針;中藥藥熨包;陽虛寒凝型;膝骨關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)：R255.6?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）06-0047-04

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)退行性改變，引起的以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，屈伸受限為主要表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，又稱為膝關(guān)節(jié)退行性變、增生性骨關(guān)節(jié)病。本病好發(fā)于中老年人，且女性多于男性[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，膝骨關(guān)節(jié)炎在全球的發(fā)病率為4%～13%。60歲以上的老年人群中，經(jīng)膝關(guān)節(jié)磁共振等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，約35%的人出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹病-膝痹”范疇，臨床證型多以陽虛寒凝型為主[4]。因中老年人氣血、陰陽漸虛，不能濡養(yǎng)筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致筋骨漸衰，兼之復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，稽留機(jī)體關(guān)節(jié)，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利等不適。目前，臨床對(duì)陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以助陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)為治則，包括針刺、艾灸、中藥口服或外敷等多種治療方法。筆者在長期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用火針聯(lián)合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎可取得一定的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?70例陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者均為廣東省第二中醫(yī)院2018年6月—2019年9月月針灸康復(fù)科門診就診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各35例。對(duì)照組男15例，女20例，年齡最小45歲，最大68歲，平均年齡為（54.06±6.50）歲，病程最短4個(gè)月，最長6 a，平均病程為（34.80±19.38）月，左膝16例，右膝19例;觀察組男17例，女18例，年齡最小43歲，最大72歲，平均年齡為（53.89±7.07）歲，病程最短6個(gè)月，最長5 a，平均病程為（37.23±16.21）月，左膝18例，右膝17例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]擬定膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定陽虛寒凝型的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)，以膝關(guān)節(jié)疼痛，功能活動(dòng)受限，遇寒則重，得熱則緩，舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩為主要表現(xiàn)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40～75歲之間，VAS評(píng)分≥3分;③入組時(shí)有膝關(guān)節(jié)痛、晨僵、活動(dòng)受限等功能障礙;④接受本研究治療方案，簽署知情同意書者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)辨證屬于肝腎虧虛、瘀血阻滯等其他中醫(yī)證型者;②因器質(zhì)性因素致病者，如膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、腫瘤等占位性病變、外傷、骨折、結(jié)核等;③治療期間接受了其他影響本研究結(jié)果的治療者，如服用塞來昔布、中藥等藥物;④針刺部位皮膚有感染、出血性風(fēng)險(xiǎn)者。

1.5?治療方法

1.5.1?觀察組?采用火針聯(lián)合中藥藥熨包治療。①火針：取患側(cè)阿是穴、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、委中?；颊咦?，暴露針刺部位皮膚，使用0.1%碘伏消毒針刺部位皮膚，涂少許山茶油于針刺部位以保護(hù)皮膚，左手持點(diǎn)燃的酒精燈，右手持規(guī)格為0.3 mm（直徑）×50 mm火針（蘇州市東方針炙器械廠生產(chǎn)）1根，將火針針尖放置于酒精上方燃燒至針尖發(fā)紅后，快速直刺以上諸穴，針刺深度約3～5 mm，再將針快速拔出，拔出后立即予山茶油涂抹以保護(hù)皮膚。隔天治療1次，連續(xù)治療2周后觀察療效。②中藥藥熨包熱敷：取補(bǔ)骨脂、白芥子、萊菔子、菟絲子、吳茱萸各100 g制成中藥封包并密封，稍沾濕后放入微波爐高溫加熱3 min后取出，待溫度降至60℃～70℃時(shí)，將中藥藥熨包放于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并使用推、揉、、搓等手法快速輕柔來回?zé)岱笙リP(guān)節(jié)，不可直接放置于同一位置，以防燙傷皮膚，熱敷過程中注意詢問患者有無不適。中藥藥熨包穩(wěn)定降低時(shí)，可相應(yīng)加大手法力度，使熱度持續(xù)滲透，降至患者耐受范圍時(shí)，可將中藥藥熨包直接放置于疼痛敏感點(diǎn)持續(xù)熱敷。每次藥熨30 min，每日1次，連續(xù)治療2周后觀察療效。

