王慶 胡茂 李騰騰 王凱 付海嘯 劉浩 張軒 符煒

結直癌的發(fā)病率逐年增高，已逐步上升為全球常見癌癥第3位，在臨床惡性腫瘤中所占比例居高不下［1］，另一方面，該惡性腫瘤發(fā)病年齡段逐漸轉移至年輕人群，人類健康受到了極大的挑戰(zhàn)［2］。目前，臨床上對于右半結腸癌的治療方式有多種，主要包括手術治療、放化療等，但原則上仍以手術切除為主的外科治療為首選。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡在右半結腸癌的治療中得到了廣泛的應用［3-4］。在腹腔鏡技術的應用下，手術切口相對較小，術中創(chuàng)傷相對較小，該方式加快了腫瘤術后早期恢復，縮短術后住院時間［5］。

Heald 等［6］首次提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的概念，對于直腸癌的手術治療效果和預后有著重大的轉折意義。Hohenberger等［7］首次提出完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，對于結腸癌的手術治療與腫瘤的根治效果同樣具有標志性影響。CME的理念是要求在游離結腸系膜的手術過程中，充分分離結腸臟壁層之間的筋膜間隙，最終使結腸系膜被完整游離切除；另一方面，該理念要求分離出右半結腸系膜的供血動脈，并且在其起始根部結扎離斷［8］。CME針對結腸系膜的游離有著嚴格要求，保證了術區(qū)結腸系膜游離的完整性，以達到良好的根治效果。CME因其對于局部復發(fā)率有一定的減少，已經廣泛用于結腸癌的腹腔鏡治療過程中。腹腔鏡下右半結腸根治性切除作為右半結腸癌手術的代表術式，充分體現(xiàn)了CME理念的應用［9］。

右半結腸癌的腹腔鏡治療中，由于右半結腸血管解剖結構復雜、鄰近重要器官較多、易出血、損傷大等原因，需要術者對其局部解剖結構有充分的熟悉把握［10］，減少手術過程中因解剖問題致術中產生大量血管損傷出血、局部毗鄰臟器副損傷、甚至中轉開腹。在手術入路問題上，因臨床上入路較多，且各具特點及優(yōu)勢，一直存在較大爭議。目前臨床上多選擇內側入路及各種聯(lián)合入路。本研究回顧性分析近年來行內側入路或頭尾聯(lián)合入路的右半結腸癌根治手術患者的臨床資料，探討腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路右半結腸癌根治術的近期臨床治療效果，及對患者在術中損傷、術后所產生并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月期間由徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的91例腹腔鏡根治性右半結腸切除術患者的臨床資料。其中2017年1月至2019年12月，50例患者接受頭尾聯(lián)合入路組，納入觀察組；2015年1月至2016年12月，41例患者接受內側入路組，納入對照組。收集兩組患者的相關臨床資料，進行回顧性統(tǒng)計分析。

納入標準：1）術前腸鏡及增強CT檢查示闌尾、盲腸、升結腸及部分橫結腸等部位腫瘤；2）術后病理確診為右半結腸癌；3）手術均為同一術者。排除標準：1）腫瘤與周圍組織廣泛浸潤或多次手術史；2）腫瘤直徑＞8 cm；3）并發(fā)急腹癥如急性腸梗阻或急性腸穿孔；4）已經出現(xiàn)遠處臟器轉移或腹腔廣泛種植；5）肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭等風險極高患者。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)行術前準備完畢，采用全身麻醉，導尿操作后，擺好患者體位，即雙手展開并固定，兩腿分開并固定。觀察組行頭尾聯(lián)合入路，對照組行內側入路。

