張建忠， 陳志方， 劉 堃， 龔語林， 馬 山

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)口腔外科，2. 種植科，3. 口腔技術(shù)中心，安徽 合肥 230001；4. 常州市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，江蘇 常州 213000）

隨著種植技術(shù)的日益發(fā)展，種植醫(yī)生更加注重種植義齒功能和美觀的統(tǒng)一。 美學(xué)區(qū)缺牙后軟硬組織的改建致唇側(cè)出現(xiàn)不同程度的凹陷，影響種植修復(fù)后的美觀和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，此時(shí)需進(jìn)行必要的軟硬組織增量。 對(duì)于一些種植術(shù)后唇側(cè)輕中度凹陷的病例，有時(shí)僅需單純的軟組織增量。 腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)作為一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)應(yīng)用于美學(xué)區(qū)軟組織增量[1]。 有學(xué)者嘗試將腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣運(yùn)用于軟組織增量，獲得了一定的體積增量和美觀效果[2]。 本研究利用非創(chuàng)傷性的方法，從移植瓣成活率、體積變化以及患者疼痛變化方面前瞻性分析腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣和腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣用于美學(xué)區(qū)軟組織增量時(shí)的早期愈合變化，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月—2019 年8 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院種植科和西區(qū)口腔外科的美學(xué)區(qū)單顆牙缺失行種植修復(fù)的患者25 例。 其中男性15 例，女性10 例，年齡18～47 歲，平均年齡（27.8±7.5）歲。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①上前牙單牙缺失行種植修復(fù)者；②二期手術(shù)時(shí)唇側(cè)豐滿度欠佳（輕中度凹陷）需行軟組織增量者；③鄰牙無修復(fù)體，且牙冠形態(tài)正常者；④口腔衛(wèi)生狀況良好，不吸煙，且無未控制的牙周病者；⑤無系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者仰臥位， 常規(guī)消毒、 鋪巾，4%復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）行局部浸潤麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 游離組： 供區(qū)采用單切口法，于上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)齦緣下約2 mm 處作垂直于骨面的水平切口，繼而將刀片平行于骨面，近遠(yuǎn)中向銳性分離黏膜，形成淺深兩層，使用骨膜剝離器于骨膜下掀起深層結(jié)締組織瓣，而后離斷近遠(yuǎn)中及根方蒂端，交叉水平懸吊縫合關(guān)閉創(chuàng)口。 受區(qū)采用“口袋技術(shù)”[3]，在牙槽嵴頂做水平切口，在鄰牙齦溝內(nèi)做切口，銳性分離唇側(cè)黏膜，分離出足夠空間，納入游離結(jié)締組織瓣， 縫線固定于唇側(cè)膜齦聯(lián)合根方，暴露封閉螺絲，放置愈合基臺(tái)，縫合關(guān)閉創(chuàng)口。 術(shù)前、術(shù)后圖片見圖1。

圖1 腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)Figure 1 Palatal free connective tissue flap graft

反折組：供受區(qū)位于同一個(gè)區(qū)域內(nèi)，在牙槽嵴頂做水平淺切口（不穿透骨膜層），銳性分離唇側(cè)形成容納組織瓣的口袋， 松弛腭側(cè)雙側(cè)以延長切口，銳性分離腭側(cè)根向得到充足的軟組織量，離斷近遠(yuǎn)中端及根端， 使用骨膜剝離器掀起深層結(jié)締組織瓣，并將其反折至唇側(cè)已預(yù)備好的口袋內(nèi)，縫合固定，關(guān)閉創(chuàng)口。 術(shù)前、術(shù)后圖片見圖2。

1.2.3 口內(nèi)掃描 利用瓷睿刻口內(nèi)掃描儀（西諾德公司，德國）結(jié)合牙科光學(xué)噴粉（西諾德公司，德國）對(duì)術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后3、7、14、21、30、45 d 的口內(nèi)情況進(jìn)行掃描，形成數(shù)字化模型，備用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 移植瓣成活率 觀察移植術(shù)后1 周時(shí)的軟組織瓣成活情況，軟組織瓣無化膿感染，愈合良好則為成活。

