鄧君良， 楊志企， 陳湘光

梅州市人民醫(yī)院放射科(廣東梅州 514031)

隨著老年社會(huì)的臨近，冠心病的發(fā)病率具有明顯上升的趨勢(shì)[1]，同時(shí)還具有較高的病死率[2]。目前冠狀動(dòng)脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)已成為臨床篩查冠心病安全、可靠的首選技術(shù)手段[3-4]。但是由于冠狀動(dòng)脈CTA受心率過(guò)快、鈣化斑塊遮蔽、遠(yuǎn)段血管管徑較近段細(xì)小且CT值較低等客觀因素及評(píng)估者自身疏忽、后處理重建不規(guī)范等主觀因素的影響，常發(fā)生高估或低估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的情況[5-6]，進(jìn)而使部分高估患者接受非必要且有創(chuàng)的選擇性冠狀動(dòng)脈造影(selective coronary angiography，SCAG)檢查，而低估患者未接受必要的SCAG檢查導(dǎo)致漏診的發(fā)生，增加低估患者發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)。因此分析冠狀動(dòng)脈CTA狹窄誤診、漏診的發(fā)生原因具有重要的臨床意義，尤其是對(duì)于冠狀動(dòng)脈重度狹窄的患者。目前大多數(shù)冠狀動(dòng)脈狹窄CTA漏診、誤診研究主要集中在患者自身水平和血管支水平[7-11]，血管節(jié)段水平狹窄漏診、誤診的研究較少[12-13]，而患者自身、血管支及血管節(jié)段三者結(jié)合的狹窄漏診、誤診研究甚少。因此，本研究從患者自身、血管支及血管節(jié)段水平對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄漏診、誤診的原因進(jìn)行系統(tǒng)性分析，以便提高冠狀動(dòng)脈CTA狹窄評(píng)估準(zhǔn)確性，減少誤診、漏診率的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年1月疑診為冠心病患者的臨床及影像資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTA、SCAG均提示一支或多支血管重度狹窄；(2)CTA與SCAG結(jié)果不相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTA與SCAG檢查結(jié)果相符；(2)無(wú)狹窄、輕微狹窄、輕度、中度狹窄患者；(3)CTA與SCAG檢查時(shí)間間隔超過(guò)1個(gè)月者。最終41例重度狹窄患者入選，其中男23例，女18例，中位年齡66歲。所有患者檢查前均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 CTA成像方法 使用西門(mén)子第3代雙源Force CT，掃描范圍自氣管隆嵴下1.0 cm至心臟膈面，所有患者檢查前均行呼吸訓(xùn)練。雙源Force CT掃描參數(shù)：根據(jù)體質(zhì)指數(shù)自動(dòng)選擇管電壓、管電流。掃描模式：心率≤80次/min采用前瞻性心電門(mén)控模式，心率>80次/min采用回顧性心電門(mén)控模式。螺距隨心率自動(dòng)調(diào)節(jié)。增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間采用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤法，監(jiān)測(cè)ROI位于右肺動(dòng)脈干走行層面的升主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100 HU。按1.5 mL/kg用量經(jīng)肘靜脈注射碘比醇注射液(350 mgI/mL)，注射流率為4.5～5.0 mL/s。重建層厚為0.625 mm圖像上傳至西門(mén)子syngo.via后處理工作站，采用CT冠狀動(dòng)脈工作流程，選擇最佳時(shí)相進(jìn)行后處理重建。

1.3 SCAG成像方法 使用西門(mén)子公司生產(chǎn)的Artis zee Ⅲfloor型DSA檢查儀，采用Seldinger法建立動(dòng)脈通道，用Judkins法經(jīng)橈/股動(dòng)脈插管(大部分橈動(dòng)脈)，分別向左右冠狀動(dòng)脈注入碘比醇注射液(32 gI/100 mL)6～8 mL、4～6 mL，行左冠狀動(dòng)脈2～6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位(頭位、左前斜頭位、右前斜頭位、尾位、蜘蛛位、肝位)，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)2～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位(左前斜位、右前斜位、左前斜頭位)常規(guī)造影。