1.5.2?對(duì)照組?采用雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯(lián)合中藥藥熨包治療 雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)），規(guī)格：20 g：0.2 g，國藥準(zhǔn)字H19990291，外用，凃于患處，每次2 g，每日2次。連續(xù)用藥2周后觀察療效。中藥藥熨包治療及療程同觀察組。

1.6?觀察指標(biāo)?①膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：采用國際骨關(guān)節(jié)炎Lequesne指數(shù)[7]評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。包括膝關(guān)節(jié)休息痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力六個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，分?jǐn)?shù)最低0分，最高23分，分?jǐn)?shù)越高，膝骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。②膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛程度：參照疼痛視覺模擬（VAS）[8]評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。

1.7?療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“骨痹”的療效標(biāo)準(zhǔn)及尼莫地平評(píng)分法擬定。①臨床治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍已正常，Lequesne指數(shù)總積分減少>90%。②顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，Lequesne指數(shù)總積分減少>70%～90%。③有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬有所減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有所改善，Lequesne指數(shù)總積分減少≥ 30%～70%。④無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)范圍無明顯改善，Lequesne指數(shù)總積分減少<30%。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?使用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組臨床療效比較?對(duì)照組臨床總有效率為80.00%，觀察組臨床治愈11例，顯效16例，有效5例，臨床總有效率為94.28%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組P<0.05）。見表1。

2.2?2組膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)分比較?治療前，2組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度比較?治療前，2組WOMAC評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3?討論

