呼 瑋，陳 謹(jǐn)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦卒中患者越來越多，我國每年新發(fā)卒中患者可達(dá)200萬例。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～30%[1]。SAP與糖尿病有著密切的關(guān)系，多項(xiàng)研究顯示糖尿病是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]。一方面，長期高血糖環(huán)境利于細(xì)菌生長、增殖和細(xì)菌生物膜形成[4]。高血糖及胰島素分泌減少可引起彌漫性肺部微血管損傷導(dǎo)致的肺部循環(huán)障礙，同時(shí)抑制白細(xì)胞的驅(qū)化及吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能降低[5-8]。故增加了卒中后發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)[9]，并且為抗感染帶來困難。此外，高血糖引起的高血漿滲透壓，還可導(dǎo)致肺泡壁充血、水腫及增厚，而加重對氣體交換的影響，易導(dǎo)致患者呼吸衰竭的發(fā)生[10]。另一方面，SAP激發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放和糖皮質(zhì)激素紊亂，胰島素抵抗，誘發(fā)血糖的升高[11]。糖尿病合并SAP患者不利因素相互作用，形成惡性循環(huán)，易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生，給治療帶來了困難，故治療時(shí)間長，病死率高[12-17]。目前臨床主要給予抗感染、吸痰管吸痰及降糖治療，但因痰液無法充分引流，影響了治療效果。支氣管鏡吸痰技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)師可以在直視下通過聲門，順利進(jìn)入下氣道遠(yuǎn)端，充分引流痰液及食物殘?jiān)?，能否利用支氣管鏡吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高抗炎效果，打破惡性循環(huán)？本研究觀察了支氣管鏡輔助吸痰在糖尿病合并SAP患者的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-07至2018-12因SAP合并糖尿病于我院住院治療患者86例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療中吸痰治療方式不同分為兩組，吸痰管吸痰(常規(guī)組) 66例，支氣管鏡吸痰(干預(yù)組)20例，干預(yù)組操作前取得氣管鏡操作知情同意并簽署知情同意書。常規(guī)組男30例，女36例，平均(83.1±7.6)歲。干預(yù)組男11例，女9例，平均(84.4±7.3)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

所有患者經(jīng)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、頭顱CT(或頭顱核磁)掃描，符合2014年頒布的卒中并發(fā)肺炎共識(shí)(pneumonia in stroke consensus，PISCES)中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。并同時(shí)符合2017美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺炎出現(xiàn)于腦卒中發(fā)生前的患者；合并開放性肺結(jié)核、肺部腫瘤患者；凝血功能障礙、合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病(如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常)而不能耐受支氣管鏡操作或吸痰管吸痰者。

1.2 方法 按照SAP診治中國專家共識(shí)[19]及ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南(2017版)[20]，給予抗感染治療，同時(shí)給予吸氧、化痰藥物，控制血糖及對癥支持治療。常規(guī)組在上述治療基礎(chǔ)上給予吸痰管按需吸痰，患者訴有痰不易咳出，或聽診肺部有大水泡音時(shí)給予吸痰。

干預(yù)組在上述基礎(chǔ)治療、按需吸痰管吸痰基礎(chǔ)上給予每周1～2次支氣管鏡吸痰治療。方法如下：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)可彎曲支氣管鏡臨床應(yīng)用指南進(jìn)行氣管鏡操作。術(shù)前完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書，給予2%利多卡因霧化吸入局部麻醉。采用Olympus BF-P60型支氣管鏡常規(guī)經(jīng)鼻插入，經(jīng)聲門進(jìn)入各級支氣管，直視下充分吸引分泌物、食物殘?jiān)?，并留取肺泡灌洗液做?xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者抗炎療效、痰培養(yǎng)陽性率、抗生素使用時(shí)間、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院時(shí)間、住院花費(fèi)、不良反應(yīng)等指標(biāo)。以抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則判定抗炎療效：治愈，抗炎1周后，患者的臨床癥狀及生命體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查均顯示陰性；顯效，抗炎1周后，患者的臨床癥狀及生命體征基本消失，病情顯著好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查有一項(xiàng)結(jié)果顯示陰性；無效，治療1周后，患者療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以治愈+顯效計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 總有效率比較 治療期間，干預(yù)組給予患者每周1～2次支氣管鏡吸痰治療。每人平均行氣管鏡(1.6±0.6)次，每次平均間隔(7.8±2.3)d。常規(guī)組治愈26例，顯效23例，無效17例，總有效49例，總有效率為74.2%；干預(yù)組治愈15例，顯效5例，無效0例，總有效20例，總有效率為100.0%；干預(yù)組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.899，P=0.027)。