1.3.2 移植瓣厚度 以前牙唇側(cè)黏膜厚度術(shù)前與術(shù)后的差值表示移植瓣的厚度。 利用3 Shape 設(shè)計(jì)軟件將口內(nèi)掃描模型重疊并進(jìn)行對(duì)比分析。 具體方法：將術(shù)后模型與術(shù)前模型以鄰牙為配準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行最大程度重疊后，取垂直于增量區(qū)域表面的矢狀位剖面，隨機(jī)選擇矢狀位剖面3 個(gè)點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)，測量對(duì)應(yīng)點(diǎn)與基準(zhǔn)點(diǎn)之間距離，即唇側(cè)厚度的差值，以3 次測量的平均值為最終結(jié)果（圖3），進(jìn)而做對(duì)比分析。 術(shù)后即刻模型和術(shù)前模型唇側(cè)黏膜厚度的差值即為初始增量； 術(shù)后隨訪模型和術(shù)前模型唇側(cè)黏膜厚度的差值即為隨訪增量。 若隨訪增量＞初始增量則代表移植瓣腫脹，反之則代表收縮。 移植瓣腫脹率=（隨訪增量-初始增量）/初始增量×100%；移植瓣收縮率=（初始增量-隨訪增量）/初始增量×100%。

圖2 腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣移植術(shù)Figure 2 Palatal retrograde connective tissue flap graft

1.3.3 疼痛評(píng)價(jià) 采用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale, NRS）[4]評(píng)價(jià)患者疼痛程度。 患者用0 ～10 這11 個(gè)數(shù)字描述疼痛程度：0 分代表無疼痛，1～3 分代表輕微疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。 患者分別于手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后3、7、14 d時(shí)打分評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 對(duì)比分析時(shí)，組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 統(tǒng)計(jì)圖采用Microsoft Excel 2016 繪制。

2 結(jié)果

2.1 移植瓣成活率

游離組的成活率為91.67%（11/12）,其中1 例在術(shù)后第3 天時(shí)術(shù)區(qū)部分化膿、感染，探針檢查顯示出血，經(jīng)多次沖洗處理后，炎癥消除，后期自然愈合。反折組的成活率為100%（13/13），未觀察到組織化膿、感染、撕裂等情況。

圖3 通過數(shù)字化模型測量唇側(cè)黏膜厚度的變化Figure 3 Measuring the changes in the thickness of the labial mucosa by digital models

2.2 移植瓣厚度

2.2.1 初始增量 游離組和反折組術(shù)后初始增量分別為（1.37±0.24）、（1.23±0.36） mm，游離組的初始增量較反折組大，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 取自上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)游離瓣厚度的均一性較原位制取的腭側(cè)反折瓣好。 詳見表1。

表1 兩種腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植術(shù)后唇側(cè)軟組織增量情況Table 1 Initial increment of labial mucosa after two kinds of palatal connective tissue flap graft

2.2.2 厚度變化趨勢 兩種腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植后均發(fā)生了先腫脹后收縮的變化，相關(guān)變化趨勢見圖4。

圖4 兩種腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植術(shù)后瓣膜厚度的變化Figure 4 Comparison of changes in the thickness of two palatal connective tissue flap graft

2.2.3 腫脹和收縮情況 游離組和反折組在術(shù)后第3 天均發(fā)生了最大限度的腫脹， 游離組腫脹程度＞反折組， 兩組平均腫脹率分別為94.1%和84.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第45 天時(shí)，游離組收縮程度＞反折組， 平均收縮率分別為34.3%和16.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見表2。

表2 兩種腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)瓣膜厚度的變化率（%）Table 2 The change rates of thickness after two kinds of palatal connective tissue flap graft at different time points （%）

2.3 疼痛評(píng)價(jià)

兩組患者在未服用止痛片的前提下術(shù)后的疼痛感均為中輕度， 并在約2 周時(shí)減輕至幾乎無痛。但是在1 周內(nèi)，游離組患者的疼痛感要強(qiáng)于反折組。詳見表3。

表3 兩種腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分Table 3 NRS score at each time point after the two kinds of palatal connective tissue flap graft