骨關(guān)節(jié)炎是好發(fā)于人體負(fù)重較大，活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)，以雙膝、手、腕、髖及脊柱等為主，其中，膝關(guān)節(jié)最容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)之一[9]。因膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，多數(shù)老年人膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查可見退行性變表現(xiàn)，因而，膝骨關(guān)節(jié)炎又稱為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。膝骨關(guān)節(jié)炎的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，滑膜增生，韌帶松弛或攣縮等[10]，臨床以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)屈伸不利，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者有行走受限，上、下樓梯受限的表現(xiàn)。目前，臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要以非甾體類消炎藥口服或外用、玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔灌注、類固醇藥物封閉止痛等治療，雖可取得一定療效，但存在消化道出血等副作用，療效不持久，容易反復(fù)發(fā)作等缺陷。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，多見于中老年人。其發(fā)病為內(nèi)、外因素綜合作用下的結(jié)果，在外受風(fēng)寒濕邪侵襲，積滯于機(jī)體關(guān)節(jié)及經(jīng)絡(luò)，在內(nèi)主因陰陽俱虛，肝腎衰竭，氣血漸虧，不能濡養(yǎng)筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致筋骨不堅(jiān)，疲乏無力。筋骨不堅(jiān)，衛(wèi)外不固，復(fù)感外來之風(fēng)寒濕邪，寒邪長期積滯于機(jī)體，進(jìn)一步損傷陽氣，從而出現(xiàn)陽虛寒凝的證型。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎之陽虛寒凝證型的治療，臨床以助陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)為治則?；疳槸煼ㄊ菍⑻刂频幕疳樶樉叻胖糜诰凭珶羯蠠t，然后快速地刺入人體特定穴位或疾病反應(yīng)點(diǎn)，從而達(dá)到治療疾病目的的一種針刺法，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱為“燔針”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！薄把?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！被疳槸煼ㄊ轻槾膛c熱灸的有機(jī)結(jié)合，既發(fā)揮了針刺的強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛效應(yīng)，又發(fā)揮了熱灸的溫?zé)岣袀餍?yīng)，直達(dá)病變部位，能激發(fā)人體陽氣、經(jīng)氣，驅(qū)散內(nèi)積之陰邪，達(dá)到助陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和氣血的作用。本研究選穴原則為局部取穴、遠(yuǎn)端取穴，配合阿是穴。梁丘、血海為脾胃兩經(jīng)重要穴位，脾胃為氣血生化之源，火針?biāo)俅萄?、梁丘可補(bǔ)血活血，健脾利濕，通經(jīng)活絡(luò);阿是穴為膝關(guān)節(jié)疾病反應(yīng)點(diǎn)，內(nèi)外膝眼為經(jīng)外奇穴，均位于膝關(guān)節(jié)，三者合用具有祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛之效，采用火針?biāo)俅炭芍苯幼饔糜诓∽儾课?，使溫?zé)岣袀餍?yīng)直達(dá)病所，達(dá)到氣至而有效的目的;陰陵泉為脾經(jīng)合穴，主治膝紅腫、鶴膝風(fēng)，陽陵泉又名筋會(huì)，為下肢痹癥之要穴，兩穴合用，治療膝痹效果更佳，通經(jīng)活絡(luò)效果更強(qiáng);懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，主治下肢痿痹、髓海不足疾患，火針?biāo)俅虘溢娍山」巧?，通絡(luò)之痛。以上諸穴合用，共同發(fā)揮助陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛，調(diào)和氣血之功，因而對(duì)陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎具有確切的療效。研究表明[11]，火針作用于病灶或疾病反應(yīng)點(diǎn)，可加快局部循環(huán)及新陳代謝，迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化，重新修復(fù)受損組織和神經(jīng)，激發(fā)自身對(duì)壞死組織的吸收，具有消堅(jiān)散腫，促進(jìn)慢性炎癥吸收的作用[12]。本研究同時(shí)配合由補(bǔ)骨脂、白芥子、萊菔子、菟絲子、吳茱萸各100 g制成的中藥藥熨包熱敷局部，取補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，菟絲子補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯腰膝，萊菔子疏通經(jīng)絡(luò)，白芥子消腫散結(jié)，吳茱萸溫中散寒、通絡(luò)止痛之功，五藥合用，共奏溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之效。研究結(jié)果表明，觀察組治療后的VAS評(píng)分為（1.77±1.63）分，WOMAC評(píng)分為（4.34±3.65）分，顯著低于對(duì)照組VAS評(píng)分為（2.80±2.01）分、WOMAC評(píng)分為（6.46±4.43）分。

綜上所述，火針聯(lián)合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎具有確切的臨床療效，療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯(lián)合中藥藥熨包。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭陶，許治國，許志宇，等.補(bǔ)腎活血方治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，37（6）：1506-1509.

[2]Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020：Global Burden of Disease Study[J].Lancet.1997，349（9064）：1498-1504.

[3]潘建科，洪坤豪，劉軍，等.補(bǔ)腎活血中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016（12）：5248-5256.

[4]向珍蛹，茅建春，徐先國，等.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學(xué)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）：5-8.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-419.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1999：32-34，64.

[7]Lequesne MG，Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for-weight bearing joints[J].J Rheumatol，1999，27（Suppl）：16-18.

[8]米坤龍，梁冰，張永忠.骨科疼痛診療分級(jí)評(píng)分法分析[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（3）：232.

[9]王瑋莉，孫恒聰，黃金波，等.不同針?biāo)幝?lián)合方案治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].針灸臨床雜志，2019，35（9）：30-33.

[10]Zhong QS，Xia WC，Guo MZ，et al.Sandwiched Moxibustion plus Bushen Quhan recipe for treating knee osteoarthritis：a randomized controlled trial.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu.2019，23（35）：5670-5675.

[11]范春蘭，張群，許金海，等.火針治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎54例臨床療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（4）：524-526.530.

[12]王文靖，耿萍，陳得勝，等.火針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的IL-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路影響的研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（5）：29-30.

（收稿日期：2020-01-22）