黃 驥，魏應(yīng)鳳，湯建華，溫建軍，劉有順

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 a.中醫(yī)科； b.消化內(nèi)科，江西 贛州 341000)

Mallory-Weiss綜合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)由MALLORY和WEISS于1929年首先描述，指由于頻繁的劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致食管下段和(或)食管-胃賁門連接處或胃黏膜撕裂而引起的以上消化道出血為主的癥候群[1-2]。MWS是急性非靜脈曲張性上消化道出血(Non-variceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)的常見(jiàn)病因之一，占比可達(dá)5%～15%[3-4]。伴隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展及NVUGIB患者胃鏡檢查時(shí)間的前移，大部分NVUGIB患者均可在24 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查及干預(yù)，越來(lái)越多的活動(dòng)性出血病灶被診斷及在內(nèi)鏡下干預(yù)[5-7]。而且，許多MWS患者出血可自愈而無(wú)需手術(shù)治療及胃鏡干預(yù)[8-9]。但與消化性潰瘍出血相比，MWS具有更高的中重度并發(fā)癥率及內(nèi)鏡干預(yù)率[10]，且MWS屬于內(nèi)科急癥，出血迅速，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡。因此，及早正確評(píng)估MWS患者的出血情況和危險(xiǎn)程度在臨床治療中具有重要意義。

多個(gè)NVUGIB指南及專家共識(shí)[5-7]建議應(yīng)用Glasgow-Blatchford評(píng)分(GBS)、Rockall評(píng)分(RS)進(jìn)行分層管理。但因需結(jié)合胃鏡檢查而限制了RS在臨床中的快速應(yīng)用[11]。有研究[11]證實(shí)內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分(PeRS)、AIMS65也可用于指導(dǎo)NVUGIB分層管理及預(yù)后判斷，但目前主要應(yīng)用于消化性潰瘍出血患者。僅少量研究[9,12]認(rèn)為GBS可預(yù)測(cè)MWS患者輸血、內(nèi)鏡止血、住院、再出血。但AIMS65及PeRS是否和GBS一樣可應(yīng)用于MWS患者入院快速評(píng)估，以及這3種評(píng)分系統(tǒng)是否可用于預(yù)測(cè)MWS患者的臨床干預(yù)、結(jié)局及預(yù)測(cè)能力如何，尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。本文以117例MWS患者為研究對(duì)象，探討AIMS65、GBS及PeRS 3種非胃鏡評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者臨床干預(yù)(胃鏡止血、輸血、中心靜脈置管、重癥化、高劑量質(zhì)子泵抑制劑—808方案)和預(yù)后(再出血和死亡)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床表現(xiàn)以嘔血和(或)黑便為主；2)研究期間連續(xù)入住南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院且經(jīng)胃鏡證實(shí)為MWS者；3)入院72 h內(nèi)完成胃鏡檢查和(或)胃鏡止血術(shù)；4)均已自愿簽署相關(guān)知情同意書；5)年齡均大于14周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病歷資料不完整者；2)未行胃鏡檢查，疑診MWS者；3)合并消化性潰瘍出血者；4)合并食管胃靜脈曲張破裂出血者；5)全身性疾病致出血者。

回顧性收集2014年7月至2019年7月南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院消化內(nèi)科胃鏡檢查確診的117例MWS患者，所有患者均在72 h內(nèi)完成胃鏡檢查，無(wú)患者接受外科手術(shù)及介入止血。

1.2 研究方法

回顧性收集入選117例MWS患者臨床病歷資料，包括姓名、性別、年齡、生命體征、病史、臨床癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、Forrest分級(jí)、病情轉(zhuǎn)歸、胃鏡止血、輸血、中心靜脈置管、重癥化、高劑量質(zhì)子泵抑制劑使用(808方案)等，并根據(jù)患者入院時(shí)臨床資料予AIMS65、GBS、PeRS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1)輸懸浮紅細(xì)胞指征：出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定跡象的患者，即心率≥120 次·min-1、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或收縮壓下降幅度>30 mmHg；患者血紅蛋白濃度<70 g·L-1，血細(xì)胞比容<25%，如果患者≥65歲，合并心肌缺血和慢性阻塞性肺疾病，可考慮放寬指征；采取限制性輸血(目標(biāo)為血紅蛋白濃度為70～90 g·L-1)[5]。2)再出血：指住院期間于首次MWS成功止血(經(jīng)藥物或內(nèi)鏡止血，活動(dòng)性出血停止，不再嘔血、黑便，血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，輸血后血紅蛋白升高，病情平穩(wěn))后再次發(fā)生嘔血、黑便、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，并經(jīng)胃鏡確診為病灶再出血的MWS患者[8]。3)胃鏡止血：患者接受胃鏡下藥物噴灑、熱療、鈦夾止血、套扎等止血治療[10]。4)高劑量質(zhì)子泵抑制劑(808方案)：靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80 mg靜脈快速滴注+8 mg·h-1持續(xù)靜脈微量泵入)[5,7]。5)死亡：本研究中指住院期間死亡。6)重癥化：需轉(zhuǎn)入或直接收入重癥病房進(jìn)行治療的患者[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0及Medcalc(16.4.3版本)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示。應(yīng)用ROC曲線下面積(AUC)來(lái)比較3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MWS患者臨床干預(yù)及結(jié)局的預(yù)測(cè)值。AUC為0.5表示無(wú)預(yù)測(cè)能力，1.0則表示有出色的預(yù)測(cè)能力。AUC采用Delong檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的臨床資料分析

