孫玉明，楊 杰,李江偉

目前，采用自體肋軟骨雕刻成耳廓后移植于患者耳部，是小耳畸形再造術(shù)的首選術(shù)式[1]。但術(shù)中截取肋軟骨會(huì)引起強(qiáng)烈的疼痛刺激，術(shù)中全麻時(shí)麻醉藥物的使用量偏大，不但難達(dá)到平穩(wěn)的麻醉效果，而且不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。另外，行小耳畸形再造術(shù)患者大部分為兒童，術(shù)后刀口的鎮(zhèn)痛僅憑靜脈自控鎮(zhèn)痛效果不理想，這已成為臨床關(guān)注的一個(gè)重要問題。大量臨床研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯可安全用于各類胸腹部手術(shù)，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但對于單側(cè)肋軟骨切除手術(shù)麻醉的研究還較少。本研究對超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行分析，旨在為外耳再造術(shù)選擇相對合理的麻醉方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 -05至 2019-11武警山東總隊(duì)醫(yī)院擇期行肋軟骨移植外耳再造Ⅱ期手術(shù)的患兒60例，其中男 37例，女23例。隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(A組)30例，全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組(B組)30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲，ASAⅠ級；(2)智力正常，溝通無障礙；(3)體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2；(4)無阿片類藥物依賴；(5)患者法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有呼吸道感染或者合并有哮喘等病史及手術(shù)禁忌證；(2)身體合并有其他嚴(yán)重畸形；(3)有明確藥物過敏史；(4)有明顯家族遺傳病史。本研究經(jīng)武警山東總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 術(shù)前30 min兩組患者按0.015 mg/kg肌內(nèi)注射阿托品,入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧(SpO2)，在內(nèi)踝大隱靜脈或足背靜脈建立輸液通路。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，2%鹽酸利多卡因1 mg/kg(減低氣道反應(yīng))，1%異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。1 min后下頜完全松弛，行氣管插管完成誘導(dǎo)。

1.2.2 麻醉維持 誘導(dǎo)完成后，在患兒的額頭處黏貼腦電雙頻指數(shù)(BIS)電極，設(shè)置50～60為報(bào)警參數(shù)。兩組患者術(shù)中均采用全憑靜脈麻醉，1%異丙酚，瑞芬太尼(40 μg/ml)持續(xù)泵注，間斷靜脈推注羅庫溴銨維持肌松，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)全麻藥物輸注速度。

1.2.3 單次胸椎旁神經(jīng)阻滯 為避免患兒不配合及提高舒適度， B組椎旁神經(jīng)阻滯操作均在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行。手術(shù)切口側(cè)朝上，取側(cè)臥位，雙肺通氣(容量控制模式，潮氣量6 ml/kg)，選擇胸8、9椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，采用22 G×50 mm(貝朗公司)神經(jīng)阻滯刺激針。調(diào)整便攜式超聲各項(xiàng)參數(shù)，高頻線陣探頭頻率7.5～10 MHz，深度4.5～5.5 cm，優(yōu)化增益和焦距，使成像達(dá)到最優(yōu)。通過超聲定位胸8、9椎體，并將探頭垂直于身體長軸，從脊柱中線探及相應(yīng)的棘突后，沿手術(shù)開口側(cè)滑動(dòng)探頭，依次顯示橫突、橫突間韌帶及胸膜，胸膜通常表現(xiàn)為一條隨呼吸同步移動(dòng)的高亮回聲影，橫突與胸膜之間的三角形低回聲區(qū)域即為椎旁間隙。找到理想界面后，將探頭固定于橫突之間，采取短軸平面內(nèi)進(jìn)針，針頭穿過橫突間韌帶回抽確認(rèn)無血、無空氣后注藥，注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10 ml，注藥過程中可通過探頭觀察到胸膜明顯下壓，提示藥物在椎旁間隙中擴(kuò)散，操作完成取平臥位。觀察5 min，確定患者各項(xiàng)體征無明顯異常后再行手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者術(shù)畢均采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵模式鎮(zhèn)痛,泵內(nèi)藥物配比：舒芬太尼3 μg/kg、鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml。2 ml/h持續(xù)輸注，單次給藥量為0.5 ml/次，時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。均在患者清醒拔管后5 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄誘導(dǎo)插管完成時(shí)(H1)，切皮時(shí)(H2)，取肋軟骨時(shí)(H3)，拔管時(shí)(H4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)；(2)計(jì)錄術(shù)中全麻藥物的用量及術(shù)后清醒拔管時(shí)間(T0)；(3)記錄拔管后 5 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、6 h(T5)、12 h(T6)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果視覺模擬評分 (visualanalogue scale ，VAS)；(4)術(shù)后12 h發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中麻醉用藥情況比較 A、B兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥量基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組在術(shù)中麻醉維持階段，瑞芬太尼與1%異丙酚的用藥量顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者全麻用藥量對比