1.2.1 頭尾聯(lián)合入路組 常規(guī)探查后，行頭高腳低位開始頭側部分操作：提起橫結腸顯露橫結腸系膜，辨別出結腸中血管，在其左側于橫結腸系膜根部打開，沿著系膜向兩邊打開，尋找并暴露胰腺，沿胰腺上緣繼續(xù)分離，進入胃網膜囊（圖1A），置入長紗條定位；繼續(xù)沿胃大彎動脈弓外側向左右兩側擴展網膜囊，向右側十二指腸方向游離，根據(jù)層次游離，分離出Henle干、網膜右靜脈及右結腸靜脈，繼續(xù)向右側分離至十二指腸降段右側，將紗條遠端經Henle分叉處放至十二指腸降段外側（圖1B），此時完成頭側操作。調整體位行頭低腳高位開始尾側操作：將末端回腸提起，在小腸系膜根部右髂總動脈上方1 cm左右處切開，進入腹膜后間隙，繼續(xù)向左沿著Told間隙游離，游離過程中保留Told筋膜后層的完整性。尋及十二指腸及胰頭，與頭側游離會合，尋及紗條，將紗條拉下包繞胰頭區(qū)域（圖1C）。沿腸系膜上靜脈表面向近端分離，辨別出回結腸血管，裸化、夾閉并離斷回結腸動靜脈，分離并離斷結腸中動脈右支，將Henle干在內的需清掃血管以C字形包圍（圖1D）；于外側打開結腸系膜，與后腹膜相通，最終于根部離斷紗條包圍內的相關Henle干屬支并清掃淋巴結。繼續(xù)游離右側結腸，逐步分離升結腸外側腹膜部分，將右半結腸及系膜完全游離出來便于后期處理。至此，游離及淋巴結清掃全部完成。最后上腹正中開一切口行腫瘤的移除（圖1E）與消化道的重建（圖1F）。

1.2.2 內側入路組 常規(guī)探查后，牽拉橫結腸系膜、大網膜以及回盲部，充分暴露右半結腸的系膜，將其展開鋪平。辨別出回結腸血管所在的系膜隆起，沿其走行方向切開系膜，沿回結腸血管向內側頭側將結腸系膜切開，在回結腸血管的根部分別夾閉切斷。牽拉升結腸系膜，繼續(xù)沿著腸系膜上血管走形方向逐步向上游離，仔細分離表面系膜組織。在腸系膜上動靜脈右側可見右結腸動靜脈，分離出右結腸動靜脈并裸化，分別在其根部夾閉并切斷。向上分離出Henle干及其相關結腸屬支，夾閉并切斷Henle干的結腸支的根部。繼續(xù)向上游離，裸化結腸中動靜脈右側分支并夾閉切斷。然后沿著Told 筋膜間隙，逐步分離至十二指腸的前方，完整分離出結腸系膜后葉，由內向外，自下方的回盲部內側腹膜，向上方的結腸肝區(qū)部分系膜，并清掃淋巴組織。此時，向上牽引胃大網膜，并向下牽拉橫結腸，切斷胃結腸韌帶、肝結腸韌帶。繼而再將升結腸向內方牽拉，在Told 間隙中不斷拓展，游離外側的升結腸側腹膜至回盲部，將右半結腸及系膜完全游離出來便于后期處理。

1.2.3 觀察指標 收集并記錄兩組患者術中、術后觀察指標，包括兩組患者手術時間、術中出血量、Henle干及其屬支損傷率、因Henle干及其屬支損傷致中轉開腹率、淋巴結清掃數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量、術后腸功能恢復時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥等臨床指標。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料正態(tài)分布以表示，采用兩獨立樣本t檢驗，若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布采用秩和檢驗；計量資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較

對照組中男性患者26例、女性15例，平均BMI（23.9±2.9）kg/m2，中位年齡為63（53～73）歲；觀察組中男性患者30例，女性20例，平均BMI（23.0±3.5）kg/m2，中位年齡為61（50～68）歲。兩組患者年齡、性別、BMI、既往腹部手術史、合并糖尿病、高血壓等基本資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。對照組平均腫瘤直徑為5（4～6）cm，觀察組為5（4～6）cm，兩組患者腫瘤部位、腫瘤直徑、Dukes 分期、病理分型等腫瘤相關資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