入選117例MWS患者中，男99例(84.6%)；年齡17～85歲，平均(49.6±15.2)歲；住院時(shí)間1～30 d，平均(8.9±5.2)d；無(wú)患者接受外科手術(shù)及介入止血；酗酒為MWS最常見(jiàn)病因，高達(dá)51.3%的患者發(fā)病前有酗酒病史，其中男、女比例分別為57.6%和16.7%；Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ分別為4例、34例、10例、37例、15例、17例；血紅蛋白濃度38～169 g·L-1，平均(104.4±32.3)g·L-1；14例患者接受ICU治療；28例行深靜脈穿刺置管術(shù)；35例輸注懸浮紅細(xì)胞；81例接受內(nèi)鏡下止血治療(18例噴灑去甲腎上腺素、54例鈦夾、4例去甲腎上腺素聯(lián)合鈦夾、5例套扎)；68例接受808方案治療；18例患者止血5～7 d后接受胃鏡復(fù)查，13例合并潛在的胃腸疾病(非萎縮性胃炎9例，十二指腸潰瘍3例，十二指腸球炎2例，食管裂孔疝1例，胃息肉1例)；其中3例藥物治療再出血經(jīng)胃鏡下鈦夾成功止血；3例死亡。見(jiàn)表1。

表1 117例MWS患者的臨床資料

表1(續(xù))

2.2 3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MWS患者臨床干預(yù)及預(yù)后的分析

3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)不同臨床干預(yù)和預(yù)后預(yù)測(cè)繪制了ROC曲線圖。見(jiàn)圖1。GBS預(yù)測(cè)MWS患者中心靜脈置管、重癥化、輸血、高劑量質(zhì)子泵抑制劑/808方案的AUC(P)分為0.814(0.046)、0.907(0.033)、0.825(0.04)、0.707(0.049)，表明GBS可預(yù)測(cè)這些臨床干預(yù)；但AIMS65及PeRS預(yù)測(cè)上述臨床干預(yù)的價(jià)值有限(均P>0.05)；AIMS65、GBS及PeRS預(yù)測(cè)MWS患者死亡AUC(P)分為0.971(0.02)、0.993(0.008)及0.978(0.014)，表明3種評(píng)分系統(tǒng)均可有效預(yù)測(cè)MWS患者死亡；3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胃鏡下止血及再出血的價(jià)值有限(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者臨床干預(yù)及結(jié)局的預(yù)測(cè)分析

2.3 3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MWS患者死亡預(yù)測(cè)結(jié)果的比較

比較3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MWS患者死亡ROC曲線圖下面積AUC，結(jié)果顯示：AIMS65、GBS、PeRS對(duì)死亡均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC均大于0.95，但其預(yù)測(cè)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

MWS是由于反復(fù)發(fā)作的嘔吐引起粘膜撕裂導(dǎo)致的出血，是常見(jiàn)的一種NVUGIB疾病[2,14]，其最常見(jiàn)的病因?yàn)樾锞?。本研究結(jié)果顯示酗酒也是第一病因，占比高達(dá)51.3%，但女性患者中，酗酒比例僅為16.7%，僅次于急性胃腸炎、消化系潰瘍。因此，急性胃腸炎、消化性潰瘍、食管炎等胃腸疾病可能是MWS的另一類主要病因，故MWS患者接受胃鏡檢查時(shí)應(yīng)明確是否合并有潛在的胃腸疾病，若因出血干擾視野，建議治療后復(fù)查胃鏡檢查。本研究中18例復(fù)查的患者中13例合并潛在的胃腸疾病，高達(dá)72.2%的比例提示復(fù)查胃鏡的重要性。

近期有研究[9,12]表明，GBS≥6或PeRS>2的MWS患者具有較高的住院率、內(nèi)鏡干預(yù)率、輸血率及再出血率。也有研究[6]表明GBS可用于預(yù)測(cè)MWS患者輸血，但不可預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)。本研究顯示AIMS65、GBS、PeRS對(duì)胃鏡下止血及再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值均有限，但3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MWS患者死亡均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；僅GBS可有效預(yù)測(cè)中心靜脈置管、重癥化、808方案及輸血，而AIMS65、PeRS不能有效預(yù)測(cè)上述臨床干預(yù)。但是LEE等[9]研究表明PeRS可有效預(yù)測(cè)輸血，與本研究結(jié)果有所不同，可能與本院收治的部分患者為縣級(jí)醫(yī)院止血困難而轉(zhuǎn)診的患者及本市縣級(jí)行政區(qū)未設(shè)立中心血站有關(guān)，轉(zhuǎn)診患者可能已行充分?jǐn)U容、補(bǔ)液等治療，同時(shí)本研究輸血率僅為29.9%，明顯低于韓國(guó)的56.8%[12]。對(duì)于MWS患者內(nèi)鏡干預(yù)的預(yù)測(cè)仍有爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步研究。