2.2 痰培養(yǎng)陽性率比較 常規(guī)組痰培養(yǎng)陽性18例(其中大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，金葡菌4例，綠膿桿菌2例，糞球菌1例，紋帶棒狀桿菌1例)，培養(yǎng)陽性率27.3%；干預(yù)組痰培養(yǎng)陽性14例(其中大腸埃希菌5例，肺炎克雷伯菌3例，金葡菌4例，綠膿桿菌1例，糞球菌1例)，培養(yǎng)陽性率70.0%，干預(yù)組痰培養(yǎng)陽性率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.993，P=0.001)。

2.3 抗菌藥物使用時(shí)間、使用強(qiáng)度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 干預(yù)組抗菌藥物使用時(shí)間、使用強(qiáng)度、住院時(shí)間、費(fèi)用均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組糖尿病腦卒中合并肺炎患者抗菌藥物使用時(shí)間、使用強(qiáng)度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療過程中均未出現(xiàn)咯血、惡性心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病合并卒中相關(guān)性肺炎患者中，吞咽困難、嗆咳誤吸在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。目前臨床中主要采取抗感染、吸痰管吸痰、降糖等綜合治療手段。但吸痰管吸痰時(shí)醫(yī)師往往無法順利將吸痰管經(jīng)過聲門送至下氣道遠(yuǎn)端感染嚴(yán)重及痰液較多部位，無法充分引流痰液及食物殘?jiān)绊懣垢腥拘Ч?。另外，?jīng)吸痰管收集的痰液易受到口咽、氣道常駐菌污染，會(huì)影響痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響對抗菌藥物的選擇與調(diào)整，從而影響抗感染效果。所以，選擇一種能更加充分有效引流下氣道痰液、且留取合格痰培養(yǎng)的方法對于成功治療SAP合并糖尿病患者具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并SAP患者的痰培養(yǎng)陽性率，常規(guī)組27.3%，干預(yù)組為70.0%，后者明顯高于前者。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)吸痰管吸痰時(shí)，操作者僅憑經(jīng)驗(yàn)，無法在直視下控制吸痰管通過聲門順利到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端感染部位，不能獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。而支氣管鏡吸痰是一種安全的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)，可以通過內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)在直視下順利進(jìn)入下氣道遠(yuǎn)端感染嚴(yán)重及痰液膿稠部位，直接留取痰液，并對黏膜充血嚴(yán)重處進(jìn)行肺泡灌洗及刷片，以進(jìn)行對痰液的培養(yǎng)及檢查。避免了吸痰管吸痰留取痰培養(yǎng)時(shí)上氣道常駐菌對培養(yǎng)結(jié)果的影響，提高了痰液培養(yǎng)陽性率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組抗菌藥物使用時(shí)間[(8.3±1.9)d]少于常規(guī)組[(11.0±8.0)d]，干預(yù)組抗菌藥物使用強(qiáng)度[(10.2±3.2)DDD]低于常規(guī)組[(13.5±8.0)DDD]。分析原因?yàn)樵谔悄虿『喜AP的發(fā)生、發(fā)展中，吞咽困難和嗆咳誤吸起著非常重要的作用，患者吸入的食物殘?jiān)?，對氣道黏膜產(chǎn)生了物理、化學(xué)性刺激，并使外界細(xì)菌入侵，而高血糖狀態(tài)不僅為細(xì)菌提供了良好的繁殖環(huán)境，還抑制了機(jī)體自身的免疫功能。吸痰管吸痰時(shí)，因吸痰管無法順利到達(dá)感染部位，導(dǎo)致下氣道痰液及食物殘?jiān)鼰o法充分引流，支氣管鏡可以順利進(jìn)入下氣道遠(yuǎn)端，充分吸引痰液及食物殘?jiān)?，減輕細(xì)菌負(fù)荷，利于對感染的治療，同時(shí)可以明顯提高痰培養(yǎng)陽性率，更加有針對性地調(diào)整抗菌藥物的使用，所以明顯減少了患者抗生素使用時(shí)間，降低了抗生素使用強(qiáng)度。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組平均住院時(shí)間短于常規(guī)組，平均住院花費(fèi)少于常規(guī)組,總有效率明顯高于常規(guī)組，均說明采用支氣管鏡吸痰效果很好。支氣管鏡吸痰時(shí)常規(guī)給予利多卡因局部麻醉，減少了吸痰管吸痰時(shí)對口咽及聲門周圍組織的刺激，減少了嘔吐，黏膜損傷、出血、聲門水腫等不良反應(yīng)，提高了患者的舒適度。隨著支氣管鏡技術(shù)的完善及材料的改進(jìn)，安全性也越來越高。

綜上所述，支氣管鏡吸痰輔助治療糖尿病合并SAP療效顯著，可以明顯提高痰培養(yǎng)陽性率，利于指導(dǎo)抗菌藥物的使用，可明顯減少抗菌藥物使用時(shí)間及強(qiáng)度，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，適合臨床推廣應(yīng)用。