1.4 分析方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有CTA、SCAG重建圖像各由2名放射科醫(yī)生和2名心血管內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立盲法分析，分別記錄左前降支(left anterior descending，LAD)、左旋支(left circumflex branch，LCX)、RCA重度狹窄的數(shù)目，并分析其誤診、漏診的原因，意見(jiàn)不和則商量獲得一致。冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]：0，無(wú)狹窄，1%～24%為輕微狹窄，5%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈CTA誤診率及其原因 LAD、LCX、RCA三支血管重度狹窄誤診數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，其中以RCA漏診率最高(41.2%)，其次LAD(32.4%)，見(jiàn)表1。LAD、LCX、RCA重度狹窄誤診具體節(jié)段統(tǒng)計(jì)顯示，以遠(yuǎn)段誤診率最高(55.8%)，其次是中段(23.5%)，見(jiàn)表2。CTA誤診原因統(tǒng)計(jì)中，客觀原因占多數(shù)(88.2%)，其中又以鈣化斑塊(52.9%，圖1)、血管充盈不佳(17.6%，圖2)引起的高估狹窄為主，見(jiàn)表3。

表1 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄誤診數(shù) 支

表2 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄誤診血管節(jié)段 支

表3 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄誤診原因 例

注：A:曲面重建1示LAD近段鈣化斑塊并管腔重度狹窄；B：曲面重建2示LAD近段鈣化斑塊并管腔重度狹窄； C：SCAG證實(shí)LAD近段輕度狹窄

注：A：曲面重建1示LCX遠(yuǎn)段局部顯影不清，考慮次全閉塞；B：曲面重建2示LCX遠(yuǎn)段局部顯影不清，考慮次全閉塞；C：SCAG證實(shí)LCX遠(yuǎn)段輕度狹窄

2.2 冠狀動(dòng)脈CTA漏診率及原因 LAD、LCX、RCA漏診數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，其中以LAD漏診率最高(47.1%)，其次LCX(29.4%)，見(jiàn)表4。LAD、LCX、RCA漏診發(fā)生節(jié)段統(tǒng)計(jì)顯示，以遠(yuǎn)段漏診率最高，見(jiàn)表5。冠狀動(dòng)脈CTA漏診原因統(tǒng)計(jì)顯示，主觀因素略占優(yōu)勢(shì)(52.9%)，其中以未取血管最窄層面(圖3)、鈣化斑塊(圖4)為主要低估因素，見(jiàn)表6。

表4 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄漏診數(shù) 支

表5 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄漏診血管節(jié)段 支

表6 冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄漏診原因 例

注：A：曲面1示RCA中度狹窄；B：曲面2示RCA重度狹窄；C：SCAG證實(shí)RCA重度狹窄

注：A：曲面重建1示LAD近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄；B：曲面重建2示LAD近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄；C：SCAG證實(shí)LAD近段輕度狹窄

3 討論

本研究從患者自身、血管支及血管節(jié)段水平對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄常見(jiàn)的誤診、漏診原因進(jìn)行系統(tǒng)性分析。本研究結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診原因方面，主觀因素稍優(yōu)于客觀因素。在冠狀動(dòng)脈重度狹窄誤診原因方面，以客觀因素為主，主觀因素為輔。此外，鈣化斑塊是冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因。在誤診血管支方面，以RCA誤診率最高。在漏診血管數(shù)目方面，以LAD漏診率最高。在誤診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段重度狹窄的誤診、漏診率較近中段發(fā)生率高。

