尹新生 鄧芳文 孫德貴 胡建華 尹書東 廖國(guó)平

摘要：目的?比較南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的影響，以探討老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的最佳治療方案。方法?將120例老年橈骨遠(yuǎn)端C型患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，各60例，對(duì)照組接受掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，治療組接受南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療，再比較2組老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的骨折愈合時(shí)間、影像學(xué)資料、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結(jié)果?南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，且Garland和Werley評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，PRWE評(píng)分低于對(duì)照組;但對(duì)照組患者的影像學(xué)指標(biāo)（掌傾角、尺偏角和橈骨高度等）改善優(yōu)于南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療組患者;2組患者在滿意度方面比較無(wú)差異。結(jié)論?南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折具有骨折愈合時(shí)間短、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：南詹正骨手法;小夾板外固定;掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定;老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

中圖分類號(hào)：R274.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）06-0051-04

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)3cm以內(nèi)的骨折，這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖薄弱的地方，一旦受外力則容易發(fā)生骨折，其發(fā)生率約占急診骨折病人17%[1]。根據(jù)AO分型，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是涉及到關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。目前臨床觀點(diǎn)普遍認(rèn)為需通過(guò)手術(shù)治療的方式以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)正常橈骨高度、尺偏角、掌傾角，以促進(jìn)骨折愈合。手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的方法包括內(nèi)固定配合外固定架、切開復(fù)位鋼板固定等[2]。新一代掌側(cè)鎖定鋼板對(duì)角度穩(wěn)定進(jìn)行了改進(jìn)，被證實(shí)對(duì)伴隨骨質(zhì)疏松癥的老年橈骨遠(yuǎn)端 C型骨折患者適用性良好;但也有研究中指出[3]：老年人由于自身年齡較大，骨密度下降，對(duì)功能狀態(tài)的要求偏低，尤其對(duì)于合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)性疾病的患者而言，手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)費(fèi)用高，因此部分符合手術(shù)指征老年患者并不愿意接受手術(shù)，更傾向于手法整復(fù)小夾板外固定保守治療。因此，如何根據(jù)臨床實(shí)際情況，在掌側(cè)鎖定鋼板與手法整復(fù)小夾板外固定兩種治療方案中選擇最佳方案實(shí)施，已成為當(dāng)前臨床人員高度重視的課題之一。目前已有臨床研究中發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鎖定鋼板以及小夾板外固定兩種治療方案對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均有非常確切的治療效果：其中，掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折對(duì)老年患者常見合并骨質(zhì)疏松骨折塊的處理效果良好，可避免固定后鋼板松動(dòng)以及骨折復(fù)位后應(yīng)力丟失的問(wèn)題，還可降低橈骨遠(yuǎn)端C型骨折所致老年患者病殘發(fā)生率，掌側(cè)鎖定鋼板治療方案下內(nèi)固定物對(duì)骨折面與鋼板的貼附關(guān)系無(wú)嚴(yán)格要求，也不要求雙皮質(zhì)固定骨折，操作簡(jiǎn)單可靠，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果[4-5];小夾板外固定治療作為中醫(yī)領(lǐng)域骨傷治療的一種特色方法，可通過(guò)繃帶約束、夾板對(duì)骨折端杠桿作用、以及棉壓墊對(duì)骨折端效應(yīng)作用力相互配合的方式維持骨折斷端復(fù)位穩(wěn)定，通過(guò)彈性固定的方式促進(jìn)成骨的生成與愈合[6]。在本院，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療中，南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定也具有較確切的復(fù)位效果，因此，本研究擬將南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定兩種治療方案進(jìn)行比較，分析其對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效、愈合時(shí)間、影像學(xué)資料、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1?資料與方法