圖1 腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結腸切除術手術步驟

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者腫瘤相關資料比較例

2.2 兩組患者術中相關指標比較

觀察組50例患者行頭尾聯(lián)合入路腹腔鏡根治性右半結腸癌切除術，未出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷與出血。對照組41例患者行內側入路腹腔鏡根治性右半結腸癌切除術，出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷與出血6例，其中3例患者中轉開腹行進一步止血。兩組Henle干及其屬支損傷率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的手術時間為180（150～188）min，術中出血量為50（50～50）mL；對照組的手術時間為210（180～255）min，術中出血量為100（50～100）mL。兩組手術時間、術中出血量進行比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組因Henle干及其屬支損傷致中轉開腹率、淋巴結清掃數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量進行比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

2.3 兩組術后相關指標比較

觀察組和對照組在術后腸功能恢復時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間及術后淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表4）。兩組患者均未發(fā)生吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染等術后并發(fā)癥。

表3 兩組患者術中觀察指標比較

表4 兩組患者術后觀察指標比較

3 討論

根據(jù)解剖情況，右半結腸的供血較左半結腸豐富，因此可同時向位于右半結腸的腫瘤提供足夠的血液供應。右半結腸血管尤其是靜脈系統(tǒng)變異較多，因此，術前對于右半結腸的系膜血管的正常解剖和變異情況，是熟練并快速掌握腹腔鏡下右半結腸癌根治術的基礎和關鍵［11-12］。右半結腸相關血管的處理成為腹腔鏡下右半結腸癌根治性切除手術過程中的難點［13-14］。其中，Henle干解剖變異最為明顯，在右半結腸癌手術中分離該區(qū)域時難以確認，是手術中出血的主要原因［15］。Henle 干作為右半結腸靜脈系統(tǒng)的重要解剖標志物及回流匯集點，其正確解剖及處理成為腹腔鏡下右半結腸癌根治術能否成功進行的關鍵性因素［16］。Henle 于19世紀60年代首次報道了胃結腸靜脈干的組成，即由胃網膜右靜脈、右結腸靜脈組成，這開啟了對Henle 干解剖的認知，并加快了對其研究；而后有研究者們在Henle 的基礎上，豐富了Henle干的解剖組成，提出了其同時伴有胰十二指腸靜脈匯入。Henle 干及其屬支位于胰頭處，此處血管解剖變異較多，且靜脈與胰腺組織關系緊密，靜脈管壁較動脈管壁薄。若不慎引起出血，常出血洶涌止血困難，導致止血時間延長，延緩手術進程，也是中轉開腹的主要原因。因此在手術過程中應盡可能精細解剖出該處靜脈，以免造成靜脈管壁撕裂出血［17］。

伴隨著CME 理念廣泛應用，使得該標準下的腹腔鏡右半結腸切除術逐漸成為右半結腸癌的標準術式，但是該手術要求高位結扎系膜血管［18］，在高位結扎血管過程中可能發(fā)生嚴重的血管損傷甚至大量出血。而右半結腸血管解剖變異較多，尤其是Henle干的屬支變異，該處靜脈管壁薄、分支多，極易因操作不當致難以處理的大出血；且Henle干所處位置毗鄰臟器較多，包括十二指腸和胰腺等。胰腺表面的血管分支及回流較為復雜多變，其中腸系膜上動靜脈成為胰腺豐富的血供來源，而Henle干的屬支與胰腺解剖關系極為緊密。因此，術者對于右半結腸的相關解剖尤其是血管解剖應有熟練把握，在操作過程中準確地解剖，可以減少術中出血，避免了因損傷血管導致手術時間延長、增加創(chuàng)面損傷范圍甚至中轉開腹的可能［19］。