808方案治療已成為NVUGIB指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)的不良反應(yīng)也逐漸被學(xué)者們認(rèn)識(shí)[7,15-16]。MWS患者的早期診斷可以提高患者的藥物止血成功率，節(jié)約醫(yī)療資源，也可以降低質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)。但遺憾的是，目前尚沒(méi)有指南及專家共識(shí)建議哪些患者需要接受808方案治療。本研究中，高達(dá)41.9%的MWS患者未接受808方案治療，但無(wú)胃鏡止血后再出血及需要手術(shù)、介入止血的患者。本研究結(jié)果首次顯示GBS預(yù)測(cè)MWS患者808方案治療具有良好的價(jià)值，提示急診室或入院后即時(shí)的GBS評(píng)分可初步指導(dǎo)質(zhì)子泵治療方案的選擇，避免質(zhì)子泵抑制劑使用的不足或過(guò)度。

有研究[17]認(rèn)為，對(duì)NVUGIB重癥化的預(yù)測(cè)AIMS65優(yōu)于GBS、PeRS。但本研究中，AIMS65及PeRS并不能有效預(yù)測(cè)MWS患者重癥化。由于大部分MWS為輕中度出血，且具有自愈性[8]，因此，MWS相比于NVUGIB可能具有更低的重癥化率，其理想的重癥化評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)可能與NVUGIB不同，而本研究初步證實(shí)GBS可能是MWS患者理想的重癥化評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)。

中心靜脈置管治療廣泛運(yùn)用于ICU和急診患者中的液體復(fù)蘇，但其感染、血栓、出血等風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡[18-19]。本研究顯示入院時(shí)的GBS評(píng)分可有效預(yù)測(cè)MWS患者中心靜脈置管的必要性。本研究的中心靜脈置管率高于重癥化率，而低于輸血率及胃鏡止血率，所有ICU治療患者均行中心靜脈置管治療，但有15例MWS患者經(jīng)中心靜脈快速液體復(fù)蘇、輸血、內(nèi)鏡治療后避免了ICU進(jìn)一步治療。因此，早期識(shí)別需要中心靜脈置管的MWS患者可降低患者重癥化率及胃鏡止血率。

AIMS65、GBS被廣泛運(yùn)用于預(yù)測(cè)UGIB患者的死亡。有研究[11,20]表明，AIMS65、GBS對(duì)UGIB患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值相似，AIMS65、GBS、PeRS對(duì)NVUGIB患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值也相似。AIMS65、GBS、PeRS均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且預(yù)測(cè)能力比較3者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，MWS患者死亡預(yù)測(cè)可依據(jù)NVUGIB及UGIB評(píng)分系統(tǒng)，明確UGIB出血病因?qū)τ陬A(yù)測(cè)患者死亡的價(jià)值可能有限。但早期識(shí)別需要ICU診治及死亡高危的患者可提高M(jìn)WS的救治率。

AIMS65、GBS、PeRS評(píng)分系統(tǒng)作為MWS患者的非胃鏡評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者的臨床干預(yù)及結(jié)局的預(yù)測(cè)能力不同。盡管Rockall評(píng)分系統(tǒng)將MWS內(nèi)鏡診斷評(píng)為0分，但這與MWS內(nèi)鏡下止血參考Forrest分級(jí)是相矛盾的，這可能是PeRS不能預(yù)測(cè)MWS患者內(nèi)鏡止血等臨床預(yù)后的主要原因之一[8,21]。AIMS65僅將白蛋白<30 g·L-1、年齡>65歲等變量均賦予1分，白蛋白15 g·L-1與29 g·L-1同樣賦予1分，具有明顯的“天花板”效應(yīng)[21-22]。GBS則將納入的變量予分區(qū)間賦予不同分值，同時(shí)還考慮了心臟、肝臟等因素，變量納入全面，避免了“天花板”效應(yīng)，這可能是GBS預(yù)測(cè)能力優(yōu)于PeRS及AIMS65的原因。

綜上，3種非胃鏡評(píng)分系統(tǒng)AIMS65、GBS及PeRS均可預(yù)測(cè)MWS患者死亡。此外，GBS還可預(yù)測(cè)MWS患者輸血、808方案、死亡、重癥化、中心靜脈置管臨床干預(yù)。因此，GBS可能是MWS患者最優(yōu)的非胃鏡評(píng)分系統(tǒng)。