1.1?老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定：①病史：患者曾受明確的直接、間接暴力外傷史;②受傷后腕周腫痛、畸形、壓痛明顯，腕、前臂功能活動(dòng)受限;③X線檢查：腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片可見明顯的骨折移位;④骨折分型：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型C型（復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）：C1：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無(wú)干骺端粉碎;C2：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎;C3：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本研究所有患者均采用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：②年齡>60歲，男女不限。③知情同意，自愿作為受試對(duì)象參加臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?①病理性骨折的患者;②合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者，無(wú)法耐受手法整復(fù)治療的患者;③合并尺骨骨折、舟骨骨折、腕關(guān)節(jié)脫位或骨折手法整復(fù)失敗等患者;④骨折局部有感染或慢性炎癥的患者。

1.4?剔除標(biāo)準(zhǔn)?①隨訪資料不全，影響安全性或療效判斷者;②不按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效者;③治療過(guò)程中不配合治療者;④治療過(guò)程中發(fā)生意外事件而無(wú)法堅(jiān)持治療者。

1.5?一般資料?根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，收集本院2018年1月—2019年11月期間治療的老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者120例;分別對(duì)病人的基本信息包括年齡、性別、職業(yè)、健康狀況等情況進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)。將120例病人根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組60例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.6?治療方法

1.6.1?治療組?治療組均接受南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療方案，具體如下：根據(jù)患者的X線片了解病情后，令患者患側(cè)上肢屈曲90°，使前臂處于中立位，其中一位助手抓住遠(yuǎn)端肢體，另一助手抓住近端肢體作反向牽引，持續(xù)約2～3min，以骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)成角為例，則醫(yī)者在骨折部側(cè)方作對(duì)向推擠，再用兩手拇指把骨折斷端由背側(cè)向掌側(cè)按壓，同時(shí)將置于骨折近端掌側(cè)的雙手余指，再糾正掌背側(cè)移位，最后用手指檢查骨折端無(wú)臺(tái)階感后囑助手徐徐放松，但仍需繼續(xù)維持牽引，若骨折方向遠(yuǎn)端向掌側(cè)成角則醫(yī)者復(fù)位方向相反。整復(fù)滿意后，行小夾板外固定。固定按橈骨遠(yuǎn)端移位方向，向掌側(cè)移位者采用背伸位夾板固定，向背側(cè)移位者采用掌屈位夾板固定。夾板外固定后，將患肢用三角巾懸吊位。1周后拍X線片復(fù)查，若有骨折移位則再次復(fù)位。2周后根據(jù)情況改中立位或功能位固定。4～6周左右拆除小夾板外固定，指導(dǎo)患者逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，小夾板固定過(guò)程中按時(shí)隨訪調(diào)整松緊度。治療過(guò)程中除早期可服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，一律不服用活血消腫或促進(jìn)骨折愈合的中成藥和中藥。

1.6.2?對(duì)照組?該組患者接受切開復(fù)位掌側(cè)鎖定板固定術(shù)治療方案，具體如下：采用標(biāo)準(zhǔn)掌側(cè)Henry入路，顯露骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下了解骨折情況，整復(fù)骨折端，恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角，盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定后，選取適當(dāng)長(zhǎng)度的帶角度穩(wěn)定掌側(cè)鎖定鋼板，使鋼板遠(yuǎn)端緊貼橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣，C型臂X線機(jī)透視滿意后，首先在LCP遠(yuǎn)端打入鎖定螺釘，盡量緊貼軟骨下骨，但確保不能進(jìn)入關(guān)節(jié)。術(shù)后處理常規(guī)使用3天抗生素預(yù)防感染治療，2周拆線。對(duì)于術(shù)中固定穩(wěn)定者可不需輔助外固定，否則需加用支具制動(dòng)2～4周。術(shù)后即可開始手指、肩、肘等關(guān)節(jié)活動(dòng)和屈腕伸腕肌的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。治療過(guò)程中除早期可服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，一律不服用活血消腫或促進(jìn)骨折愈合的中成藥和中藥。

1.7?觀察指標(biāo)

1.7.1?骨折愈合情況?根據(jù)2組患者的骨折愈合情況，按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出骨折愈合時(shí)間。

1.7.2?術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?統(tǒng)計(jì)有無(wú)骨折移位、畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂、神經(jīng)問(wèn)題等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7.3?橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評(píng)估?測(cè)量2組患者治療前及最后一次隨訪時(shí)（第6個(gè)月時(shí)）標(biāo)準(zhǔn)X線片上掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