在腹腔鏡下右半結腸癌的內側入路處理過程中，首先游離并分離右半結腸主干即腸系膜上血管，于根部分別結扎切斷相關血管，清掃淋巴脂肪組織。術中沿著Told 筋膜間隙進行結腸系膜分離，從下方到上方，從內側到外側，保證切除系膜完整性，最后將右半結腸完全游離。但在處理胰腺附近的Henle 干及其屬支時，仍有一定的劣勢。一方面，因該入路在游離結腸系膜的順序為從內向外，無法牽拉保證Henle 干屬支區(qū)域的充分暴露；另一方面，對于Henle干變異情況因游離順序問題無法完全把握，極易導致致Henle 干屬支血管損傷出血。常因牽拉不當或視野受限，使出血增加，止血困難，甚至止血不佳致中轉開腹。而頭尾聯(lián)合入路，先頭側入路，后尾側入路，并以紗條為指引，將Henle 干在內的需清掃血管以C字形包圍，最后可以在腔鏡直視下根部離斷紗條包圍內的相關Henle干屬支，完全避免了因牽拉不當或暴露不充分導致的大出血。尤其對于肥胖患者，解剖層次相對困難，對于Henle 干所處位置的視野暴露更為重要，該入路更加突出了其安全性的優(yōu)勢。頭尾聯(lián)合入路對于Henle 干的各種變異均可逐一分離，可避免Henle干屬支血管損傷出血甚至中轉開腹。

觀察組50例患者未出現(xiàn)Henle 干及其屬支損傷及出血；而對照組41例患者出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷致大出血6例，2例右結腸靜脈、2例胰十二指腸靜脈、1例Henle 干、1例胃網膜右靜脈。其中3例患者中轉開腹進一步止血，包括1例右結腸靜脈、1例胰十二指腸靜脈、1例Henle干。對照組出現(xiàn)的6例中1例右結腸靜脈和1例胃網膜右靜脈因患者較肥胖，BMI均＞30 kg/m2，術中分離困難，造成靜脈損傷及出血，其中胃網膜右靜脈出血，經過縫扎止血，右結腸靜脈出血量較多，視野暴露困難而中轉開腹；1例右結腸靜脈和1例Henle 干因內側入路未能充分暴露Henle干及其屬支而過度牽拉系膜，造成靜脈損傷及出血，其中右結腸靜脈出血經過縫扎止血，Henle 干多次止血致多次撕裂而中轉開腹；2例胰十二指腸靜脈因形態(tài)較細小，且術中盲目解剖而致其出血，其中1例胰十二指腸靜脈出血經過縫扎止血，另1例胰十二指腸靜脈因內側入路無法直視下顯露血管，止血過程損傷胰腺而中轉開腹。該靜脈術中一旦出現(xiàn)大出血，因游離分離區(qū)域有限，經過不斷沖洗及止血仍不易準確找出出血點，且出血量增加，而且靜脈壁較薄，鉗夾易造成靜脈壁撕裂，造成出血處范圍增大。止血時間明顯增加，造成手術時間延長，術中出血量也明顯增多。兩組Henle 干損傷率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢娕c內側入路相比，頭尾聯(lián)合入路經過頭尾兩側分離，最后將Henle干及屬支以紗條包圍，更清楚暴露Henle 干屬支血管，使手術視野可能更清晰，腔鏡直視下結扎離斷靜脈，避免損傷Henle 干屬支血管，臨床運用相對更安全。兩組手術時間、術中出血量進行比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組淋巴結清掃數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組和對照組在術后腸功能恢復時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間及術后淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。以上數(shù)據(jù)充分表明，腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結腸切除術在手術時間、術中出血量、Henle 干及其屬支損傷出血率方面要較腹腔鏡內側入路根治性右半結腸切除術，具有較高的手術安全性，在臨床應用中值得進一步推廣。

綜上所述，與腹腔鏡內側入路根治性右半結腸切除術相比，腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結腸切除術可有效降低Henle干及其屬支損傷出血率，減少術中出血量，縮短手術時間，其根治效果與內側入路無顯著性差異。由于本研究屬回顧性分析，其圍手術期及操作性損傷觀察特點有一定的局限性，還需大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證。