本研究中，冠狀動(dòng)脈CTA共誤診34支重度狹窄血管，其中以RCA誤診率最高，這與趙宏亮等[14]認(rèn)為除左主干外、RCA是誤診率最低的血管不符，分析原因在于本研究所誤診的RCA中，含多發(fā)或彌漫性鈣化斑塊的RCA占64.2%(9/14)，而多發(fā)或彌漫性鈣化斑塊容易導(dǎo)致血管管腔觀察不清，進(jìn)而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果偏差。在冠狀動(dòng)脈重度狹窄誤診原因方面，客觀因素占88.2%，其原因包括血管充盈不佳、鈣化斑塊、管腔正性重構(gòu)、偽影所致的高估狹窄，其中鈣化斑塊遮蔽所致冠狀動(dòng)脈高估狹窄是主要的客觀因素，此研究結(jié)果與成官迅等[10]、劉海明等[11]研究結(jié)果相符。血管充盈不佳、管腔重構(gòu)、偽影等主觀因素所致冠狀動(dòng)脈重度狹窄誤診原因與成官迅等[10]研究結(jié)果不符，分析原因主要是由于本研究采用了目前西門(mén)子最先進(jìn)的低三代雙源Force CT，其掃描速度較前者研究時(shí)所使用機(jī)型加快，對(duì)心率、心律的要求降低，減輕了心臟博動(dòng)所致的運(yùn)動(dòng)偽影影響，反而冠狀動(dòng)脈血管自身因素如充盈狀態(tài)、血管重構(gòu)等在高估狹窄方面發(fā)揮更重要的作用，因此在冠狀動(dòng)脈CTA診斷過(guò)程中應(yīng)給予更多關(guān)注，以便減少誤診的發(fā)生。此外，在冠狀動(dòng)脈重度狹窄誤診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管的誤診明顯高于近中段，分析原因是冠狀動(dòng)脈CTA遠(yuǎn)段管腔較近中段細(xì)小，其內(nèi)對(duì)比劑濃度明顯低于近中段血管，低濃度導(dǎo)致CTA成像質(zhì)量不佳進(jìn)而導(dǎo)致誤診的發(fā)生。而行SCAG檢查時(shí)，其冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑濃度明顯高于CTA，同時(shí)SCAG還能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察血管，因此在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管狹窄評(píng)估方面亦優(yōu)于冠狀動(dòng)脈CTA。

在冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診方面，CTA共漏診17支血管，其中以LAD漏診率最高，這與趙宏亮等[14]研究結(jié)果一致。在冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診原因方面，主觀因素略優(yōu)于客觀因素。主觀因素包括人為疏忽、未取血管最窄處測(cè)量，此原因與成官迅等[10]研究結(jié)果相符?？陀^因素主要包括鈣化斑塊、血管充盈不佳，但該原因與成官迅等[10]研究結(jié)果不相符，分析原因在于本研究采用2名心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)SCAG圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，減少了SCAG假陽(yáng)性率的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈自身因素如鈣化斑塊、血管充盈不佳等在低估血管狹窄方面發(fā)揮了更重要的作用。在漏診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管的漏診明顯高于近中段，其原因與誤診的原因大致相同。此外，本研究結(jié)果顯示鈣化斑塊是冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因，分析原因是由于Blooming偽影的影響，CT無(wú)法精確地顯示鈣化斑塊實(shí)際大小[15]，進(jìn)而導(dǎo)致高估、低估冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。

本研究不足：第一，本研究樣本量稍偏少，可能造成研究結(jié)果的偏倚，有待以后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。第二，本研究只分析三支主干狹窄數(shù)目，未對(duì)具體狹窄部分進(jìn)行對(duì)比分析，有待進(jìn)一步細(xì)化。第三，本研究討論了CTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈重度狹窄程度漏診、誤診的原因，但未進(jìn)行各原因進(jìn)行糾正后效果的比較研究，有待今后工作中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA重度狹窄誤診以客觀因素為主要，主觀因素為輔，漏診則以主觀因素為主，客觀因素為輔。在誤診血管支方面，以RCA誤診率最高。在漏診血管數(shù)目方面，以LAD漏診率最高。此外，遠(yuǎn)段血管、鈣化斑塊是冠狀動(dòng)脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因。