3 討論

前牙美學(xué)區(qū)缺牙后由于局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，往往會(huì)快速發(fā)生軟硬組織的改建，具體表現(xiàn)為唇側(cè)凹陷、牙齦退縮。 常規(guī)種植和骨增量后可能仍然不能使唇側(cè)軟組織豐滿，影響美觀。 對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)輕中度凹陷的病例，臨床上常常采用腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)， 往往能取得令人滿意的效果。鑒于腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)需要開辟第2 術(shù)區(qū)及患者的接受度相對(duì)較低的缺點(diǎn)，有些學(xué)者也嘗試通過原位制取腭側(cè)反折瓣的方法進(jìn)行唇側(cè)軟組織增量[5]。 本研究采用的腭側(cè)反折瓣移植術(shù)屬于帶蒂瓣移植技術(shù)，因移植瓣自帶血供，抗感染能力較強(qiáng)，故其存活率可達(dá)100%，高于游離結(jié)締組織瓣。

以往口腔內(nèi)黏膜厚度的測量方法主要有骨探測或穿齦探測技術(shù)、 超聲測量、 傳統(tǒng)CT 及錐形束CT 測量[6]。 本研究利用組織瓣移植前后的厚度差值分析軟組織瓣厚度的變化。 首先利用口內(nèi)掃描儀對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的口內(nèi)情況進(jìn)行掃描， 而后利用軟件將術(shù)后口內(nèi)數(shù)字化模型與術(shù)前數(shù)字化模型重疊，通過測量差值分析移植瓣厚度的變化，即體積變化。 Wei 等[7]將瓷?？炭趦?nèi)掃描儀用于上頜牙齦輪廓的掃描， 并進(jìn)行精度分析， 其精度達(dá)到了（66.04±13.46） μm，能獲得臨床滿意的精確度。本研究也利用瓷?？炭趦?nèi)掃描儀，在無創(chuàng)和無輻射的情況下進(jìn)行相對(duì)較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)測量分析。

從早期移植瓣厚度變化的分析情況來看，兩種結(jié)締組織瓣術(shù)后都經(jīng)歷了短暫而明顯的厚度變化過程。 術(shù)后第3 天，移植瓣腫脹情況最為嚴(yán)重，其厚度較術(shù)后即刻增加了近1 倍，可能與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性水腫有關(guān)。 這一結(jié)果與Rotenberg 等[8]的研究結(jié)果一致。 術(shù)后14 d 時(shí)，2 組移植瓣的體積變化開始趨于平緩。 術(shù)后21 d 之后，2 組移植瓣的厚度基本穩(wěn)定，這與移植瓣存活并逐漸成熟有關(guān)。 直至術(shù)后45 天， 腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣的收縮程度較腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣大。 本研究中的游離結(jié)締組織瓣均取自于上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)黏膜。 Rojo 等[9]的研究表明，上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)黏膜的結(jié)締組織層為較疏松的組織，含有較少的膠原成分、較多的脂肪及腺體成分。 本研究中，腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣在術(shù)后的收縮程度較大可能與這種特殊的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。

從疼痛分析方面來看，兩種結(jié)締組織瓣術(shù)后患者的疼痛程度均較輕，不影響正常生活。 由于腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣的制取需要開辟第2 術(shù)區(qū)，術(shù)中可能損傷感覺神經(jīng)較為豐富的上皮層，所以給患者帶來的疼痛感略高于腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣移植術(shù)。

從早期的愈合情況來看，腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣和腭側(cè)反折結(jié)締組織瓣均能對(duì)前牙美學(xué)區(qū)種植義齒的唇側(cè)進(jìn)行一定的增量，對(duì)美學(xué)效果和后期穩(wěn)定性起到一定作用。 但是，與腭側(cè)游離結(jié)締組織瓣相比，腭側(cè)反折瓣的成活率更高，術(shù)后收縮程度較小，患者疼痛程度較輕。

綜上所述，上頜前牙美學(xué)區(qū)缺牙時(shí)，在腭側(cè)黏膜厚度允許的情況下，利用腭側(cè)結(jié)締組織反折瓣進(jìn)行唇側(cè)軟組織增量是一種可行的方法，但其長期臨床效果還需進(jìn)一步研究。