2.2 心率、血壓反應(yīng) B組患者在切皮時(shí)H2、取軟骨時(shí)H3及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)H4的心率、血壓反應(yīng)明顯小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.3 術(shù)后情況比較 B組患者麻醉蘇醒拔管時(shí)間T0顯著短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， B組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的VAS評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果評分(VAS)比較

2.4 不良反應(yīng) B組發(fā)生心血管、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 (n;%)

3 討 論

肋軟骨移植外耳再造手術(shù)患者多為兒童[3]，不但對疼痛較為懼怕和敏感，且又缺乏交流配合，所以會(huì)給手術(shù)和麻醉帶來許多不確定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中取自體肋軟骨時(shí)的疼痛程度非常強(qiáng)[4]，因此如果單憑靜脈維持麻醉，則應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等全身麻醉藥物的劑量就會(huì)很大。本研究發(fā)現(xiàn)， A組在全麻維持中1%異丙酚、瑞芬太尼用量，顯著高于B組，這不僅影響患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，更會(huì)降低患者麻醉后恢復(fù)質(zhì)量，甚至延長術(shù)后清醒拔管時(shí)間[5]。證實(shí)A組患者均需在切皮和取肋軟骨時(shí)顯著提高瑞芬太尼與異丙酚的泵入量，在取自體肋軟骨時(shí)患者的心率、血壓都有明顯的升高趨勢，出現(xiàn)了較強(qiáng)的心血管反應(yīng)[6]。而B組在同一時(shí)段則不需要提高全麻藥用量，患者應(yīng)激變化不明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者在切皮、取軟骨及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的心率、血壓數(shù)值均明顯低于A組，同時(shí)由于靜脈全麻藥物用量明顯減少，術(shù)后B組蘇醒時(shí)間為(11.53±1.43)min，明顯短于A組的(15.00±1.46)min， B組的藥物不良反應(yīng)的總發(fā)生率為16.7%也顯著低于A組(60.0%)?？梢宰C明行此類手術(shù)采用全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的麻醉鎮(zhèn)痛方式更為合理。

當(dāng)術(shù)畢全麻藥物代謝完全后，較強(qiáng)的刀口疼痛也會(huì)影響患者術(shù)后的呼吸幅度，不利于肺部舒縮和痰液排出，甚至?xí)绊懟純合麓不顒?dòng)時(shí)間[7]，無形中增加了患者的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒[8]，不利于患者盡快的預(yù)后恢復(fù)，因此如何選擇一種簡單有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式也顯得尤為重要[9]。文獻(xiàn)[10]發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯可有效地用于胸部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，但單根肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛范圍比較小，不能滿足麻醉、鎮(zhèn)痛要求，需要阻滯多根肋間神經(jīng)才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，還會(huì)增加氣胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。特別對肋間隙相對狹窄的兒童患者，阻滯次數(shù)越多，發(fā)生并發(fā)癥的概率就會(huì)越高[11]。文獻(xiàn)[12]發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉、鎮(zhèn)痛效果要比肋間神經(jīng)阻滯更加理想，椎旁阻滯技術(shù)主要是將局麻藥物注射到支配手術(shù)創(chuàng)口側(cè)的脊神經(jīng)根，并上下擴(kuò)散到相鄰節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉基本一致，但阻滯范圍僅限于同側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，不影響對側(cè)脊神經(jīng)[13，14]，所以相對而言，椎旁神經(jīng)阻滯對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，具有明顯優(yōu)勢[15]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，椎旁一次注入8～10 ml鹽酸羅哌卡因，藥液可擴(kuò)散至3～4個(gè)間隙，能夠很好地滿足術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[16]。本研究中B組患者術(shù)后6 h 內(nèi)的VAS評分均明顯低于A組，充分證明椎旁神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的有效性?，F(xiàn)階段隨著可視化技術(shù)的日趨完善，各類區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯具有定位準(zhǔn)確、用藥量少、安全系數(shù)高等諸多優(yōu)點(diǎn)[17]，本研究的60例患者均未出現(xiàn)氣胸、全脊麻、局麻藥中毒等麻醉不良事件。

總之，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)，與僅采用靜脈全身麻醉相比，能夠減輕患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中維持麻醉使用的全麻藥量，縮短術(shù)后蘇醒與拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間，提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，更易實(shí)現(xiàn)患者安全穩(wěn)定的術(shù)中麻醉狀態(tài)和理想有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。下一步，我們將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入研究。