1.7.4?腕關(guān)節(jié)功能情況?在最后一次隨訪時(shí)（第6個(gè)月時(shí)），對(duì)2組患者采用Gartland和Werley功能評(píng)分系統(tǒng)及PRWE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，并對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?計(jì)量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析，然后采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較;計(jì)數(shù)資料以百分率表示，構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn);所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2?結(jié)果

2.1?2組骨折愈合情況比較?全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～13個(gè)月，平均9.6個(gè)月，所有患者全部愈合，治療組愈合時(shí)間為（5.3±1.5）周，對(duì)照組愈合時(shí)間為（9.3±2.6）周，2組在愈合時(shí)間上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2?2組治療前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度情況比較?2組患者在治療前和最后一次隨訪均進(jìn)行X線檢查，并由影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行掌傾角、尺偏角、橈骨高度測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者在掌傾角、尺偏角、橈骨高度等方面均由顯著改善（P<0.05），但掌側(cè)鋼板鎖定組患者在掌傾角、尺偏角、橈骨高度等方面的改善均優(yōu)于治療組（P<0.05）。詳見表1。

2.3?2組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及患者滿意度比較?治療組患者的Garland和Werley評(píng)分優(yōu)良率（95.0）顯著高于對(duì)照組患者（70.0%），差異有顯著性意義（P<0.05）;治療組患者的PRWE評(píng)分（28.5±6.5）顯著低于對(duì)照組患者（33.5±7.1），差異有顯著性意義（P<0.05）;治療組患者的滿意度上無(wú)顯著性差異（P>0.05）。詳見表2。

2.4?術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?治療組患者復(fù)位后有3例在2周內(nèi)出現(xiàn)移位，經(jīng)二次整復(fù)后沒(méi)有出現(xiàn)再次移位，且該組患者無(wú)畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂、神經(jīng)問(wèn)題等并發(fā)癥發(fā)出現(xiàn);對(duì)照組患者無(wú)一例出現(xiàn)鋼板松動(dòng)，但有10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例患者出現(xiàn)骨折塊下沉，但無(wú)明顯復(fù)位丟失，2例出現(xiàn)拆線后手術(shù)切口裂開，2例出現(xiàn)肌腱刺激癥狀，1例出現(xiàn)正中神經(jīng)麻痹樣癥狀;治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5%）顯著低于對(duì)照組（16.7%）。

3?討論

在對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床治療方法的選擇上，患者的骨折分型、損傷機(jī)制、合并損傷等因素均會(huì)對(duì)治療方法產(chǎn)生一定程度上的影響。截至目前，有關(guān)適當(dāng)治療老年橈骨遠(yuǎn)端 C型骨折還未形成臨床共識(shí)，這一常見上肢骨折病變?nèi)匀蝗狈κ中g(shù)或保守治療的指導(dǎo)意見[7-9]。筆者對(duì)掌側(cè)鎖定鋼板與南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定兩種治療方案進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療組患者的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，且Garland和Werley評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，PRWE評(píng)分低于對(duì)照組;但對(duì)照組患者的影像學(xué)指標(biāo)（掌傾角、尺偏角和橈骨高度等）改善優(yōu)于南詹正骨手法整復(fù)小夾板外固定治療組患者;2組患者在滿意度方面比較無(wú)差異。

綜合考慮，由于老年患者對(duì)功能恢復(fù)以及解剖復(fù)位的要求偏低，因此不宜盲目強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位而導(dǎo)致手術(shù)治療范圍擴(kuò)大，建議采用手法整復(fù)小夾板外固定治療方案，可有效減少二次創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥少、腕關(guān)節(jié)恢復(fù)和骨折愈合時(shí)間均得到保障。考慮到大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，針對(duì)一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，我們擬進(jìn)行進(jìn)一步探究南詹正骨手法整復(fù)外固定治療方案是否適用于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者。

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（收稿日期：2020-02-28）